《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准(版)》中级(45级)具体要求知识讲解
(优质医学)《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准(2018版)》中级(4-5级)具体要求
1检查报告有初步结构化，能够区分检查所见与检查结果（2011版，能够产生结构化报告，根据 诊断 和模版书写报告） 2检查报告能够全院共享
1 检查图像供全院共享，有符合DICOM标准的图像访问体系 2 能够调整图像灰阶等参数并记录（2011版，能够自动根据检查部位、检查目的进行图像灰阶等
参数调整） 3 具有图像质控功能5级 4 具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制5级
基本
15
病房护士
• 02.01.4“病人管理与评估”，新增“护 理级别在系统中有明确显示”
护士站床牌
16
病房护士
• 02.03.4，可通过系统内嵌的方式获得检查、检验、治疗等数据
内嵌方式集成
数据方式集成
17
2.3.门诊医生
项目编号
业务项目
03.01.4 处方书写
03.02.4 门诊检验申请
03.03.4 门诊检验报告
• 01.05.4“病房检查报告”，查看检查报告时，能够按照项目查看说 明等
参考结果查询/异常标记
12
检验项目说明查询
病房医生
新增了前后数据间关联关系的要求
• 01.03.4“病房检验报告” • 01.05.4“病房检查报告” • 03.03.4“病房检验报告” • 03.05.4“病房检查报告”
针对不同的级别，列出数据质量的考核要求； • 修订原有说明中的内容，避免容易产生歧义的内容。
4
2018版标准整体变化内容
等级
内容
0 未形成电子病历系统
1 部门内初步数据采集
2 部门内数据交换
3 部门间数据交换，初级医疗决策支持
4 全院信息共享，中级医疗决策支持
5 统一数据管理，各部门系统数据集成
电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准解读与评分细则
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读与评分细则2011-11-6 郑州北京协和医院刘海一一、背景项目背景医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定评价电子病历应用水平的目的全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
什么是电子病历？不同的认识狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结贩贩贩）广义：使用电子化处理医疗中的全部记录电子病历基本规范的定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
评价侧重什么方面？评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级评价实施：医院自评+现场考察国外的分级与评估方法国外的分级与评估CMS：EHR 推进激励计划阶段1：数据采集和共享阶段2：高级临床信息处理阶段3：提升医疗服务产出第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use)医务人员满足：25个有效应用项目（15基本、5/10选择）6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）医院满足：24个有效应用项目（14基本、5/10选择）15个医疗质量评估项目二、分级标准的内容与方法电子病历应用水平的等级应用水平的不同层次：智能支持数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享知识库支持综合信息判断自动警示应用水平等级的细化与定量评分应用水平等级的描述0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4级：全院信息共享，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享我们的分级与国外对比我们的分级包括范围比HIMSS分级标准宽低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院电子病历处于初期建设的国情中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大型医院已经有接近国外先进水平的应用分级评估方法细化能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估具体的评估方法1、局部系统功能与应用的评估考察每个具体项目的功能与应用情况2、整体系统的评价考察医院整体电子病历系统建设的平衡性1.1、确定考察评分的项目将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目不同的信息系统功能划分差异较大使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响各个项目的功能要求依据规范与标准按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性本标准包括9个角色37个考察项目考察项目功能的依据《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T 22239—2008）《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T 20988-2007）《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号标准医疗角色与项目病房医生：医嘱处理等7项病房护士：医嘱执行、护理记录等3项门诊医生：处方处理等7项检查科室：检查预约与登记等4项检验科室：标本处理等3项治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项医疗保障：血液、药品处理等4项病历管理：病历质量控制 1项电子病历基础：存储、安全等4项考察项目的分布基础 11%保障 14%医技 临床 45%临床医技保障基础30%考察项目的作用通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题每个考察项目按照 0—7 进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能系统功能评分方法判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系统功能得分为 0—7 分每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能考察项目功能的例子工作业务项目级主要评价内容角色别病房医师病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）0 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据2 医嘱通过网络传送给病房护士根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。
电子病历系统功能应用水平分级评价方法和标准
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准(2018版)》中级(4-5级)具体要求PPT学习课件
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2.1.病房医生
项目编号 01.01.4 01.02.4
01.03.4
01.04.4 01.05.4 01.06.4
业务项目 病房医嘱处理 病房检验申请
病房检验报告
病房检查申请 病房检查报告 病房病历记录
目录
01 中级标准整体修订情况 02 4级标准内容修订及实现要点 03 5级标准内容修订及实现要点
1
背景
• 2009年医改要求：建设以电子病历为基础的医院信息平台 • 2011年国家原卫生部发布了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及
标准（试行）》卫办医政发〔2011〕137号 • 2017年原国家卫计委发布了《电子病历应用管理规范（试行）》国卫办医
发〔2017〕8号 • 2018年国家卫生健康委发布了《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗
机构信息化建设工作的通知》国卫办医发[2018]20号 • 2018年9月《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准2018修订版》
发布征求意见
• 2018年8月28日《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建 设工作的通知》
病房药 品配置
病历管理
电子病历 基础
病历质 量控制
病历数 据存储
电子病历 文档应用
电子认证 与签名
基础设施与 安全管控
系统灾难 恢复体系
信息利用
临床数 据整合
医疗质 量控制
知识获取 及管理
基本项减少3项
01.07.4，病房医疗知识库
03.07.4，门诊医疗知识库
06.01.4，一般治疗记录
标本处理 检验结 果记录 报告生成
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准(2018版)》中级(4-5级)具体要求
处方书写
标本处理
血液准备
医嘱执行
门诊检 验申请 门诊检 验报告 门诊检 查申请 门诊检 查报告 门诊病 历记录 门诊医 疗知识
检查记录
检验结 果记录
配血与 用血 门诊药品准 备与调剂 病房药 品配置
护理记录
检查报告
报告生成
麻醉信息
检查图象
监护数据
基本项减少1项
03.07.5，门诊医疗知识库
目录
参考结果查询/异常标记
检验项目说明查询
病房医生
新增了前后数据间关联关系的要求
• • • • 01.03.4“病房检验报告” 01.05.4“病房检查报告” 03.03.4“病房检验报告” 03.05.4“病房检查报告”
检验报告和申请对应示例：开写医嘱界面可查看申请单流向及报告
病房医生
明确了结构化内容的要求
2.2.病房护士
项目编号 02.01.4 业务项目 病人管理与评估 医嘱执行
1 2 3 1 2
主要评价内容 患者入、出院、转科记录，与住院、医生站中的患者基本信息衔接。 可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理 护理级别在系统中有明确显示（新） 医嘱执行记录可供全院共享 执行单能够在医嘱执行操作后产生（2011版：在执行中实时产生记录）
01 02 03
中级标准整体修订情况 4级标准内容修订及实现要点 5级标准内容修订及实现要点
4级标准内容修订要点
9项4级功能调整至5级
• • • • • • • • 01.03.4“病房检验报告”，*医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形 02.02.4“医嘱执行”，在执行中实时产生记录 02.03.4“护理记录”，*有护理计划模版并可按时间提醒 03.03.4“门诊检验报告”，*可绘制变化图形 03.05.4“门诊检查报告”，*查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围 04.01.4“申请与预约”，能自动安排检查时间 04.04.4 “检查图像”，*具有图像质控功能，具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制 06.02.4“手术预约与登记”，提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提示录
11[137]卫生部办公厅关于印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》的通知
![11[137]卫生部办公厅关于印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》的通知](https://img.taocdn.com/s3/m/6103440e27d3240c8447efe7.png)
卫生部办公厅关于印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》的通知卫办医政发〔2011〕137号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作要求，我部于2010年启动了以电子病历为核心医院信息化建设试点工作（以下简称试点工作）。
为保障试点工作顺利开展，客观、科学评价各医疗机构以电子病历为核心的医院信息系统功能状态、应用水平，有效引导医疗机构合理发展医院信息系统，我部组织有关专家，在充分借鉴国际经验的基础上，结合我国电子病历发展实际，起草了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》（以下简称《方法及标准》）。
现印发给你们，请遵照执行。
我部将按照《方法及标准》要求，组织对卫生部电子病历试点医院进行电子病历系统应用水平分级评价。
各省级卫生行政部门应当根据本辖区实际情况，组织辖区内在以电子病历为核心医院信息化建设工作中取得成效的医院，按照《方法及标准》的要求，开展电子病历系统应用水平分级评价工作，并及时将分级评价工作有关情况报送我部医政司。
联系人：卫生部医政司徐凯、胡瑞荣、焦雅辉电传?附件：电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准.doc二○一一年十月二十四日电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历应用水平分级
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
链接：卫生部分8级评估医院电子病历一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
1级：部门内初步数据采集。
a.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
b.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
2级：部门内数据交换。
a.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
b.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》[借鉴]
![《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》[借鉴]](https://img.taocdn.com/s3/m/e812a3f9dd36a32d72758180.png)
办法收拾|学习参阅collection of questions and answers电子病历系统功用运用水平分级点评办法及标准以电子病历为中心的医院信息化建造是公立医院变革的重要内容之一，为确保我国以电子病历为中心的医院信息化建造作业顺利开展，逐渐树立合适我国国情的电子病历系统运用水平点评和继续改善系统，拟定本分级点评办法和标准。
一、点评意图（一）全面点评各医疗组织现阶段电子病历系统运用所到达的水平，树立合适我国国情的电子病历系统运用水平点评和继续改善系统。
（二）使医疗组织清晰电子病历系统各开展阶段应当完结的功用。
（三）为各医疗组织供给电子病历系统建造的开展攻略，引导医疗组织科学、合理的开展电子病历系统。
二、点评目标已实施以电子病历为中心医院信息化建造的各级各类医疗组织。
三、点评分级电子病历系统运用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包含电子病历系统部分的要求和全体信息系统的要求。
（一）0级：未构成电子病历系统。
医疗进程中的信息处理由手艺或独立核算机完结，未运用联网的核算机系统。
（二）1级：部分内开始数据收集。
1.部分要求：部分内部运用核算机收集医疗事务数据，这些数据可以在两台以上核算机之间同享，但数据同享进程需求手艺操作（如移动存储设备、手艺仿制文件等）。
2.全体要求：部分医疗事务部分内部两个以上事务项目运用核算机收集数据，并可以经过移动存储设备、仿制文件等同享数据（如印象科以光盘办法保存患者印象学查看材料，印象科医生需求经过调取光盘读取患者材料）。
（三）2级：部分内数据交流。
1.部分要求：医疗组织部分医疗事务部分树立了内部同享的信息处理系统，事务信息可以经过网络在部分内部同享并进行处理。
信息系统不支撑部分之间的信息同享。
2.全体要求：（1）部分医疗事务部分内部两个以上事务项目可以经过联网的核算机进行数据信息收集（如药剂科记载患者用药状况、药品库存状况等），但各部分之间未构成数据交流系统，或许部分间数据交流需求手艺操作。
电子病历系统应用水平分级评价标准
电子病历系统应用水平分级评价标准电子病历系统是医疗信息化建设的重要组成部分，对于提高医疗质量、提升医疗服务水平具有重要意义。
为了全面评价电子病历系统的应用水平，制定了一套科学的分级评价标准，以便对不同级别的医疗机构进行评估和指导。
本文将围绕电子病历系统应用水平分级评价标准展开讨论，旨在为医疗机构和相关管理部门提供参考。
一、基本要求。
1. 信息化建设情况，包括电子病历系统的覆盖范围、使用率、数据完整性等情况。
2. 系统功能完善度，包括系统的基本功能、扩展功能、用户友好性等方面的评价。
3. 安全保障措施，包括系统数据的安全性、隐私保护措施、应急预案等方面的评价。
二、一级评价标准。
1. 信息化水平，电子病历系统已经在全院范围内实现全面覆盖和使用，数据完整性高，实现了医疗信息的全面数字化管理。
2. 功能完善度，系统功能完善，不仅包括基本的病历录入、查询、打印等功能，还具备了电子处方、医嘱管理、护理记录等扩展功能。
3. 安全保障措施，系统数据安全可靠，具备完善的权限管理、数据加密、备份和恢复机制，能够有效保障患者隐私和医疗信息安全。
三、二级评价标准。
1. 信息化水平，电子病历系统在部分临床科室已经实现全面覆盖和使用，数据完整性良好，实现了部分医疗信息的数字化管理。
2. 功能完善度，系统功能较为完善，包括基本的病历录入、查询、打印等功能，部分科室已经具备了电子处方、医嘱管理等扩展功能。
3. 安全保障措施，系统数据安全可靠，具备基本的权限管理、数据备份和恢复机制，能够有效保障患者隐私和医疗信息安全。
四、三级评价标准。
1. 信息化水平，电子病历系统在部分临床科室已经开始试点应用，数据完整性有待提高，尚未实现全面数字化管理。
2. 功能完善度，系统功能尚不完善，主要包括基本的病历录入、查询、打印等功能，尚未具备扩展功能。
3. 安全保障措施，系统数据安全性有待提高，权限管理和数据备份措施尚不够完善，存在一定的安全隐患。
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2011版标准评级过程中表 现出的问题
➢ 我国电子病历应用低等级医院较多，需在评估中增加区分度； ➢ 评价电子病历的范围并未完全覆盖，对于医疗质量控制、知 识库应用、数据应用有着新需求，是目前引导应用的方向； ➢ 现标准评价项目部分内容有重叠；
1 下达申请时可获得检验项目和标本信息，如适应症、采集要求、作用等 2 检验项目来自全院统一检验项目字典
1 可获得检验科室报告数据 2 医师工作站中可查阅历史检验结果 3查阅检验报告时能够给出结果参考范围及结果异常标记（2011版：医师工作站 结果并可绘制趋势图形） 4 查看检验报告时，可获得项目说明（新） 5 检验报告与申请单可进行关联对应（新）
➢ 部分项目描述不够明确，影响使用时的理解；
➢ 部分医院一味追求高等级，导致实际数据质量偏低
2018版标准的修 订原则
• 保持稳定：尽可能让以前的评价具有可比性；
• 增加区分度：增加一个级别并修订分级，将部分功能 等级的要求中；
• 增加评估范围：医疗质量改善内容纳入评价中，增加
• 具体化原有评价功能中的检查、检验、治疗项目内容
医嘱执行
护理记录
处方书写
门诊检 验申请
门诊检 验报告
门诊检 查申请
门诊检 查报告
门诊病 历记录
门诊医 疗知识
检查科室
申请与 预约 检查记录
检查报告
检查图象
检验处理
标本处理 检验结 果记录 报告生成Leabharlann 治疗信息 处理医疗保障
一般治 疗记录
血液准备
手术预约 与登记
配血与 用血
麻醉信息
门诊药品准 备与调剂
监护数据
门诊检 验报告
门诊检 查申请
门诊检 查报告
门诊病 历记录
门诊医 疗知识
检查科室
申请与 预约 检查记录
检查报告
检查图象
检验处理
标本处理 检验结 果记录 报告生成
治疗信息 处理
医疗保障
一般治 疗记录
血液准备
手术预约 与登记
配血与 用血
麻醉信息
门诊药品准 备与调剂
监护数据
病房药 品配置
病历管
病历质 量控制
《电子病历系统功能应用水平分级评 与标准（2018版）》中级（4-5级 具体要求
国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外医院 袁
目录
01 中级标准整体修订情况 02 4级标准内容修订及实现要点 03 5级标准内容修订及实现要点
背 景
• 2009年医改要求：建设以电子病历为基础的医院信息平台 • 2011年国家原卫生部发布了《电子病历系统功能应用水平
病房药 品配置
病历管
病历质 量控制
电子病历 文档应用
基本项减
✓ 01.07.4， ✓ 03.07.4， ✓ 06.01.4，
5级功能
分布
病房医生
病房护士
门诊医生
病房医 嘱处理
病房检 验申请
病房检 验报告
病房检 查申请
病房检 查报告
病房病 历记录
病人管理 与评估
医嘱执行
护理记录
处方书写
门诊检 验申请
1 下达申请时可获得检查项目信息，如适应症、作用、注意事项等 2 申请能实时传送到医技科室 3 检查项目来自全院统一字典
1 能在医师工作站查阅检查报告和图像 2 查看检查报告时，能够按照项目查看说明等（2011版：能够显示测量结果 3 检查报告与申请单可进行关联对应（新）
5 统一数据管理，各部门系统数据集成
6
全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支 持
7 完整电子病历系统，区域医疗信息共享
等级
内
0 未形成电子病历系统
1 独立医疗信息系统建立
2 医疗信息部门内部交换
3 部门间数据交换
4 全院信息共享，初级医
5 统一数据管理，中级医
6 全流程医疗数据闭环管
7 医疗安全质量管控，区 8 健康信息整合，医疗安
标准（试行）》卫办医政发〔2011〕137号 • 2017年原国家卫计委发布了《电子病历应用管理规范（试
发〔2017〕8号 • 2018年国家卫生健康委发布了《关于进一步推进以电子病
机构信息化建设工作的通知》国卫办医发[2018]20号 • 2018年9月《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标
发布征求意见
电子病历 文档应用
基本项减
✓ 03.07.5，
目录
01 中级标准整体修订情况 02 4级标准内容修订及实现要点 03 5级标准内容修订及实现要点
4级标准内容修 订要点
9项4级功能调整至5级
• 01.03.4“病房检验报告”，*医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋 • 02.02.4“医嘱执行”，在执行中实时产生记录 • 02.03.4“护理记录”，*有护理计划模版并可按时间提醒 • 03.03.4“门诊检验报告”，*可绘制变化图形 • 03.05.4“门诊检查报告”，*查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围 • 04.01.4“申请与预约”，能自动安排检查时间 • 04.04.4 “检查图像”，*具有图像质控功能，具有按部门或按医师级别的图 • 06.02.4“手术预约与登记”，提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提
• 增加一个考察维度，将数据质量（信息质量） 内容纳 针对不同的级别，列出数据质量的考核要求；
• 修订原有说明中的内容，避免容易产生歧义的内容。
2018版标准整体
变化内容
等级
内容
0 未形成电子病历系统
1 部门内初步数据采集
2 部门内数据交换
3 部门间数据交换，初级医疗决策支持
4 全院信息共享，中级医疗决策支持
醉方式的信息 • 09.02.4“电子认证与签名”，医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证
2.1.病房
医生
项目编号
业务项目
01.01.4
病房医嘱处理
01.02.4
病房检验申请
01.03.4
病房检验报告
01.04.4
病房检查申请
01.05.4
病房检查报告
01.06.4
病房病历记录
主要评价内容
1 医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室 2医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等（2011版： 性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查）
2018版，中级别 （4~5级）概述
4、5级是电子病历建设中重要的一环，本阶段要
求“数据共享”全部完成，信息系统进入“智能
支持”阶段。
数据共享 数据采集
智能支
4级功能
分布
病房医生
病房护士
门诊医生
病房医 嘱处理
病房检 验申请
病房检 验报告
病房检 查申请
病房检 查报告
病房病 历记录
病房医 疗知识
病人管理 与评估