罕见的肺动脉高压：警惕肺毛细血管瘤病

罕见的肺动脉高压：警惕肺毛细血管瘤病

一个病例：

13 岁男孩，因「进行性劳力性呼吸困难6 个月，加重1 个月」就诊。患者用力时出现一过性晕厥，无发热、咳嗽咳痰、喘息、咯血。查体：轻度紫绀，心动过速、听诊P2 响亮，未闻及心脏杂音。超声心动图提示肺动脉收缩压100 mmHg （正常15～25 mmHg）。

让我们先来看患者胸片，发现什么问题了吗？

图1 该患者胸片提示：肺动脉段膨隆及双下肺野网织结节影图2 心电图显示窦性心动过速，右束支传导阻滞（V1、V2 导联M 型），右心肥大（RV1+SV5＞1.05mV）图3 该患者HRCT 显示双侧多发弥漫磨玻璃密度结节，边界不清，未见明显小叶间隔增厚

综合胸片、心电图及超声心动图结果，可以考虑患者存在肺动脉高压，究竟是什么引起该患者肺动脉高压？为何患者双肺可见散在磨玻璃密度结节？

图4 患者行肺活检，HE 染色及免疫组化CD34 染色示，肺泡内毛细血管增多，上皮细胞紧密排列，但无异型改变

患者于诊断1 月后死亡。

最终，考虑患者诊断是PCH（肺毛细血管瘤病Pulmonary capillary hemangiomatosis）。

本文中出现的疾病缩写：

PVOD（肺静脉闭塞病）及PCH（肺毛细血管瘤病），是少见的肺部疾病。两种疾病好发于年轻人，均表现为进行性呼吸困难和疲倦，可有咯血及血胸。进展期均可出现右心衰竭的症状，因此这两种疾病临床上很难与肺动脉高压鉴别，诊断困扰着临床医生、影像医生、病理医生。这两种病预后很差，根本治疗需要肺移植，患者常在诊断数月后死亡。

图5 次级肺小叶及小叶间隔图示：上图是正常解剖结构，蓝色的肺动脉进入肺泡壁内的毛细血管网，获得氧气后，血液汇入小叶间隔内的肺静脉（红色）。另可见小叶间隔内的淋巴网（黄色）及小叶间隔（粉色）图6 PVOD 示意图，小叶内的肺静脉（红色）闭塞，毛细血管网淤血扩张，形成多发血管环路，淋巴网扩张（黄色），小叶间隔水肿（粉色）图7 PCH 示意图，可见广泛的毛细血管增生，但肺静脉及小叶间隔无明显改变

两种疾病的血流动力学改变：

PVOD 及PCH 最突出的血流动力学改变是肺动脉压升高，但肺毛细血管楔压（PCWP）不高。肺动脉压升高是因为PVOD 导致肺静脉闭塞，PCH 导致毛细血管床压力增高，传导到肺动脉导致的。

图8 PVOD 及PCH 病变部位示意图：蓝色的是肺动脉，红色的是肺静脉，中间是毛细血管，病变部位在肺毛细血管（PCH）及小静脉（PVOD）图9 肺毛细血管楔压测量示意图

但患者进行肺毛细血管楔压（PCWP）测量，结果不高是最难理解的，PCWP 测量时导管依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉，可以肺毛细血管楔嵌压（PCWP），而PVOD 及PCH 的患者小静脉有许多侧枝及扩张，相对来讲肺静脉压力反而可以不高。但肺静脉梗阻或者狭窄性的疾病（左心房粘液瘤、二尖瓣狭窄、左心衰）患者肺静脉压增高，PCWP 是增高的，可以用来鉴别。

图10 PVOD 胸片表现：肺动脉段膨隆及叶间裂增宽，KerleyB 线提示肺动脉高压及肺淤血。可以出现胸腔积液及因为间质出血、肺水肿及肺梗死导致的多发空洞

上图是20 岁青年男性，PVOD 患者，后前位胸片提示：肺动脉扩张、叶间裂增宽及KerleyB 线。

图11 56 岁女性，PVOD 患者，患者胸片提示右下肺野数个短小KerleyB 线，轴位CT 提示右肺下叶光滑的小叶间隔增厚及散在的磨玻璃密度灶图12 是17 岁PVOD 患者，该患者胸部CT（冠状位）可见小叶核心结节及叶间隔增厚，患者肺部标本也看到叶间隔及粉红色边缘不规则实质结节

CT 可以看到肺动脉增宽，光滑增厚的叶间隔，散在、随机分布、模糊的磨玻璃密度及小叶核心结节。CT 上肺动脉主干增宽，右心肥大的表现，可以和肺心病表现类似。但PVOD 和PCH 患者左心房和左心室一般无明显改变。

图13

图14

如图13、14，该患者CT 显示右心室前壁增厚、僵直的室间隔和右心房肥大，可见明显小叶间隔增厚和肺动脉干扩张。有研究显示超过50% 的患者CT 肺静脉不宽，可以有双侧胸腔积液及马赛克样改变。尽管淋巴结肿大在PVOD 及PCH 更常见，但慢性血栓栓塞性肺动脉高压和左心衰患者

也可看到。

图15 PVOD 的改变主要在肺静脉。左上图HE 染色，可

见小静脉管腔扩张，内膜为疏松水肿的结缔组织，把管腔分为3 个通道。中图可见纤维变性的小叶间隔，其内可见含

致密胶原纤维成分的静脉。右上图是电镜显示微血管改变

图16 22 岁PCH 患者，后前位胸片可见肺动脉增宽，及

双肺下野散在的模糊结节影

PCH 的胸片表现可提示肺动脉高压，伴随双肺弥漫网址结

节影或微结节，和PVOD 无明显区别，但是PCH 患者小叶间隔增厚和胸腔积液较少见。

图17 为该患者轴位CT 可见磨玻璃密度结节灶，边界清楚。尸检可见脏层胸膜多发瘀点样结节，即PCH 的毛细血管瘤样改变。PCH 的特征性组织学改变为肺泡壁毛细血管增生。右下图是HE 染色和电镜结果，可见多发分散的实质结节

图18 为27 岁PCH 患者，冠状位CT 可见弥漫，边界

不规则的磨玻璃结节，未见明显小叶间隔增厚。尸检可见多发实质结节，提示出血

鉴别诊断：PVOD、PCH 有一些鉴别要点，PVOD 的小叶

间隔增厚更多见，PCH 可以无小叶间隔增厚，同时磨玻璃密度结节边界较清。

影像学可以用于鉴别肺动脉高压和PVOD/PCH，PVOD 和PCH 可以见到光滑的小叶间隔，散在磨玻璃结节，胸腔积液。而肺动脉高压是毛细血管前的改变，一般不导致小叶间隔增厚，而PVOD、PCH 是毛细血管及后毛细血管病变导致毛细血管静水压升高，从而导致小叶间增厚。原发性肺动脉高压可产生肺外周血管稀疏，血栓栓塞性肺动脉高压可产生马赛克灌注，但不会产生小叶间隔增厚。

其他疾病，如纵膈纤维化、左心房粘液瘤、二尖瓣狭窄、左心衰，可有肺静脉扩张、小叶间隔增厚及磨玻璃结节，但这些疾病可以有特征性改变，如纵膈钙化，左心房充盈缺损，左心室流出道扩张等。

总结

PVOD 和PCH 临床上很难与原发肺动脉高压（PPH）或者慢性血栓栓塞性肺动脉高压区分。

而且肺动脉高压进行血管扩张治疗时，肺静脉闭塞或者毛细血管瘤的病理改变无法改善，单纯扩展肺动脉可导致肺进一步水肿，加重病情。