催产素

案例3
孕妇因宫内妊娠41+5周待产,入住镇医院。入院查体时宫高40cm、 左枕前位、胎心好、头未入盆、骨盆正常。B超提示:胎盆功能Ⅲ 期,胎头双顶径9.4cm、羊水4.1cm。医生认为胎儿较大(估计胎 儿重4000g),胎头未入盆,建议行剖宫产术,但孕妇拒绝手术,同意 静滴缩宫素,家属签字要求试产。同日12时医生予静滴缩宫素催产。 19时15分,宫口全开,S+1.5,宫缩好,胎心音140次/分,孕妇上台接 产;19时30分,S+3,胎心音突然减慢且不规则,约70～80次/分,医 生立刻加大氧流量,指导产妇屏气用力,做好阴道助产准备及新生儿 抢救准备,同时呼叫儿科,向家属交代病情并告知新生儿窒息的可能。 19时45分,阴道分娩一活男婴,体重4500g,阿氏评分2分,经复苏、 气管吸氧等抢救治疗,5分钟后阿氏评4分,10分钟后评5分,予肌注 纳洛酮0.2mg,静推碳酸氢钠10ml、地塞米松2mg,10%葡萄糖 液100ml+青霉素钠40万U静滴，婴儿自主呼吸逐渐恢复,心率 120次/分,肌张力逐渐恢复。20分钟后评8分,30分钟后婴儿能啼 哭,但单音不连续,1小时后婴儿有轻微抽搐,22时30分婴儿转市医 院抢救治疗。
三、持续 VD 催产素引产适 应证
1.产前 由于母体或胎儿情况需尽早结束妊娠，可以用于
诱发宫缩（引产)或增强宫缩（催产)。 （1)引产：妊高征、糖尿病、胎膜早破、过期妊娠等。 （2)刺激或加强宫缩：宫缩乏力。 （3)不全流产或难免流产的辅助治疗：刮宫为主要治疗 手段，缩宫素可促进子宫收缩减少失血。晚期流产可 排空子宫。 （4)催产素激惹试验（OCT)：通过缩宫素引起宫缩，对 胎儿的一过性缺氧负荷判断胎儿反应性及其储备能力。 2．产后 主要用于第三产程，胎儿娩出后肌注10u以预防 出血。在用于治疗产后出血时可以肌注及静点。
主要内容
催产素的生理和药理 催产素引产合适剂量 催产素引产的适应症和禁忌症 催产素引产的并发症
前
言
催产素（Oxytocin）
现代产科医生应用最广泛 不合理、不正确应用危害性（母、婴）
完全了解药代动力学、临床作用的必要性
历史背景

1906年 Dale SH 发现 iv 垂体后叶提取物可引起妊娠猫子宫收缩 1909年 Bell WB 用垂体后叶素治疗剖宫产妇女子宫收缩乏力 1911年 Hofbauer J 用垂体后叶素治疗滞产 1915年 Gaines WL 发现刺激乳房可反射性分泌垂体后叶素 1927年 Hofbauer J 用垂体后叶素引产 1928年 du Vigneaud V 鉴定了垂体后叶素 1948年 Theobald 首先报道 VD 垂体后叶素用于引产 1953年 du Vigneaud 明确了催产素氨基酸序列 1955年 du Vigneaud获诺贝尔奖
医疗事故鉴定委员会鉴定认为:医生给予孕妇静滴 缩宫素3U,缩宫素静滴指征不明确且开始用量偏大, 使宫缩达40秒/1～2分,宫缩过强,易致胎儿宫内缺 氧和颅内出血;产后第1天,婴儿出现呼吸急促、双 肺有少量湿啰音,医生仅给予青霉素20万U,每日2 次肌注至出院是不全面的。司法鉴定认为:婴儿患 有右侧偏瘫、癫痫、脑器质性精神障碍,各种活动 能力受限,生活需要常有人监护,明显职业受限,社会 交往困难,存在对自己及他人具有危险性的冲动行 为。伤残鉴定结论:构成三级伤残。法院认为:婴儿 所患脑瘫、右肢偏瘫、癫痫及脑器质性精神障碍, 是医院用药过错造成,判决医院赔偿。
也可以2.5u加入500ml生理盐水中充分混 匀。从每分钟4-5滴开始，15-30分钟后根 据宫缩反应情况，逐渐增加滴速（4-5滴一 加）直至出现正常宫缩为止。最大滴数小于 60滴/分。
2.用于引产时，如宫口开2~3cm停止使用， 观察产程进展，必要时再使用。 3. 产后出血 胎儿前肩娩出后立即肌注20u。 4. 不全流产或难免流产 立即肌注10u，必 要时30分钟后重复，亦可静滴给药
硬 后
中 中
软 前
宫颈条件判断
宫颈消失：未消失 2-3cm 消失 30% 1.5cm 消失 40-50% 1 cm 消失 60-70% 0.5cm 消失 >80% <0.5cm 宫颈质地：硬——鼻尖（软骨样） 中——口唇 软——粘糕 宫口朝后：Sacvalos，难产可能，约 20% 临产后 → 难产
鉴定认为:镇医院在产前未能明确诊断胎儿为“巨大儿”,违反 了《广东省乡镇卫生院产科诊疗常规》“缩宫素使用常规”中禁 忌证内第4条“巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多或剖宫产史者 慎用”的规定,在使用缩宫素过程中缺乏严密观察,当出现“胎 儿宫内窘迫”发生胎心减慢时,未及时停用缩宫素,亦未阴道助 产,是造成新生儿出生时重度窒息以及严重大脑损伤的主要原因。 婴儿严重大脑损害和功能丧失主要与使用缩宫素不当有关。同 时“巨大儿”经阴道分娩也可能造成脑损伤。胎儿娩出后,院方 的复苏抢救和转院时间选择并无不当之处。法医鉴定结论为脑 萎缩符合缺血缺氧所致脑萎缩导致脑性瘫痪和继发性严重癫痫 发作,且药物不能控制,故仍需继续治疗。法院判决镇医院赔偿。
孕期妇女子宫对催产素敏感性
对催产素反应性开始于 20W 反应性快速增加于 30W 达高峰于足月 敏感性≈平滑肌、蜕膜催产素受体一致 受体水平达高峰 —— 生产发动时（300倍 于非孕） 受体水平稀少 —— 宫颈 子宫肌对催产素敏感性 ≠ 宫颈口扩张
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缩宫素与分娩
分娩发动和进展过程中缩宫素的生理过程 是复杂而且不全理解。但不管怎么样，缩宫素在 分娩中起关键作用，这是清楚的。
引产及催产时宫缩强度控制： 潜伏期：30-45”/3-4’ 活跃期：45-60”/2-3’ 第二产程：45-60”/1-2’
引产或催产 静脉点滴为唯一可接受的 方法，准确控制进药速度十分重要，为安 全使用最好有输液泵，并经常监测宫缩强 度与胎心率。如出现宫缩过强，如出现10 分钟内5次宫缩或15分钟内7次宫缩或一次 宫缩持续60-90秒或胎心异常或血压升高， 应减慢滴数或停止滴入。
监护
滴注过程中需专人观察胎心、血压及宫缩情 况，每30分钟记录1次胎心，宫缩强度，持 续时间，间隔时间及滴速，每2-4小时记录 一次血压。 调出正规宫缩后，行OCT监护。
六、持续 VD 催产素引产 临床常见情况
宫口开 2～3cm 潜伏期延长 先人工破膜 观察 2h 决定是否 VD 催产素 66% 破膜后宫缩加强、进展 了解羊水量、质、性 催产素敏感性上升、催产素用量下降 3-4min 一次宫缩为宜 监护：胎监、B 超（胎位、羊水）
考虑因素
宫颈成熟度：Bishop≤4分,引产失败高
胎儿肺成熟度估计 胎儿对宫缩承受能力 孕龄 母体情况 PROM 后 VD.催产素时间:多主张 24h 后
四、持续 VD. 催产素 引产禁忌症
绝对性头盆不称 疤痕子宫或子宫较大肌瘤剥除术后 胎位不正（横位） 胎儿宫内窘迫 严重胎盘功能低下
一、催产素生理
催产素的产生

下丘脑视上核及室旁核 N 细胞合成→ 垂体后叶贮存、释放（喷射、搏动）
是一种九肽激素
催产素的代谢
非结合形式存在于循环
代谢：肾脏、肝脏 催产素酶（酪—半胱链）迅速降解：胎盘合体滋养细胞产生 妊娠：催产素酶活性增加 → 催产素清除率上升 血浆中催产素半衰期：5-17 min 各种刺激调节释放：乳房、下生殖道感觉、宫颈 扩张、雌激素（孕酮无）
案例2
患者待产,晨1时出现有规律宫缩,上午8时宫口一指 松,8时50分医生给予静滴缩宫素3U,用药后孕妇宫 缩在40秒/1～2分,12时30分从产道娩出一男婴。 次日婴儿出现呼吸急促,双肺有少量湿啰音及轻微 哮鸣音,医生给予青霉素20万U,每日2次肌注,4天 后母子出院,发现婴儿右侧肢体活动不灵,CT显示左 侧颞叶、部分顶叶软化;蛛网膜下隙积液;左侧额、 颞叶、顶叶发育迟缓；诊断结论为缺氧缺血性脑瘫。 多家医院诊断为缺氧缺血性脑瘫或脑血肿,并发癫 痫及脑器质性精神障碍。
胎头位置异常
臀位（但单臀位在宫口开全进展缓慢时 可使用）
子宫过度膨大者（如双胎、巨大儿、羊 水过多）
五、持续 VD 催产素 引产合适剂量
1、引产和催产： 通常为2.5u加入500ml5%葡萄糖液中充 分混匀。从每分钟8滴开始，30分钟后根据 宫缩反应情况，逐渐增加滴速（4滴一加） 直至出现正常宫缩为止。最大滴数小于40滴 /分，如需加大浓度，每次加1u，滴数减半 开始调整，一般最大加至5u。
催产素对子宫收缩作用
直接 —— 收缩
间接 —— 刺激蜕膜花生四烯酸、 PGF2α 产生和释放→子宫收缩.
PGF2α又增加催产素敏感性→子
宫收缩
催产素另一作用
直接血管和平滑肌松弛 表现：大剂量催产素 iv → 低血压、 冠脉灌注下降、心搏停止 (尤其在麻醉状态下). 抗利尿作用：过量可致水中毒
七.引发的纠纷案例
案例1
[案例1] 患者出现临产现象,晚6时请来接生员,次日凌 晨2时,肌注缩宫素10U。因当地农村有“借死不借生” 的风俗习惯,凌晨3时家属将患者抬到离家200米外的番 薯窑中分娩。3时30分左右分娩出一女孩,20分钟后胎 盘完整娩出,凌晨4时15分发现产妇阴道出血过多,又肌 注缩宫素10U,经观察发现产妇阴道出血仍不止。凌晨5 时乡村医生赶到时,产妇面色苍白、神志清楚、脉搏细 弱,凌晨5时20分静滴5%葡萄糖500ml+维生素 C0.5g+缩宫素10U,静滴约200ml时,产妇诉下腹部隐 痛不适、头晕。检查发现产妇阴道仍在出血,量较多。 嘱家属将产妇转县医院抢救,但产妇因产后失血过多、 失血时间过长于当日上午8时死亡。
持续性 VD.催产素引产并发症
一般说，合理应用发生严重并发症不多见 危险主要有： * 水中毒
* * * * * * * * * * 子宫收缩过强 子宫破裂 胎盘早剥 宫颈撕裂 急产 胎儿宫内窘迫致紧急剖宫产 引产失败而剖宫产 新生儿高胆线素血症：早产多见 产后子宫张力缺乏……长时间应用 产后出血……长时间应用

判断宫颈成熟度—产科重要内容
宫颈成熟过早 —— 早产
宫颈成熟过晚 —— 过期妊娠
产程过长 引产困难或失败 ……
母儿均有害
Bishop 宫颈评分
宫 颈 3 扩张（cm） 5~6 消失 80~100 先露 +1，+2 质地 位置 0 0~30 -3 0 1 1~2 40~50 -2 2 3~4 60~70 -1，0
注
意：
子宫收缩过强： 频率间隔 ≤2min 持时 ＞90sec 伴或不伴胎心的改变 子宫收缩过强处理：O2、左侧卧、较、iv 特普他林 0.125mg(terbutaline) 许多情况下，VD.催产素开始后产程进展顺利，随后可 降低速度或停滴 原因：* 内源性催产素上升（母、胎） * 催产素受体或活力改变→ 催产素敏感上升 * 催产素诱发前列腺素释放 催产素 VD.过程中，若破水（自然、人工），则浓度 应下降 1mU/min 以上
医疗事故鉴定委员会鉴定认为:接生员不具 有临床使用缩宫素的处方权,擅自在产前替 患者肌注缩宫素,造成产妇分娩过程急产,导 致子宫颈损伤、产后大出血、失血性休克; 乡村医生接诊后同样未认识到该产妇产后出 血不止是由于子宫颈损伤所造成的,在产妇 出现出血性休克时,未按常规监测血压和纠 酸扩容并贻误了抢救时机,造成产妇死亡;决 定取消其接生员、乡村医生资格。法院判决 接生员、乡村医生赔偿家属损失。


催产素刺激富含受体的平滑肌收缩 催产素刺激蜕膜前列腺素释放，进一步增加 收缩 催产素对平滑肌敏感性部分与雌、孕激素水 平有关 催产素对平滑肌催产素受体水平有调节功能
二、持续 VD.催产素药代动力学
催产素半衰期短：一般在1~6分钟 肌注：3~5分钟起效，作用持续30~60分钟 静滴：立即起效，15~60分钟内子宫收缩的 频率与强度逐渐增加，然后稳定，滴注完 毕后20分钟，其效应渐减退。