严重内分泌与代谢紊乱性疾病

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糖尿病高渗性昏迷
特 点：
一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症， 在1型糖尿病患者较少见；
临床表现与酮症酸中毒相似，但尿中没有酮体， 少有酸中毒；
血糖和血渗透压很高，患者很容易发生昏迷； 一旦发病，死亡率也远比酮症酸中毒昏迷为高；
处理和抢救的原则与糖尿病酮症 酸中毒相近。
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⑶ 血钠、尿素氮、肌酐等增高，CO2结合力降低； ⑷ 血白细胞可增高； ⑸ 血酮体可以阳性或阴性； ⑹ 血钾可以正常，但体内总钾明显降低；
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糖尿病高渗性昏迷
治 疗：
⑴ 输 液：
患者一般较酮症酸中毒脱水更严重，应立即补 液纠正脱水；
输液种类：血钠≤150mmol/L且血压偏低，使 用生理盐水；血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄 糖液加胰岛素；
高血糖
乙酰CoA↑ + 草酰乙酸↓
酮体
乙酰乙酸↑
β羟丁酸↑
丙酮↑
柠檬酸 三羧酸循环
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糖尿病酮症酸中毒
临床表现：
前驱症状：糖尿病三多一少症状加重； 临床期：恶心、呕吐、食欲减退、头痛、嗜睡、
烦躁、面颊潮红、呼气有烂苹果味； 晚 期：严重脱水（尿少、皮肤弹性差、脉弱、血
压下降、迟钝、昏迷）； 特殊表现：急腹痛（高渗引起腹膜反应）。
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糖尿病酮症酸中毒
辅助检查：
1. 尿检：尿糖、尿酮体强阳性，可有蛋白尿、管型尿；
2. 血检：高血糖（多在16.7～33.3mmol/L）；
3.
代谢性酸中毒；
4.
总钾降低，血清钾可正常或降低（酸中毒时
钾进入细胞内）；
5.
尿素氮、肌酐可升高（血液浓缩）；
6.
血白细胞升高（应激）。
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糖尿病高渗性昏迷
常见诱因：
⑴ 有糖尿病而毫无察觉，没有采取正规的治 疗，甚至因其他疾病而误用高糖输液，致使血糖 显著升高。
⑵ 应激：有感染、心绞痛或心肌梗塞、脑血管 意外、外科手术等急性情况。
⑶ 老年人渴感减退，饮水中枢不敏感，而造成 进水太少血液浓缩等等。
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糖尿病高渗性昏迷
利尿剂 口渴中枢受损 限制液体摄入
⑹ 监测： 血糖、电解质、血气/q2h； 尿糖、尿酮体及生命体征； 肝、肾功能，心电图等相关检查； 尿酮体转阴后酌情延长监测间隔时间。
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糖尿病酮症酸中毒
预 防：
提高对糖尿病酮症酸中毒症状的早期识别； 1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗； 2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病 时密切监测血糖、尿糖、尿酮体等； 糖尿病患者应定期监测血糖。
严重内分泌与代谢紊乱性疾病
徐杰丰
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讲课内容
一、糖尿病酮症酸中毒 二、糖尿病高渗性昏迷 三、甲状腺危象 四、肾上腺危象
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糖尿病酮症酸中毒
定 义：
糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素分泌严重不 足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪代 谢紊乱而出现的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒 与水、电解质平衡失调等一系列改变为主要表现的临 床综合征。
脱水、低血钾
应激激素分泌↑
胰岛素相对不足
高血糖
渗透性利尿
血渗透压↑
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糖尿病高渗性昏迷
临床表现：
⑴ 症 状： 早期：烦渴、多尿、乏力、头昏、食欲不振、恶心、
呕吐等； 以后：逐渐发展为严重脱水、四肢肌肉抽动、神志恍
惚、定向障碍、烦躁或淡漠乃至昏迷。
⑵ 体 征： 皮肤干燥，弹性降低，舌干、眼球凹陷，血压下降甚
是最常见的一种糖尿病急性并发症。
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糖尿病酮症酸中毒
诱 因：
感染； 过量摄入高糖、高脂饮食； 应激情况； 降糖药物剂量不足或中断； 妊娠或分娩； 胰岛素抵抗； 不合理应用对糖代谢有影响的药物等。
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糖尿病酮症酸中毒
胰岛素分泌量↓↓ 升糖激素分泌↑↑
＜病理生理＞
胰岛素作用严重缺乏
脂肪分解↑
⑶ 纠正电解质： 重点是补钾治疗； 补钾总量：KCl 6~10g； 见尿补钾； 血钾≥6.0mmol/L或无尿时暂不补钾。
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糖尿病酮症酸中毒
治 疗：
⑷ 纠正酸碱失调： 轻中度糖尿病酮症酸中毒，胰岛素+葡萄
糖输入多可纠正； 仅当血PH≤7.0时用小量碳酸氢钠；
⑸ 其他： 祛除诱因，治疗伴发疾病。
糖尿病酮症酸中毒
诊断标准：
对临床凡具有糖尿病酮症酸中毒症状而疑为 该病的患者，立即检查尿糖和尿酮体。如果尿 糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸 氢盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。
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糖尿病酮症酸中毒 分级
轻度 中度 重度
碳酸氢盐（mmol/L） <20 <15 <10
pH <7.35 <7.20 <7.05
输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗酮 症酸中毒方法），总补液量约占体重的10~12%。
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糖尿病高渗性昏迷
治 疗：
⑵ 胰岛素：可按治疗酮症酸中毒方法，血糖 不宜下降过快过低。
⑶ 补钾：可按治疗酮症酸中毒方法。 ⑷ 渗透压不宜下降过快。 ⑸ 其他：去除诱因，积极控制感染及其他并发症。 ⑹ 监测：血糖、电解质、生命体征q2h；有条件尤 其是伴有心功能不全时监测CVP；渗透压下降至正常 后延长间隔时间。
至休克，呼吸浅、心率快。
⑶ 神经系统体征多种多样： 如昏迷、癫痫样大发作、轻偏瘫、失语、自发性肌肉
收缩、偏盲、眼球震颤、视觉障碍、病理反射阳性、中 枢性体温升高等。
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糖尿病高渗性昏迷
临床诊断：
⑴ 血糖显著升高，多超过33.3mmol/L，甚至高 达83.3-266.6mmol/L；
⑵ 血渗透压超过320mosm/L，多超过350mosm/L （正常值280－300mosm/L）；
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糖尿病酮症酸中毒
治 疗：
⑴ 胰岛素： 小剂量（速效）胰岛素安全、有效，可按0.1u/kg.h
开始，约4~6u/h，血糖下降速度在70~110mg/h为宜， 根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰 岛素减量或酌情改为皮下注射。
⑵ 输 液： 是抢救糖尿病酮症酸中毒的重要措施，患者输液
量可按原体重的10%估计。 1000~2000ml/前4h内； 4000~5000ml/24h内；
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糖尿病酮症酸中毒
治 疗：
⑵ 输 液： 血糖>13.9mmol/L时，可补生理盐水，伴
低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血 钠；
血糖<13.9mmol/L时，可过渡到5%葡萄 糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生。