第三章-病例分析——化脓性脑膜炎-(流行性脑脊髓膜炎)-执业医师实践技能强化精讲课程讲义

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第三章病例分析——化脓性脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎)

化脓性脑膜炎亦称细菌性脑膜炎,是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。本节以流行性脑脊髓膜炎为例进行介绍。

概述

流行性脑脊髓膜炎(流脑),是由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播的急性化脓性脑膜炎,其主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征,严重者可有败血症休克及脑实质损害,本病在小儿化脓性脑膜炎的发病率中居首位。

病原学

脑膜炎奈瑟菌(又称脑膜炎球菌)属奈瑟菌属,为革兰阴性双球菌,可自带菌者鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中发现。本菌为专性需氧菌,裂解可释放内毒素,为其致病的重要因素。

流行病学

(1)传染源

带菌者和患者是本病的传染源。病人在潜伏期末期和急性期均有传染性,但多不超过发病后10天。

(2)传播途径

经呼吸道传播,病原菌主要是通过咳嗽、喷嚏等经飞沫直接从空气中传播。

(3)易感性

人群普遍易感,隐性感染率高,儿童发病率高,以5岁以下儿童尤其是6个月到2岁的婴幼儿发病率最高。

(4)流行特征

本病全年均可发生,但有明显季节性,多发生在11月至次年5月,3月至4月为高峰。在流行年则发病人群可向高年龄组移动。

临床表现

潜伏期为1-10天,一般为2-3天。

(一)普通型最常见。

1.前驱期主要表现为上呼吸道感染症状,持续1-2天。

2.败血症期高热、寒战,体温迅速达40℃左右,伴明显毒血症症状,如头痛,全身不适,精神萎靡等。常有皮肤,眼结膜或软腭粘膜的瘀点,瘀斑。

3.脑膜炎期主要是神经系统症状,剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射状,烦躁不安,可因神经根受刺激出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征,重者可有谵妄,神智障碍及抽搐。通常在2-5天内进入恢复期。

4.恢复期经治疗后,体温逐步下降,瘀点、瘀斑消失,症状逐渐好转。一般1-3周内痊愈。

(二)暴发型少数患者起病急骤,病势凶险,如不及时治疗可于24小时内危及生命,病死率高。

(三)轻型病变轻微,临床表现不典型,(可有轻微上感症状,皮肤粘膜可有少数细小出血点)脑脊液多无明显变化,咽培养可有病原菌。

(四)慢性败血症型罕见。

实验室检查

(一)血象白细胞计数明显增高,多在20×109/L以上,中性粒细胞明显增高。

(二)脑脊液检查

(三)细菌学检查

1)涂片皮肤瘀点处刺破取材,或取脑脊液涂片染色。

2)细菌培养

(四)血清免疫学检查特异性抗原、抗体。

(五)RIA法检测脑脊液β2微球蛋白,PCR等。

诊断要点

1.流行季节:多为冬春季,儿童多见,当地有本病发生及流行。

2.临床表现:

(1)败血症表现:高热,寒战,严重毒血症表现,皮肤、粘膜瘀点、瘀斑。

(2)脑膜炎表现:颅高压表现,脑膜刺激征,重者休克,脑实质损害表现,脑疝。

3.实验室检查:血白细胞总数及中性粒细胞明显增多;脑脊液检查化脓性改变。

4.细菌学检查阳性即可确诊。

鉴别诊断

1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎常见的有:

(1)肺炎链球菌脑膜炎:成人多见,多继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人。易复发。

(2)流感嗜血杆菌脑膜炎:多见于婴幼儿。

(3)金黄色葡萄球菌脑膜炎:多继发于皮肤感染或败血症等。

上述化脓性脑膜炎发病均无明显季节性,多散发而不引起流行,无皮肤粘膜淤点、淤斑。确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌。

2.结核性脑膜炎

(1)起病缓慢,病程较长。

(2)有低热、盗汗、消瘦等症状,起病1~2周后才出现神经系统表现,皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。

(3)多有结核病史或密切接触史。

(4)脑脊液检查颅压升高明显,脑脊液外观呈毛玻璃状,白细胞多在50×106/L以下,以单核细胞增多为主。蛋白质增加,糖及氯化物减低。

(5)脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌。

3.隐球菌性脑膜炎

(1)起病缓慢,病程较长。

(2)有低热、头痛等症状,逐渐加重,头痛症状突出,有时非常剧烈。皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。

(3)多为免疫功能低下的患者,有些患者有鸽子接触史。

(4)脑脊液检查颅压升高更明显,脑脊液外观清亮或微浑,白细胞多在50×106/L以下,以单核细胞增多为主。蛋白质增加,糖及氯化物减低。

(5)脑脊液涂片墨汁染色检出新型隐球菌可确诊。

进一步检查

1.血常规;

2.皮肤瘀点、瘀斑刺破涂片,脑脊液涂片;

3.皮肤瘀点、瘀斑刺破培养,脑脊液细菌培养,血培养;(最好在应用抗生素前)

测压,常规,生化,病原学检查;(包括革兰染色,抗酸染色与墨汁染色)

5.头颅CT或MRI检查,了解脑实质和脑室系统情况,有无脑水肿和脑室扩张。

注意:疑有颅高压的患者必须先做眼底检查,如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者禁用腰穿。

治疗原则

(1)一般治疗:隔离治疗,密切监护。

(2)病原治疗:尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。

(3)对症治疗。

题例

病例摘要:男性,12岁,学生,因3天来高热、头痛伴呕吐于某年12月25日来诊。

患者3天前无明显诱因突然高热达39℃以上,伴畏冷和寒战,同时出现剧烈全头痛,多次喷射性呕吐,吐出食物和胆汁,其中不带血,无上腹部不适,进食少,二便正常。

既往无胃病和结核病史,无药物过敏史。所在学校有类似病人发生。

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