05章+病例对照研究

第一节 基本原理
基本原理 研究示意图 基本特点 研究类型 用途
基本原理（掌握）
➢ 以确诊患某种特定疾病的病人作为病例 ➢ 以不患该病但具有可比性的个体作为对照 ➢ 通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往
危险因素暴露史 ➢ 测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学
检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联
如OR95%CI= （1.25，3.75）， 说明什么？
不匹配分层资料
表5-5 病例对照研究分层资料整理表
有暴露 无暴露
合计
第i层
病例组
对照组
ai
bi
ci
di
ai+ci
bi+di
合计
ai+bi ci+di ai+bi+ci+di
计算每一层暴露和疾病有无关联等同于不匹配不分层
混杂因素：当研究某个因素与某种疾病的关联时，由 于某个与疾病有关系，又与所研究的暴露因素有关系 的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究暴露因素与 疾病的联系，该外来因素就称为混杂因素。
表5-7 对照组中年龄与服用OC行为的关联
服用OC 未服OC 合计
小于40岁
17
59
76
大于等于40岁
7
95
102
合计
24
154
178
OR 3.91, 2 8.98,说明年龄与是否口服避孕药也有联系。
年龄越低，口服避孕药的风险越高。
另外，年龄不是OC与MI联系的中间环节，故可以认为年龄是研 究OC与MI关系时的混杂因素。
OR的置信区间
回顾置信区间与假设检验的区别与联系？
95%置信区间与检验水准α=0.05的假设检验等价 置信区间可判断差异有无实际意义 假设检验可报告确切的P值
根据课本中公式计算的95%置信区间
若包含1，说明关联无统计学意义。 若上界和下界均大于1，呈“正”关联。 若上界和下界均小于1，呈“负”关联。
OR ad bc
OR值意义：暴露者疾病的危险性是非暴露者的多少倍 OR>1，疾病的危险性随暴露而增加，暴露与疾病之间 呈“正”关联 OR<1，疾病的危险性因暴露而减少，暴露与疾病之间 呈“负”关联 OR=1，疾病与暴露之间无关联
不匹配不分层资料
表5-2 口服避孕药（OC）与心肌梗死（MI）关系的病例对照研究
• 二十世纪四十年代，在澳大利亚，一位临床医生 发现很多婴幼儿患有白内障，通过询问很多母亲 发现母亲在孕期得过风疹病，因此推测风疹可以 引起先天性白内障？
教学要求
（一）掌握病例对照研究的基本原理；数 据资料整理与分析中成组比较法资料、分 级暴露资料和配对资料的整理与分析； （二）熟悉病例对照研究的类型；熟悉病 例对照研究中的偏倚及其防止，熟悉病例 对照研究方法的优点与局限性； （三）了解病例对照研究的实施步骤；
确定年龄与心肌梗死是否有联系？
表5-6 未口服OC者中年龄与MI发生的关联
MI
对照组
大于等于40岁 88
95
小于40岁
26
59
合计
114
154
合计 183 85 268
OR 2.10, 2 7.27 (0.05,1) 3.84, P 0.05,说明年龄与心肌梗死
的发生有关联。
确定年龄与口服OC是否有联系？
有关联。
卡方趋势检验 2 40.01， 1，P 0.05,说明剂量反应趋势有明 显的统计学意义。
SPSS软件计算的结果
配对资料的分析
表5-15 外源性雌激素与子宫内膜癌关系的配比病例对照研究资料
对照
病例 对子数
有暴露 无暴露
有暴露
27(a)
3(b)
30
无暴露 对子数
29(c) 56
4(d)
第三节 资料的整理与分析（掌握）
描述性统计
➢描述一般特征 ➢均衡性检验
推断性分析
➢成组比较法资料的分析 ➢混杂因素作用的估计与分层分析 ➢1:1配对资料的分析 ➢分级暴露资料的分析
均衡性检验
➢ 检验两组在研究因素以外其它主要特征有否 可比性
➢ 两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组 暴露率差异与发病有关
第二节 研究设计与实施
确定研究目的 明确研究类型 确定研究对象 确定样本含量 确定研究因素 资料的收集方法 资料的整理分析
确定研究目的
根据以往的研究结果以及临床或卫生工作中 需要解决的问题，查阅文献资料，了解研究现 状，提出病因假设
比如：老年男性肺癌影响因素的病例对照研究 胎儿先天畸形的影响因素研究
有10人，男女比例为2:3 以病例和对照个体为单位进行匹配
对照组：21-25岁有10人，男女比例为3:2；26-30 岁有20人，男女比例为2:3
➢ 匹配法注意事项 （掌握）
混杂因素慎：重当选研择究匹某个配因因素素与某种疾病的关联时，由
于某个与疾病有关系，又与所研究的暴露因素有关系 的外来因因果素关的系影链响上，的掩中盖间或因夸素大不了匹所配研究暴露因素与 疾病的只联与系可，疑该病外因来有因关素与就疾称病为无混关杂的因不素匹。配
➢ 代表性 ➢ 可比性（往往更重要）
➢病例的选择
病例的定义
✓ 要有符合统一、明确的诊断标准，可以使 用金标准或自定标准
病例的类型
✓新发病例（首选）
优点： 回忆偏倚小 代表性好 容易合作 被调查因素改变少
✓现患病例 ✓死亡病例
缺点：
一定时间和一定范围内 难以得到预期病例数， 尤其是罕见病
病例的来源
表5-10 男性每日吸烟支数与肺癌的关系
每日吸烟支数
0
1-
5-
15-
2（c） 33（a1） 250
364
合计 649
对照组 27（d） 55（b1） 293
274
649
合计
29
88
543
183 1298
OR
1.0
8.10 11.52 17.93
关联性检验
计逐算渐2 各增n暴加iR1露，分呈jC1 级现nAi的明mi j2jO显R1的值剂，4量3.发1-5反现, 应随 3关着, P系暴 。0露.0级01。别说增明加吸，烟O支R数值与也肺癌
I i 1
m1i m0i n1i n0i ti2 (ti 1)
根据上述公式计算
2 MH
11.79，
1，故P
0.05,
说明关联有统计学意义。
经分层后合计ORMH=2.79，如不进行分层分析，则 OR=2.20，由于混杂因素年龄的作用，暴露因素口服 避孕药与心肌梗死的关联被掩盖。
分级暴露资料
病例组
表5-8 病例对照研究分层资料整理表
病例组
小于40岁
服OC
未服OC
21（a1） 26（c1）
合计 47
对照组 17（b1） 59（d1） 76
合计
38
85
123
OR1=2.80
大于等于40岁 服OC 未服OC
18
88
合计 106
7
95
102
25
183 208
OR2=2.78
两层的OR均较不分层的OR大
ORMH
(aidi / ti ) 2159 /1231895 / 208 2.79 (bici / ti ) 17 26 /123 7 88 / 208
判断ORMH有无统计学意义？
2
MH
ai E(ai ) 2 ， Var(ai )
E(ai )
m1in1i / t1i
Var(ai )
➢ 均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以 比较，必要时作显著性检验
成组比较法资料的分析
表5-1 成组病例对照研究资料整理表
有暴露 无暴露
合计
病例组 a c
a+c
对照组 b d
b+d
合计 a+b c+d a+b+c+d
可以做哪些分析？
差异比较、关联性分析
➢ 关联指标OR值计算及意义
比OR值值：：指即某比值事比物，发病生例的组可中暴能露性人与数不与发非生暴露的人可数能的性比 之值比除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值
研究类型（熟悉）
病例与对照不匹配 病例与对照匹配 衍生的研究类型（队列研究
后讲）
非匹配的病例对照研究
➢ 从设计所规定病例和对照人群中，分别 抽取一定量的研究对象
➢ 对照组人数≥病例组人数 ➢ 对照组应能代表产生病例的人群
用途（熟悉）
用于疾病病因和危险因素的研究 用于健康相关事件影响因素的研究 用于疾病预后因素的研究 用于临床疗效影响因素的研究
暴露 非暴露
暴露 非暴露
研究示意图
研究开始
时间
病例组
对照组
调查方向
图5-1 病例对照研究示意图（Greenberg ，2002） 注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象
基本特点（掌握）
观察性研究 研究对象分为病例组和对照组 由果到因研究（回顾性） 因果联系论证强度弱，一般不能验 证病因
流行病学是一门什么样的学科？
是研究人群中疾病和健康状况的分布 及其影响因素，以及防治疾病和促进 健康的策略与措施的科学。
撒网式的研究，
第
针对性不强
五 章
垂钓式的研究， 有较强的针对性
公共卫生学院
周彦娜
第 五 章
公共卫生学院
周彦娜
案例
• 二十世纪四十年代，在美国新奥尔良市，一位外 科医生在临床实践中发现在来院做肺癌手术的病 人多数都吸烟，因此该医生提出一个假说吸烟是 肺癌的危险因素？
如将年龄作为匹配因素： 病例组：21-25岁有5人，26-30岁有10人，31-35
岁有15人 对频照数组匹：配21（-25又岁称有成10组人，匹2配6-）30岁有20人，31-35
岁有30人
匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致
如将年龄和性别作为匹配因素：
病个例体组匹：配21-25岁有5人，男女比例为3:2；26-30岁
33
7
63
关联性分析建议采用下面的公式
2
（a
（ad - bc）2n b）（c d）（a
c）（b
d）或 2
（a
（ad - bc n / 2）2n b）（c d）（a c）（b
✓社区人群中选择病例
病例
代表性好 工作开展比较困难 耗费人力物力
✓医院住院或门诊的病例
比较合作 资料易得到且比较可靠 节省费用 代表性差
➢对照的选择
原 则
对照必须来自于产生病例的源人群 意味着对照一旦发生所研究的疾病，就能成为 病例组的研究对象。 对照组的暴露率要反映源人群的暴露水平？？
来 源 ✓ 社区人群或团体人群
✓ 医院中患有其它疾病的病人 ✓ 亲属、同事、同学等 ✓ 邻居或同一住宅区内的健康人
对照与病例比较的方法 ✓ 成组比较法（group comparison）
✓ 匹配法（matching）
频数匹配 个体匹配
匹配病例对照研究
要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致 目的 使匹配因素在两组间保持均衡，比较时排除 混杂因素的干扰，提高研究效率
服用OC 未服OC
合计
病例组 39 114 153
对照组 24 154 178
合计 63 268 331
比较两组暴露比例有无统计学差异，采用卡方检验
2
（a
（ad - bc）2n b）（c d）（a
c）（b
d）
7.70
2 (0.01,1)
6.63,本例 2
7.70
6.63,则P
0.01, 两组暴露比例
有混杂因素时如何报告OR值？ 当两层同质时报告合计的OR值； 当两层不同质时分别报告每一层的OR值。
如何判断是否同质？
当两层的OR值接近或相同时，说明两层同质； 用woolf的齐性检验法检验。
年龄作为混杂因素分层时，两层OR值分别为2.80和 2.78，说明两层同质。报告合计的OR值。
合计OR值即ORMH
➢ 每项变量都要有明确的定义。 ➢ 研究中应尽可能地采用定量或半定量的
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资料来源与收集方法
资料的收集在病例对照研究中十分重要 方式方法不恰当，收集的资料就不可靠 统计处理无法纠正的系统误差
➢ 资料来源
医院病案记录 疾病登记报告等摘录 致病因素数据需检测病人的标本或环境获得 询问调查获得
有统计学差异。
如何判断暴露与疾病有无关联呢？
关联性分析假设检验的方法等同于两组暴露比例差异比较 的卡方检验 因此，该题的暴露（服OC）和疾病（MI）之间是有关联的
关联性大小和方向如何确定？
OR ad 2.20 bc
即暴露（服OC）和疾病（MI）之间是有关联的，且呈正关 联，也就是说服用OC患MI的危险性是未服OC的2.20倍。
可疑病因不作为匹配因素 比例一般为1:1，最多不超过1:4 避免 “匹配过度（overmatching）”
确定样本含量（熟悉）
➢ 有关参数
人群中被研究因素的暴露率
OR值（越靠近1）
α值
把握度1-β
或β
样本量
确定研究因素
➢ 根据研究的目的或具体的目标，确定调 查变量的数目和每一个变量的具体项目。
确定研究类型
如果研究目的是广泛地探索疾病的危险因素， 可以采用不匹配或频数匹配的方法
如果检验病因假设，尤其对小样本研究或因病 例的年龄性别等构成特殊，对照与病例难均衡 可比，采用匹配的病例对照研究
确定研究对象（熟悉）
对照的选择是整个研究的关键之一 研究得出的结论是否可靠，首先要看对照的选择是否合理。 病例与对照选择的基本原则：