眩晕的诊断及鉴别

眩晕的诊断与鉴别
眩晕是常见的临床症状，是众多复杂的眩晕性疾病所共有的一种临床表现。

眩晕性疾病涉及到多个学科。

女性多于男性，老年人多于年轻人.其发病有增多趋势。

前言
耳的平衡生理
身体维持平衡是由前庭、视觉和本体感觉三个系统协调完成的，其中以前庭系统最重要。

前庭感受器包括3个半规管、椭圆囊和球囊。

半规管生理
•半规管的末梢感受器为壶腹嵴。

•壶腹嵴感受角加(减)速运动的刺激。

•当内淋巴随头部的旋转而流动时，壶腹嵴的毛细胞受刺激产生神经冲动。

耳石器生理
•椭园囊、球囊的末梢感受器为囊斑(耳石器)。

•耳石器感受直线加(减)速运动的刺激。

•当耳石在运动中发生偏移，剌激毛细胞产生神经冲动并传入中枢，报告平衡讯息，中枢反射性发出平衡调节反应。

椭园囊斑: 耳石膜直线加速球囊斑: 耳石膜直线加速壶腹嵴: 嵴帽
角加速度
前庭感受器
前庭感受器的生理
壶腹嵴和囊斑均有毛细胞分布，头位的变化可引起毛细胞纤毛弯曲而使其兴奋，实现机械－电转换功能，向各级前庭中枢传导电信号。

前庭周围性眩晕：
病变在耳蜗前庭：如梅尼埃病，前庭药物中毒，伴有眩晕的突发性耳聋等
病变在前庭：如良性阵发性位置性眩晕，晕动病，前庭神经元炎等
前庭中枢性眩晕：
全身的某些病变累及前庭中枢，包括
1. 血管性；如椎基底动脉供血不足，小脑出血等。

2.肿瘤、外伤、变性疾患；如蛛网膜炎，脑膜炎，脑瘤，脑干肿瘤，脑干脑炎等。

非前庭性眩晕：
﹡眼源性眩晕（眼肌麻痹，青光眼，屈光不正，
虹膜炎、视网膜炎等）
﹡颈源性眩晕（各类颈部疾病）
﹡血液和心血管系统疾病引起的眩晕（高血压、
低血压、贫血等）
﹡内分泌系统疾病性眩晕（更年期等）
﹡精神性疾病引起的眩晕（神经衰弱、癔病等）
梅尼埃病
定义：膜迷路积水为基本病理基础、发作性眩晕、耳聋、耳鸣和耳胀满感为特征的特发性内耳疾病。

一、病因
1．内淋巴生成、吸收平衡失调2．免疫反应与自身免疫异常
3．耳蜗微循环障碍
4．其它：内淋巴功能紊乱、病毒感染、遗传等
二、临床特征
眩晕：突发旋转性眩晕，持续数分钟－数小时，伴恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、
血压下降。

可伴自发性眼震，不伴头疼，
无意识障碍。

耳鸣：间歇或持续性耳鸣则为持续性，发作时耳鸣加剧。

耳聋：单或双侧聋，早期可有波动，反复发作则为不可逆感音神经性聋
其他症状：耳闷、头胀满感或有头重脚轻以及轻微头痛。

三、临床检查
鼓膜：正常，声道抗图正常。

眼震：发作可伴有自发水平性眼震。

前庭功能检查：初次发作，可正常，多次发作，前庭功能减退或丧失，冷热试验有向健侧的优势偏向。

听力检查：早期复响试验多阳性
甘油试验:先基准听阈，纯甘油1.2ml/Kg加等量生理盐水，空腹顿服，隔1小时测听，3小时后，平均听阈提高≥15db为阳性。

影像学检查：表现正常
四、诊断要点
1、反复发作旋转性眩晕，无意识丧失
2、渐进性感音神经性耳聋
3、间歇性或持续性耳鸣
4、耳胀满感
5、排除其它可引起眩晕的疾病。

五、治疗
1.一般治疗：静卧，进清淡低盐饮食，限制入水量，在间歇期要鼓励病人锻炼身体，增强体质，注意劳逸调度适当。

2.药物治疗：对症治疗，使用镇静药：如安定，谷维素；配合非那根。

酌情选用血管扩张药：西比灵，山莨菪碱（654-2）。

应用利尿药：双氢克尿噻等。

3.局部药物封闭：10%普鲁卡因10ML作星状神经封闭。

4.手术治疗，适应用于严重者：内淋巴囊减压术，球囊造瘘术、迷路破坏术，前庭神经切断术。

良性阵发性位置性眩晕
（BPPV）
定义：是由体位变化而诱发症状的前庭半规管疾病,是由多种病因引起的综合征。

临床表现为特定头位诱发的短暂阵发性眩晕,伴有眼震。

占所有眩晕的17-22%。

一、病因
病因未完全明确，目前认为有两类：
特发性（原发性）BPPV：无明确病因，占50-70%
症状性（继发性）BPPV：继发头部外伤（占7-17%），病毒性迷路炎，梅尼埃病，突聋，偏头痛及内耳手术后等
BPPV分型：半规管不同症状略有差异•后半规管良性阵发性位置性眩晕PC-BPPV •水平半规管良性阵发性位置性眩晕HC-BPPV •前半规管良性阵发性位置性眩晕SC-BPPV •混合型良性阵发性位置性眩晕
以上4种可单独发病，也可双侧发病。

其中PC-BPPV 最常见，HC-BPPV次之，SC-BPPV 最少。

•PC-BPPV：突然坐起、躺下或弯腰时诱发，Dix-Hallpike位置性眼震检查阳性：悬头仰位向患
侧转45度时引发眩晕和出现5-15s潜伏期并朝向
下方侧耳的旋转性眼震，持续时间＜30s，有
疲劳现象。

•HC-BPPV：平卧位翻身或转头时诱发，常伴恶心呕吐。

仰卧侧头试验阳性：仰卧向左或右旋转
90度，立即或短潜伏期后出现眩晕和水平性眼
震，时间30-60s,无明显疲劳性。

•SC-BPPV：少见，特点与PC-BPPV，可根据旋转性眼震中垂直成分的方向判定。

四、临床检查
﹡Hallpike变位性眼震试验和仰卧侧头位试验作为常规检查。

﹡听力学检查：无耳聋、耳鸣等耳蜗症状。

﹡前庭功能检查：冷热试验多为正常。

﹡影像学检查：CT或MIR主要用于鉴别或病因诊断。

五、诊断要点
﹡BPPV的诊断金标准是体位试验，即Hallpike 变位性眼震试验和侧卧转头眼震试验。

﹡BPPV发作持续时间不长于1分钟。

﹡BPPV一般无听力异常。

六、治疗
非手术治疗
﹡一般治疗：心理治疗，避免采取诱发眩晕的体位，药物治疗
﹡体位训练治疗
﹡耳石复位法（CRP）
手术治疗：长期保守治疗无效，可采取后壶腹神经切断或半规管阻塞术
耳石复位法(CRP):
•垂直半规管复位治疗方法：Epley复位法按Dix－Hallpike方法诱发出眩晕和眼震,眩晕和眼震消失后维持头位1～2分钟,然后将头右回转45°, 经暂停留后头与身体同时向右转135°，此时鼻尖朝下，坐起头前倾20
•水平半规管复位治疗方法: Barbecue翻滚法病人由坐位迅速平卧健耳向下，身体向健侧翻转成俯卧位面部朝下，继续翻转侧卧于患侧,慢慢坐起。

局限性迷路炎（迷路瘘管）
﹡因胆脂瘤或慢性骨炎破坏迷路骨壁，形成瘘管。

﹡阵发性眩晕，眩晕多在头或体位变动、压迫耳屏或耳内操作时发作。

﹡眼震方向多向患侧
﹡听力有不同程度减退，多为传导性聋，如病变位于鼓岬处可呈混合性聋。

﹡瘘管试验诱发出眩晕和眼球偏斜，为瘘管试验阳性。

若瘘管为病理组织堵塞可为阴性。

﹡前庭功能一般正常。

浆液性迷路炎
﹡细菌毒素或感染经迷路瘘管、蜗窗、前庭窗或血行途径侵入或刺激内耳，产生弥漫性浆液性炎症。

﹡表现眩晕、恶心、呕吐、平衡失调。

病人喜卧向患侧，起立时向健侧倾倒。

﹡早期眼震快相向患侧，晚期眼震向健侧。

﹡听力明显减退，为感音神经性聋。

﹡瘘试验可为阳性。

﹡前庭功能有不同程度减退。

化脓性迷路炎
﹡化脓菌经瘘管或两窗侵入迷路。

﹡严重眩晕，呕吐频繁。

﹡听力完全丧失，可有耳深部疼痛。

﹡自发性眼震初期向患侧，迷路破坏后可转向健侧。

﹡前庭功能，冷热试验患侧可无反应。

一般3周后可由对侧代偿其功能，除耳聋外症状逐渐消失。

诊断要点
﹡长期慢性化脓性中耳炎病史。

﹡阵发性或激发性眩晕，伴眼震。

﹡听力减退，有传导性、混合性或感应神经性聋。

﹡瘘管试验一般阳性
﹡前庭功能可亢进、减退或丧失。

治疗
﹡对症处理，适当应用镇静剂，如安定等，呕吐频繁可适当输液。

﹡足量抗生素控制感染。

﹡在抗生素控制下行乳突根治术，清除病变时，不宜扰动瘘管内的纤维结缔组织，以
免感染扩散，瘘管口可覆盖颞肌筋膜。

﹡化脓性迷路炎疑有颅内并发症时，应立即行迷路切开术，以利通畅引流，防止感染向颅内扩展。

前庭神经炎
﹡又称流行性眩晕
﹡由病毒感染所致的前庭神经疾病。

﹡以突发性单侧前庭功能减退或前庭功能丧失为特征。

一、病因
﹡前庭神经病毒感染学说
约23~100%病人发病前有上呼吸道前驱感染病史。

﹡前庭血供障碍学说
迷路缺血或感染引起迷路微循环障碍
二、临床特征
﹡突发的旋转性眩晕，伴发恶心和呕吐，持续7~10天。

一般可以自愈，极少数病人在发病后有复发，但眩晕程度减轻。

﹡无耳聋或耳鸣。

﹡出现向患侧的持续眼震。

三、临床检查
﹡耳科学检查
﹡神经系统检查
﹡听力学检查
﹡前庭功能检查
﹡实验室检查
五、治疗
﹡支持疗法：对长时间的呕吐，有必要行静脉补液和电解质以作补充。

﹡对症疗法：可适当给予抗组胺或抗胆碱药。

﹡糖皮质激素治疗：甲强龙可明显改善前庭神经炎的症状。

﹡抗病毒药物：阿昔洛韦等。

﹡前庭康复训练：前庭-眼反射的眼动训练和前庭-脊髓反射的平衡训练。

眩晕的诊断
1.根据病史和临床表现做出初步定位和分类
明确是眩晕还是头晕，是前庭性眩晕还是非前庭性眩晕,是前庭周围性眩晕还是前庭中枢性眩晕？
2. 注意眩晕的伴随症状
﹡前庭性眩晕较轻而无耳部症状，首先要考虑前庭神经元炎。

﹡前庭性眩晕突发而伴一侧感音神经性听力下降则考虑突发性耳聋。

﹡眩晕伴意识丧失、抽搐等考虑癫痫性眩晕。

﹡眩晕伴视力障碍，共济失调、头痛、甚至有定位体征，多是椎基底动脉供血不足或栓塞。

﹡眩晕伴头痛、多梦、失眠、心悸、多汗等而无其他阳性体征，多半是神经官能症。

﹡眩晕伴垂直性眼震，属前庭中枢性眩晕。

3.注意应用辅助检查手段
﹡波动性听力障碍对梅尼埃病的诊断有重要意义，波动范围在10～30dB之间。

早期低频下降有波动，中期高频下降但不明显，晚期呈下坡形曲线，重振试验阳性。

﹡突然发生的感音神经性聋对伴眩晕的突发性聋的诊断有重要意义。

﹡听力正常支持前庭神经元炎的诊断。

﹡听诱发电位对听神经瘤的诊断非常敏
感，表现为波Ⅴ潜伏期延长，Ⅰ～Ⅴ差值大于4ms或双侧波Ⅴ潜伏期差值大于
0.4ms。

﹡声导抗声反射阈与纯音听阈之差小于
60dB为重振现象,对确定耳蜗病变有重要意义。

﹡交叉与非交叉声反射对脑干病变有定位意义，对听神经瘤和中枢性眩晕有重要价值。

﹡耳蜗电图可以较客观的了解膜迷路中是否存在积水，当SP/AP振幅比值＞0.38时具有诊断意义。

﹡前庭肌源性诱发电位（VEMP）可用于临床评价球囊功能。

﹡主观垂直视觉（SVV）检查可了解椭圆囊的功能状态。

﹡经颅多普勒超声（TCD）:对椎基底动脉供血不足性眩晕患者进行TCD检测,提示均有不同程度的供血不足，异常检出率87.6～100％。

眩晕患者椎基底动脉异常的发病率与年龄呈正相关，50岁以上明显高于49岁以下。

TCD对椎基底动脉供血不足是敏感的指标，使用方便,重复性强，有助于早期的定位定性诊断。

﹡MRI对听神经瘤显像非常清晰，可明确腔隙性脑栓塞，颈椎骨质增生，椎间孔、横突孔的狭窄。

﹡CT及MRI对内听道扩大，内耳的骨显像有意义。

﹡颈椎X线片：椎体角度位移（AD）和椎体水平位移（,HD）测量颈椎的稳定性，发现颈性眩晕的患者颈椎变直和反曲发病率97％，该检查对颈性眩晕的诊断具有意义。