主动脉夹层影像诊断
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2. 经食道超声心动图作为特异性的诊断手段—— 外科介入 (Ⅱ类)。
3. 经胸超声心动图发现心包填塞——外科介入 (Ⅱ类)。
4. 心包穿刺(降低心包腔内压力——再次出血) (Ⅲ类)。
外科手术治疗
主动脉夹层不同的类型，其 手术的适应症和方法不同
急性A型主动脉夹层手术的目的
1 防止主动脉破裂及心包填塞。 2 解除主动脉瓣返流。 3 避免心肌缺血。
4 确诊有赖于影像学检查
九 鉴别诊断
1急性冠脉综合征伴或不伴ST段上抬。 2 主动脉瓣返流。 3 主动脉瘤。 4 急性心包炎。 5 骨骼肌疼痛。
6 纵隔肿瘤。 7 胸膜炎。 8 肺动脉栓塞。 9 胆囊炎。 10 不明原因的晕厥。
11 中风。 12 急性充血性心衰。 13 急性肢端缺血。
六 临床表现
1. 疼痛: 90%以上的病人发生疼痛 特点: 一发作即达高峰的剧烈胸痛,
随着夹层的进一步扩展, 疼痛的部位 可相应地改变, 疼痛常被描述成锐痛、 撕裂样痛和刺痛等。近端的主动脉 夹层，疼痛常位于胸骨后；而远端 的夹层，可表现为两肩胛骨之间的 背痛或腹痛。
2．血压变化：
发 病 时 血 压 可 骤 然 升 高 ， 达 200/110mmHg以上，近端型夹层累 及锁骨下动脉时，一侧上臂可呈低 血压，如果延伸到髂总动脉，下肢 血压降低，并感下肢麻木和乏力。
诊断性的影像学检查目的：
1：主动脉夹层分类，程度 2：区别真腔和假腔 3：确定内膜撕裂的部位 4：区别扩展和静止状态的夹
层
5：评估主动脉分支受累情况 （包括冠状动脉
6：发现主动脉瓣反流 7：发现血液外渗
七 诊断性的影像学检查
1 经胸超声心动图（TTE）和经食道 超声心动图（TEE）占33%
2 螺旋CT占61% 3 磁共振成像（MRI）占2% 4 血管造影占4%。 5血管内超声
方法
1 主动脉管移植术。 2 主动脉和主动脉瓣联合移
植术。 3 主动脉瓣成形术和主动脉
根重建。
急性B型主动脉夹层手术适应症
阻止或防止威胁生命的并发症 1 顽固性的疼痛。 2 主动脉内径迅速扩张。 3 主动脉周围血肿或纵隔血肿-----为主
动脉破裂的征象。 4 在原有动脉瘤的基础上发生的主动脉
由升主动脉的裂口，血液逆行流至 主动脉根部，造成三种后果：主动 脉根部明显扩张，主动脉瓣环随之 扩张；主动脉瓣环移位，使一个或 数个主动脉瓣叶失去支柱；主动脉 瓣环一侧完全受夹层损害。此三种 情况可致急性主动脉瓣关闭不全。
必须意识到一些不常见的临床表现， 可无胸痛，但这常见于慢性主动脉 夹层。约20%的急性主动脉夹层的病 人伴有晕厥，而无典型的疼痛史或 神经系统的阳性发现。
2 主动脉夹层所累及的血管受压， 或扩张的假腔压迫真腔，可出现 相应脏器缺血的表现：
累及颈总动脉时，可出现神志改变， 定向障碍等；累及到冠状动脉，可 引起心肌缺血，甚至发生心肌梗死； 累及肾动脉，可引起腰痛，尿少， 急性肾功能衰竭和肾性高血压； 累 及肠系膜动脉，可致急性小肠坏死。
（3）急性主动脉瓣关闭不全：
2 高血压：90%的病人有高血压 3 主动脉粥样硬化。 4 内分泌因素 5 遗传和先天因素。
Marfan综合征为先天性疾病的主要原因
1 先天性结缔组织疾病。
2 多发生于主动脉根部。 3 有明显的主动脉中
层缺陷。
内膜撕裂达到中层后，决定夹 层形成和扩展的主要因素：
1 主动脉壁中层改变的程度和范 围
3 3 稍厚的外层.
二 定义
主动脉夹层是由于某一部位的主动脉 内膜突然发生破裂, 在主动脉腔内强 有力的血液压力推进下, 血液流入裂 口, 使动脉壁中层与内膜层间或中层 与外膜层间分离开来, 形成夹层. 随 着心脏的搏动, 血液从裂口不断进入 主动脉壁的夹层, 并向前推进, 主动 脉壁夹层剥离随之向前延伸. 为一种 严重的心血管急症.
(三)心电图心肌缺血的证据(Ⅰ类)。 (四)心率和血压的监测(Ⅰ类)。
(五)缓解疼痛(硫酸吗啡) (Ⅰ类)。
(六)使用β-阻滞降低收缩压(静脉注射心 得安、美多心安、拉贝洛尔或艾司洛尔) (Ⅰ类)。
(七)将病人转移到监护病房(Ⅰ类)。
(八)伴严重高血压的病人给予血管扩张剂 (静脉使用硝普钠，使血压控制在 100~120mmHg) (Ⅰ类)。
三 发病率
1： 0.5-2.95/10万/年。 2 ：多见于50-70岁。男女之比：
2:1。 3： 40岁以下的女性病人中50%
发生在妊娠期（后3个月），40 岁以下除外妊娠者，多为Marfan 综合征。
三 病因
1 主动脉病变：原因不明，为先 决因素。（遗传性疾病、主动脉 退行性变、动脉粥样硬化、炎症、 外伤和化学毒物）
顺行夹层: 沿主动脉壁向 远心端发展的夹层 逆行夹层: 沿主动脉壁向 近心端发展的夹层 原发破口 :夹层起始处的 破口 继发破口: 夹层顺行或 逆行发展过程中在主动 脉内膜再次出现的一个 或多个破口
继发破口的出现使主动脉腔和夹 层腔再次相通，在有原发破口和 继发破口同时存在时，夹层腔为 一开放性异常的血流通道，血流 可在夹层腔内持续流动。
关键词
1 内膜撕裂 2 进入主动脉壁 3 破坏中层 4 剥离 5 严重
中层的裂开通常是在中层内1/3和外 2/3交界面。夹层使完整的主动脉壁 结构一分为二：由主动脉壁内膜层 和中层的内1/3所组成的部分主动脉 壁和由中层外2/3和外膜层组成另一 部分主动脉壁，前者称为夹层内壁，
后者称为夹层外壁。夹层内、外壁
2 心脏搏动和主动脉的相应收缩 和舒张为主形成的血流动力学作 用，表现为主动脉内压力上升速 度（dp/dtmax)
பைடு நூலகம் 分期
1 急性期：病程在24-48小时内。 2 亚急性期：发病后已存活数天到
数周。 3 慢性期：六周以上。此时多数病
人分离远端再次内膜撕裂形成双腔 主动脉而症状缓解或因夹层中血流 凝固或纤维化而自行愈合。
主动脉夹层
罗小岚
临床科学调查委员会和欧洲心 脏病学会（ESC）于2001年正 式批准了此指南。同年，美国 心脏病学会（ACC）承认并同
意该指南。
Ⅰ类：表示一致认可。 Ⅱ类：表示大多数成员的
认可。
Ⅲ类：表示无或极少的资 料支持此观点。
一 主动脉壁的分层
1 1 很薄且容易受损的内皮细胞 层。
2 2 较厚的中层, 由弹力组织呈 螺旋状排列形成。
1型: 典型的主动脉夹层, 在真腔和假 腔之间有内膜瓣形成.
2型: 主动脉壁内血肿或出血.
3型: 不连贯的或微小的夹层, 无血肿 形成, 在撕裂的位置形成偏心的膨出.
4型: 粥样斑块的破裂导致主动脉溃 烂, 主动脉粥样硬化溃疡的浸润, 伴 有周围血肿的形成, 通常位于外膜下.
5型: 医源性或外伤性夹层.
五 分型
stanford分类： A型：升主动脉和降主动脉的夹
层。 B型：降主动脉的夹层。
De Bakey 分类法:
Ⅰ型: 主动脉全程的夹层. Ⅱ型: 仅累及升主动脉的夹层. Ⅲ型: 累及降主动脉的夹层.
新分类法: 新的研究显示, 主动 脉壁内出血, 内膜血肿和主动脉 溃疡也是主动脉夹层形成的征象. 因此提出了心的分类方法.
间的裂开间隙为夹层腔。为了与主
动脉腔区别，夹层腔称为假腔，后
者称为真腔。根据这一定义，夹层
与单纯的内膜撕裂和主动脉壁完全 破裂不同。
主动脉夹层的原发破裂口在主动脉的 分布上有明显的节段性差别
62％的原发破裂口位于升主动脉， 16％的原发破裂口位于主动脉弓降 部（主动脉峡部），10％位于降主 动脉，9％位于主动脉弓部，而在腹 主动脉仅占2％左右。（Hirst AE） 了解夹层破裂口部位的分布比率， 对夹层破裂口的确认是一种提示。
1 主动脉夹层在急性期死亡率较高， 48小时死亡率68%，1.4%/小时。
2 最重要的死亡原因为主动脉破裂。 3 仅有15%的病人在生前得出诊断。 4 近30年来，预后得到改善。1年生
存率为52%，A型69%，B型70%。2 年生存率分别为48%，50%，60%。
3．心前区、胸、腹及背部可出现杂音
心脏杂音多为主动脉瓣受累所致 的主动脉瓣返流性杂音；胸、腹、 背部的杂音多为动脉受压狭窄引 起。
4．并发症
（1）主动脉夹层外膜的破裂：破入 心包，可引起心包填塞；破入胸腔， 引起血胸；破入纵隔，引起纵隔血 肿；破入食道，出现呕血；破入支 气管，可致咯血；破入后腹膜， 可 致腹膜后血肿。
(九)伴有阻塞性肺部疾病的病人，用 钙拮抗剂使血压下降。(Ⅱ类)。
(十)怀疑主动脉病变的病人，其心电 图有缺血的征象，在溶栓前进行影 像学检查(Ⅱ类)。
(十一)胸片(Ⅲ类)。
伴血流动力学不稳定的可疑主动脉夹层病人的处理：
指南要点：
1. 严重的血流动力学不稳定：气管插管改善通气 (Ⅰ类)。
八 诊断
1 难以或单纯以AMI解释的，一发作 即表现为剧烈的胸、背痛，尤其不 向颈、下颌及肩膀放射。而向下腹 部、下肢和背部放射者。
2 疼痛出现数小时内出现主动脉 瓣关闭不全，心前区或大血管分 支处出现杂音，外周脉搏出现强 弱不一、消失，四肢血压有显著 差异，出现血供障碍。
3 虽有休克表现，血压反而增高者， 或尽管下降，一经输液或输血后， 血压常迅速增高。
十 治疗
1 目的：减低心脏收缩力，减低左 室收缩速度，降低外周动脉压，解 除疼痛。
2 目标：收缩压100~120mmHg。 心率控制在55~70次/分。
十一 早期处理
1 卧床2周 2 β-阻滞 剂（心得安：0.05-0.15mg/
kg,q4-q6h, 艾司洛尔0.5 mg/kg，2-5分 钟静脉注射，随后0.1-0.2 mg/kgmin, 维持。 3 硝普钠 4 吗啡
血流动力学不稳时，应在右桡 动脉放置导管，进行血管内的 血压测定（头臂动脉较少受累）
主动脉夹层病人的急诊处理步骤
(一)详细的病史和全面的体格检查(任何 情况都需要) (Ⅰ类) 。
(二)建立静脉途径，血样(ck、TnT(Ⅰ), 肌 红蛋白, WBC, D-二聚体, 红细胞压积, LDH) (Ⅰ类) 。
夹层。 5 出现肾缺血、肠缺血或肢体缺血而介
入治疗无效时。
主动脉夹层介入治疗的适应症
主动脉内支架主要用于支撑血管和减 低主动脉夹层处的压力。 1 对阻塞的分支血管放置支架。 2 在主动脉真腔内放置支架。 3 在血管的盲端性血管穿通术，造成 再次撕裂，使血液返回到真腔，减 低假腔内的压力。
预后
3. 经胸超声心动图发现心包填塞——外科介入 (Ⅱ类)。
4. 心包穿刺(降低心包腔内压力——再次出血) (Ⅲ类)。
外科手术治疗
主动脉夹层不同的类型，其 手术的适应症和方法不同
急性A型主动脉夹层手术的目的
1 防止主动脉破裂及心包填塞。 2 解除主动脉瓣返流。 3 避免心肌缺血。
4 确诊有赖于影像学检查
九 鉴别诊断
1急性冠脉综合征伴或不伴ST段上抬。 2 主动脉瓣返流。 3 主动脉瘤。 4 急性心包炎。 5 骨骼肌疼痛。
6 纵隔肿瘤。 7 胸膜炎。 8 肺动脉栓塞。 9 胆囊炎。 10 不明原因的晕厥。
11 中风。 12 急性充血性心衰。 13 急性肢端缺血。
六 临床表现
1. 疼痛: 90%以上的病人发生疼痛 特点: 一发作即达高峰的剧烈胸痛,
随着夹层的进一步扩展, 疼痛的部位 可相应地改变, 疼痛常被描述成锐痛、 撕裂样痛和刺痛等。近端的主动脉 夹层，疼痛常位于胸骨后；而远端 的夹层，可表现为两肩胛骨之间的 背痛或腹痛。
2．血压变化：
发 病 时 血 压 可 骤 然 升 高 ， 达 200/110mmHg以上，近端型夹层累 及锁骨下动脉时，一侧上臂可呈低 血压，如果延伸到髂总动脉，下肢 血压降低，并感下肢麻木和乏力。
诊断性的影像学检查目的：
1：主动脉夹层分类，程度 2：区别真腔和假腔 3：确定内膜撕裂的部位 4：区别扩展和静止状态的夹
层
5：评估主动脉分支受累情况 （包括冠状动脉
6：发现主动脉瓣反流 7：发现血液外渗
七 诊断性的影像学检查
1 经胸超声心动图（TTE）和经食道 超声心动图（TEE）占33%
2 螺旋CT占61% 3 磁共振成像（MRI）占2% 4 血管造影占4%。 5血管内超声
方法
1 主动脉管移植术。 2 主动脉和主动脉瓣联合移
植术。 3 主动脉瓣成形术和主动脉
根重建。
急性B型主动脉夹层手术适应症
阻止或防止威胁生命的并发症 1 顽固性的疼痛。 2 主动脉内径迅速扩张。 3 主动脉周围血肿或纵隔血肿-----为主
动脉破裂的征象。 4 在原有动脉瘤的基础上发生的主动脉
由升主动脉的裂口，血液逆行流至 主动脉根部，造成三种后果：主动 脉根部明显扩张，主动脉瓣环随之 扩张；主动脉瓣环移位，使一个或 数个主动脉瓣叶失去支柱；主动脉 瓣环一侧完全受夹层损害。此三种 情况可致急性主动脉瓣关闭不全。
必须意识到一些不常见的临床表现， 可无胸痛，但这常见于慢性主动脉 夹层。约20%的急性主动脉夹层的病 人伴有晕厥，而无典型的疼痛史或 神经系统的阳性发现。
2 主动脉夹层所累及的血管受压， 或扩张的假腔压迫真腔，可出现 相应脏器缺血的表现：
累及颈总动脉时，可出现神志改变， 定向障碍等；累及到冠状动脉，可 引起心肌缺血，甚至发生心肌梗死； 累及肾动脉，可引起腰痛，尿少， 急性肾功能衰竭和肾性高血压； 累 及肠系膜动脉，可致急性小肠坏死。
（3）急性主动脉瓣关闭不全：
2 高血压：90%的病人有高血压 3 主动脉粥样硬化。 4 内分泌因素 5 遗传和先天因素。
Marfan综合征为先天性疾病的主要原因
1 先天性结缔组织疾病。
2 多发生于主动脉根部。 3 有明显的主动脉中
层缺陷。
内膜撕裂达到中层后，决定夹 层形成和扩展的主要因素：
1 主动脉壁中层改变的程度和范 围
3 3 稍厚的外层.
二 定义
主动脉夹层是由于某一部位的主动脉 内膜突然发生破裂, 在主动脉腔内强 有力的血液压力推进下, 血液流入裂 口, 使动脉壁中层与内膜层间或中层 与外膜层间分离开来, 形成夹层. 随 着心脏的搏动, 血液从裂口不断进入 主动脉壁的夹层, 并向前推进, 主动 脉壁夹层剥离随之向前延伸. 为一种 严重的心血管急症.
(三)心电图心肌缺血的证据(Ⅰ类)。 (四)心率和血压的监测(Ⅰ类)。
(五)缓解疼痛(硫酸吗啡) (Ⅰ类)。
(六)使用β-阻滞降低收缩压(静脉注射心 得安、美多心安、拉贝洛尔或艾司洛尔) (Ⅰ类)。
(七)将病人转移到监护病房(Ⅰ类)。
(八)伴严重高血压的病人给予血管扩张剂 (静脉使用硝普钠，使血压控制在 100~120mmHg) (Ⅰ类)。
三 发病率
1： 0.5-2.95/10万/年。 2 ：多见于50-70岁。男女之比：
2:1。 3： 40岁以下的女性病人中50%
发生在妊娠期（后3个月），40 岁以下除外妊娠者，多为Marfan 综合征。
三 病因
1 主动脉病变：原因不明，为先 决因素。（遗传性疾病、主动脉 退行性变、动脉粥样硬化、炎症、 外伤和化学毒物）
顺行夹层: 沿主动脉壁向 远心端发展的夹层 逆行夹层: 沿主动脉壁向 近心端发展的夹层 原发破口 :夹层起始处的 破口 继发破口: 夹层顺行或 逆行发展过程中在主动 脉内膜再次出现的一个 或多个破口
继发破口的出现使主动脉腔和夹 层腔再次相通，在有原发破口和 继发破口同时存在时，夹层腔为 一开放性异常的血流通道，血流 可在夹层腔内持续流动。
关键词
1 内膜撕裂 2 进入主动脉壁 3 破坏中层 4 剥离 5 严重
中层的裂开通常是在中层内1/3和外 2/3交界面。夹层使完整的主动脉壁 结构一分为二：由主动脉壁内膜层 和中层的内1/3所组成的部分主动脉 壁和由中层外2/3和外膜层组成另一 部分主动脉壁，前者称为夹层内壁，
后者称为夹层外壁。夹层内、外壁
2 心脏搏动和主动脉的相应收缩 和舒张为主形成的血流动力学作 用，表现为主动脉内压力上升速 度（dp/dtmax)
பைடு நூலகம் 分期
1 急性期：病程在24-48小时内。 2 亚急性期：发病后已存活数天到
数周。 3 慢性期：六周以上。此时多数病
人分离远端再次内膜撕裂形成双腔 主动脉而症状缓解或因夹层中血流 凝固或纤维化而自行愈合。
主动脉夹层
罗小岚
临床科学调查委员会和欧洲心 脏病学会（ESC）于2001年正 式批准了此指南。同年，美国 心脏病学会（ACC）承认并同
意该指南。
Ⅰ类：表示一致认可。 Ⅱ类：表示大多数成员的
认可。
Ⅲ类：表示无或极少的资 料支持此观点。
一 主动脉壁的分层
1 1 很薄且容易受损的内皮细胞 层。
2 2 较厚的中层, 由弹力组织呈 螺旋状排列形成。
1型: 典型的主动脉夹层, 在真腔和假 腔之间有内膜瓣形成.
2型: 主动脉壁内血肿或出血.
3型: 不连贯的或微小的夹层, 无血肿 形成, 在撕裂的位置形成偏心的膨出.
4型: 粥样斑块的破裂导致主动脉溃 烂, 主动脉粥样硬化溃疡的浸润, 伴 有周围血肿的形成, 通常位于外膜下.
5型: 医源性或外伤性夹层.
五 分型
stanford分类： A型：升主动脉和降主动脉的夹
层。 B型：降主动脉的夹层。
De Bakey 分类法:
Ⅰ型: 主动脉全程的夹层. Ⅱ型: 仅累及升主动脉的夹层. Ⅲ型: 累及降主动脉的夹层.
新分类法: 新的研究显示, 主动 脉壁内出血, 内膜血肿和主动脉 溃疡也是主动脉夹层形成的征象. 因此提出了心的分类方法.
间的裂开间隙为夹层腔。为了与主
动脉腔区别，夹层腔称为假腔，后
者称为真腔。根据这一定义，夹层
与单纯的内膜撕裂和主动脉壁完全 破裂不同。
主动脉夹层的原发破裂口在主动脉的 分布上有明显的节段性差别
62％的原发破裂口位于升主动脉， 16％的原发破裂口位于主动脉弓降 部（主动脉峡部），10％位于降主 动脉，9％位于主动脉弓部，而在腹 主动脉仅占2％左右。（Hirst AE） 了解夹层破裂口部位的分布比率， 对夹层破裂口的确认是一种提示。
1 主动脉夹层在急性期死亡率较高， 48小时死亡率68%，1.4%/小时。
2 最重要的死亡原因为主动脉破裂。 3 仅有15%的病人在生前得出诊断。 4 近30年来，预后得到改善。1年生
存率为52%，A型69%，B型70%。2 年生存率分别为48%，50%，60%。
3．心前区、胸、腹及背部可出现杂音
心脏杂音多为主动脉瓣受累所致 的主动脉瓣返流性杂音；胸、腹、 背部的杂音多为动脉受压狭窄引 起。
4．并发症
（1）主动脉夹层外膜的破裂：破入 心包，可引起心包填塞；破入胸腔， 引起血胸；破入纵隔，引起纵隔血 肿；破入食道，出现呕血；破入支 气管，可致咯血；破入后腹膜， 可 致腹膜后血肿。
(九)伴有阻塞性肺部疾病的病人，用 钙拮抗剂使血压下降。(Ⅱ类)。
(十)怀疑主动脉病变的病人，其心电 图有缺血的征象，在溶栓前进行影 像学检查(Ⅱ类)。
(十一)胸片(Ⅲ类)。
伴血流动力学不稳定的可疑主动脉夹层病人的处理：
指南要点：
1. 严重的血流动力学不稳定：气管插管改善通气 (Ⅰ类)。
八 诊断
1 难以或单纯以AMI解释的，一发作 即表现为剧烈的胸、背痛，尤其不 向颈、下颌及肩膀放射。而向下腹 部、下肢和背部放射者。
2 疼痛出现数小时内出现主动脉 瓣关闭不全，心前区或大血管分 支处出现杂音，外周脉搏出现强 弱不一、消失，四肢血压有显著 差异，出现血供障碍。
3 虽有休克表现，血压反而增高者， 或尽管下降，一经输液或输血后， 血压常迅速增高。
十 治疗
1 目的：减低心脏收缩力，减低左 室收缩速度，降低外周动脉压，解 除疼痛。
2 目标：收缩压100~120mmHg。 心率控制在55~70次/分。
十一 早期处理
1 卧床2周 2 β-阻滞 剂（心得安：0.05-0.15mg/
kg,q4-q6h, 艾司洛尔0.5 mg/kg，2-5分 钟静脉注射，随后0.1-0.2 mg/kgmin, 维持。 3 硝普钠 4 吗啡
血流动力学不稳时，应在右桡 动脉放置导管，进行血管内的 血压测定（头臂动脉较少受累）
主动脉夹层病人的急诊处理步骤
(一)详细的病史和全面的体格检查(任何 情况都需要) (Ⅰ类) 。
(二)建立静脉途径，血样(ck、TnT(Ⅰ), 肌 红蛋白, WBC, D-二聚体, 红细胞压积, LDH) (Ⅰ类) 。
夹层。 5 出现肾缺血、肠缺血或肢体缺血而介
入治疗无效时。
主动脉夹层介入治疗的适应症
主动脉内支架主要用于支撑血管和减 低主动脉夹层处的压力。 1 对阻塞的分支血管放置支架。 2 在主动脉真腔内放置支架。 3 在血管的盲端性血管穿通术，造成 再次撕裂，使血液返回到真腔，减 低假腔内的压力。
预后