急性心肌梗死后左心室血栓最新诊疗进展

急性心肌梗死后左心室血栓最新诊疗进展

左心室血栓是急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)后相对较为常见的并发症，其可导致脑、肾、肠等多部位严重的血栓栓塞，后果较为严重[1]。虽然近20年来，AMI的早期再灌注治疗方式发生巨大改变，经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention ，PCI）成为主导且理念、技术、器械不断革新，但AMI后左心室血栓发生率仍较高。因此本文特从AMI后左心室血栓的流行病学、病理生理学、危险因素、诊断方式及治疗进展等方面做一综述，希望为临床工作提供一些帮助。

1.流行病学

左心室血栓是AMI后相对较为常见的并发症，其可导致多部位严重的血栓栓塞[1]。在溶栓治疗开始以前，曾有研究报道称在大面积前壁心肌梗死患者中约有60％的患者存在左心室血栓，系统性溶栓虽可减少左心室血栓形成，但在大面积心肌梗死患者中，这一并发症仍相对较为常见[2]。近20年来，AMI患者的早期再灌注治疗方式发生巨大改变，PCI成为主导且理念、技术、器械不断革新，心肌挽救指数不断提高、心功能不断改善，与此同时左心室血栓发生率降至4％～15％[3]。

2.病理生理学

血小板在动脉血栓的形成过程中起着主导作用。当动脉斑块破裂时，血小板立刻黏附于内皮下激动剂物质[如胶原蛋白与血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）],从而生成最初的血小板聚集碓。内皮下配体成分进一步激活血小板，被激活后的血小板不仅形态会发生相关改变，亦会分泌血栓素A2（thromboxaneA2,TXA2）和二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）等大量物质。血小板分泌的部分物质如TXA2和ADP可通过相关受体进一步激活血小板，从而形成以血小板为主的动脉血栓。虽然凝血酶亦在动脉损伤部位形成，但有相关研究称凝血酶主要作用为稳定血小板血栓，而非扩大血小板血栓[4]。因此急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）后的预防治疗主要以阿司匹林加P2Y12受体拮抗剂的双抗治疗为主[5]。ACS并发左心室血栓可使患者病情更加复杂。血液瘀滞、心肌炎性损伤、高凝血液是左心室血栓形成的三要素，均有助于AMI后左心室血栓核心成分纤维蛋白凝块的形成。因此当今指南推荐左心室血栓的治疗以抗凝为主[5]。

3.危险因素

随着PCI的引入，技术、器械的革新，药物治疗的进步，AMI的死亡

率不断下降[6－8]。然而梗死后并发症仍是引起院内及院外不良事件的主要原因。AMI后左心室血栓患者发生血栓栓塞事件便是最严重的并发症之一[9]。因此明确左心室血栓发生的危险因素，对重点人群进行筛查具有重要意义。2010年，发表在《美国心脏病学》杂志的一项临床研究显示，与无左心室血栓的患者相比，左心室血栓患者(共15例，其中2/3的患者于术后第一周被检出)肌酸激酶水平相对较高[(6,128 vs. 2,197) U/L,P

<0.01]，心肌梗死面积亦相对较大(82.5％vs. 63.8％, P <0.01)，射血分数亦相对较低(35.5％vs. 40.0％, P <0.03)[2]。因此建议对较大面积前壁心肌梗死患者于术后1周内进行经胸超声心动图筛查。2014年同样发表在美国心脏病学杂志的大型临床研究显示，42例左心室血栓组患者中，约有37例患者（88％）发生了前壁心肌梗死，而非左心室血栓组只有42％的患者发生了前壁心肌梗死；左心室血栓组射血分数相对较小（P<0.001）。进一步通过多元回归分析说明射血分数值（OR=0.9 95％CI :0.87～0.95 P<0.001）、前壁心肌梗死位置(OR=10.9 95％CI:3.07～38.75 P<0.001)、血小板膜糖蛋白IIB/IIIA（GlycoproteinIIb/IIIa，GPIIB/IIIA）受体拮抗剂的使用(OR=3.3 95％CI:1.36～8.16 P<0.008)可独立预测左心室血栓的发生[10]。在临床实践中我们常于心肌梗死面积较大，血栓负荷过重、慢血流等情况下使用GPIIB/IIIA受体拮抗剂。因此这两临床研究有力的证明前壁心肌梗死、大面积梗死、射血分数值下降，早期（1周内）发生左心室血栓的机率较大，应对这些患者进行重点筛查，此观点亦在2017年的一项较大临床研究中得到证实[11]。此外还有部分临床研究证实先前高血压病史、发病至血运重建时间可独立预测左心室血栓的发生[12, 13]。

4.诊断方式

准确诊断左心室血栓在临床工作中极其重要，准确的诊断是启用抗凝治疗预防多部位栓塞的基本依据。心肌梗死后，临床实践中常采用超声心动图来评价心脏结构与功能，然而因其图像质量不佳且心肌梗死后心脏常发生重构，因此超声心动图在诊断左心室血栓时具有较大局限性[14]。2012年,Ronak Delewi等的一项临床研究提示，与心脏磁共振检查相比（非诊断左心室血栓的金标准），经胸超声心动图检查敏感性较低（21％～24％），漏诊概率较大。近年来由于超声造影技术的出现，超声造影极大的改变了普通超声诊断左心室血栓的局限性，诊断的敏感性提高了约2倍（61％vs.33％, P<0.001）,诊断准确性较普通超声亦有一定改善（92％vs.82％,P<0.001）[15]。虽然常规使用超声造影技术提高了诊断的准确性，然而曾有研究报道，经延迟增强心脏磁共振诊断的左心室血栓患者再行超声造影检查约有39％的患者被漏诊，因此以延迟增强心脏磁共振为参考指标，超声造影的敏感性为61％，而以超声造影为参考，延迟增强心脏磁共振的敏感性为93％[11]。通过以上循证医学证据，我们不难得出虽然常规使用超声造影策略提高了诊断心肌梗死后左心室血栓准确性，但仍建议在部分高危患者中行延迟增强心脏磁共振检查，以免漏诊左心室血栓，造成不良事件的发生。

5.治疗进展

溶栓治疗前及溶栓时期的循证医学证据提示AMI后左心室血栓患者可从长期华法林抗凝治疗中获益[16]。基于此，2012年欧洲指南推荐，左心室血栓一经诊断，需华法林抗凝治疗满6个月[17]。然而在PCI和双联抗血小板时期，此治疗方案并未得到进一步修正，因此左心室血栓的治疗仍是一大挑战。一方面需要抗血小板治疗来减少动脉粥样硬化血栓形成的风险；另一方面需要抗凝治疗来减少全身栓塞发生的概率；但抗凝联合双联抗血小板治疗出血风险较大且现阶段缺少此种特殊情况下最佳抗栓策略的循证医学证据[18]。对于此，2017年, 一项大型临床研究提示（共纳入1 850例心肌梗死患者，其筛查左心室血栓的方式为超声心动图、心脏磁共振、左心室造影，其中共有92例患者发生左心室血栓，发生率约为5％）左心室血栓患者中共有15例患者(16.3％)发生了系统性栓塞,非左心室血栓患者中系统性栓塞事件51例（2.9％），多元回归分析提示: 左心室血栓是系统性栓塞事件发生的独立预测因素（HR =4,95％CI:2.11～7.23，P<0.001）[3]。在接受华法林治疗的患者中（设定达标INR值为1.6～2.5），治疗达标时间比率＞50％的患者发生系统性血栓事件的机率显著小于达标时间比率＜50％的患者（（2.9％vs.19％,P＜0.036）且两组患者的出血事件发生率无明显统计学意义（9％vs.8％, P=0.89）。此研究有力的证明合适的抗凝策略，可有效减少系统性栓塞事件的发生，且不增加出血风险[3]。

上述研究虽证明合适的抗凝策略，可有效减少系统性栓塞事件的发