健康管理和健康保险培训课件

强制
2.商业健康保险
自
愿
3.管理式医疗（部分强制，部分商业化）
4.自保计划
社会医疗保险与养老、失业、工伤、生育 等保险共同构成社会保障体系。
基本特征：1.保障对象普遍性。2.涉及面 广泛性和复杂性。3.保障的服务性；4.保费测 算和费用控制的复杂性。
社会医疗保险基本原则： 1.强制性原则。 2.社会性原则。 3.基本保障原则。 4.公平与效率原则。 5.费用分担原则。 6.合理偿付。
健康管理和健康保险
19c末20c初，西方国家建立包括疾病、残疾、 老年等社区保险制度。1883年，德国，世界第一部 社会保险法《医疗保险法》。
1924年，扩展到发展中国家。
近30多年来，以美国为代表的西方国家，推进实 施管理式医疗保健，1973年，《健康维护组织法案 》正式予以明确。
一、健康保险概述
德国的健康保险制度 由法定医疗保险和资源医疗保险两部分构成。 资金来源：雇员及雇主的缴费，平均缴费为工 资收入的13.5%，雇主、雇员各负担一半。参保 人一般不必再承担医疗费用，并还能获得相关的 补助以补偿参保者在患病、生育期间的收入损失。
（二）社会保险型模式 依据国家法律强制建立健康保险制度，由 雇主、雇员共同缴费，政府给与适当补贴，当 参保者及其家属由于疾病、受伤或生育时，由 健康保险机构负责提供医疗服务，并给予一定 的物质帮助。
商业健康保险作为医疗保障制度的补充。
1.城镇职工基本医疗保险：通过用人单位和 个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就 诊发生医疗费用后，医疗保险经办机构给予一定 的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗 等所承受的经济风险。
(1)社会统筹基金和个人账户相结合；保费由用人单位 和个人共担。
(2)医疗支付实行统账分开、范围明确。 (3)建立定点医疗机构管理制度及有效制约的医药服务
2006年9月,保监会颁布了国内第一部商业健 康保险部门规章《健康保险管理办法》。
2007年3月,中国保险行业协会颁布了《重大 疾病保险疾病定义使用规范》。
我国正积极推进多层次医疗保障体系建设， 城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城 镇居民基本医疗保险、城乡医疗救助制度构成基 本医疗保险制度。
2002年12月,保监会印发了《关于加快健康保险 发展的指导意见》。
2003年1月,财产保险公司的加入使商业健康保 险经营主体迅速增加,非传统门诊保险、分红型重 大疾病保险等新产品不断出现,个别公司开始涉足 失能收入损失保险和长期护理保险领域,也有公司 开始为新型农村合作医疗提供第三方管理服务。
2005年,中国人民健康保险公司等专业健康 险公司的出现更标志着健康保险市场已出现专 业化经营的趋势。
(2) 以收定支、收支平衡，公开、公平、公正。 (3) 风险基金作为专项资金，由试点县（市）按3%左
右每年从筹集的合作医疗基金中提取。 (4)费用补偿以大病统筹为主；在保障体系上同时构建
医疗救助ห้องสมุดไป่ตู้度。 (5) 由省、地各级政府成立农村合作医疗协调小组，
强化基金监管的政府职能。
3.城镇居民基本医疗保险：具有强制性，采取 以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主 ，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标 准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供 医疗需求的医疗保险制度。
（二）概念
健康保险（Health insurance）是以被保险人的身 体为保险标的，当被保险人因疾病、生育或意外伤 害发生医疗费用支出，以及由此造成的残疾或收入 损失而获得补偿的一种保险。
（三）责任范畴
1.医疗费用补偿
（三）责任范畴
2.收入损失或经济补偿
（三）责任范畴
3.残疾或死亡给付
（四）健康保险分类 1.社会医疗保险
1994年，寿险个人营销体制被引入大 陆,平安、太平洋等保险公司在定额给付的重 大疾病保险和附加住院医疗保险基础上,进一 步开发出住院津贴保险和住院费用保险等一 系列作为主险销售的个人健康保险产品,与城 镇职工基本医疗保险改革相配合。
从1998年开始,国内商业健康保险业务进 入快速增长期,与城镇职工基本医疗保险制度 相衔接的高额医疗费用保险及包括住院和门 诊医疗的综合医疗保险产品纷纷出现,新型农 村合作医疗制度建设也为商业健康保险发展 留下了广阔空间。
管理机制。 (4)实行统一的社会化管理服务机制。 (5)建立完善有效的基金监管机制和基金财政专户管理
制度。 (6)建立基本医疗保险费用结算制度。
2.新型农村合作医疗：是指由政府组织、引导 、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多 方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济 制度。
(1)以县（市）为单位统筹；个人缴费、集体扶持、政 府资助相结合。
20世纪80年代初,原中国人民保险公司开始 在上海等地试办商业健康保险业务。
1983年，“上海市合作社职工健康保险” 的实施，成为国内恢复保险业务后第一个健康 保险业务。
此后,中国人民保险公司和中保人寿保险公司 推出的团体住院费用保险及按病种定额给付的 疾病保险产品在开拓商业健康保险市场方面做
了尝试。
补充医疗保险原则：1.自愿性。2.客观性。 3.衔接性。4.补充性。5.针对性。6.动态变动。 7.多样性等。
形式：大额医疗费用保险、国家公务员医 疗补助、企业补充医疗保险、职工医疗互助保 险、医疗救助制度。
（五）我国健康保险的发展历程 1994年以前的试点阶段 1994～1997年的初步发展阶段 1998～2002年的快速发展阶段 2003年以后的专业化经营阶段
4.商业健康保险分为：疾病保险、医疗保险、失 能收入损失保险和护理保险。 特征：1.补偿性质。2.严格的承保标准和理赔规 定。3.多种方式成本分摊。4.保险期限短且续效 方式特殊。5.采用一些特殊条款。
（六）我国健康保险性质 1.法律属性和商品属性 2.共济互助和社会经济属性 3.社会福利性和公益性 4.储蓄性
（七）影响商业健康保险发展的内因
1.角色与定位不清 2.经营与发展战略不明 3.核心技术掌握不足 4.专业监管体系缺乏
二、健康保险制度的主要模式
（一）国家保障型模式 医疗保健经费由国家财政支出，纳入国家预 算，通过中央或地方政府实行国民收入再分配， 有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提 供方，医疗保险享受者看病时基本无需再支付 医疗费用。