前牙美学不同观点及研究现状

・专家笔谈・前牙美学不同观点及研究现状

凌均棨　傅海君

前牙缺失引起的美观问题在多数人眼里比后牙缺失的功能性问题更严重。无论是在微笑、交谈还是在息止颌位状态下，上颌前牙显露量都比较大，下颌前牙显露量较少甚至不显露，因此针对上颌前牙美学修复的研究成为口腔医学探求的目标［１唱２］。随着研究不断深入，许多观点和理论已经成为前牙美学修复的指引。但是在临床前牙美学修复过程中，由于医生与患者之间，甚至不同医生之间针对前牙审美某些观点存有争议，例如：上颌前牙宽度比例、上颌中切牙长度与上颌切牙宽长比例、微笑位上唇唇线高度、微笑位颊负性间隙宽度（颊间隙率）等标准或数值在不同人群间存在差异。这些差异可能导致前牙美学修复的满意度不尽如人意［３］。本文将前牙美学修复中常见的一些争议观点作一简单叙述，希望给口腔医学工作者提供相关信息，以便获取最佳的前牙美学修复效果。

一、前牙美学常见不同观点及研究现状

１畅黄金分割比例与上颌前牙宽度比例（图１）：早在１９７３年Ｌｏｍｂａｒｄｉ［４］首次提及上颌前牙正位观的宽度比例与黄金分割比例一致，其后Ｌｅｖｉｎ［５］对这一观点作了进一步的阐释，认为上颌尖牙、侧切牙与中切牙的宽度比例是０畅６１８∶１∶１畅６１８。许多学者认同这一观点［６唱８］，认为上颌前牙美学修复时，应该将黄金分割比例作为指导应用于上颌前牙宽度的比例设计。因此不少教科书都将黄金分割比例作为上颌前牙美学修复的指引［９唱１１］。然而这一理论与临床和技工室实际操作存在冲突，促使学者们对不同人群进行检测，以期验证上颌前牙正位像宽度存在黄金分割比例。

近年来研究认为，上颌前牙宽度比例符合黄金分割比例的比较少见［１２唱１３］。Ｐｒｅｓｔｏｎ［１４］对５８幅不同人前牙正位照片测量，发现上颌侧切牙与中切牙宽度比例在黄金分割比例范围（０畅６１～０畅６３）的只有１７％，而上颌尖牙与侧切牙宽度比例完全不在此范围内。Ｍａｈｓｈｉｄ等［１２］对１５７名牙学院学生上颌前牙宽度比例进行调查，上颌侧切牙与中切牙和上颌尖牙与侧切牙宽度比在０畅５５～０畅６４范围内者作者单位：５１００６０　广州，中山大学光华口腔医学院附属口腔医院牙体牙髓科

通讯作者：凌均棨，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｎｇｊｕｎｑｉ２＠１６３．ｃｏｍ

分别占３４畅９％和５畅５％，但如果按照Ｐｒｅｓｔｏｎ［１４］划定的０畅６１～０畅６３，则分别减少至１１畅１％和３畅６％。ＡｌｉＦａｙｙａｄ等［１５］对３７６名约旦大学牙学院的学生正位照片测量，发现男性上颌侧切牙与中切牙宽度比例符合黄金分割比例者占３１畅３％，女性占２７畅１％。ＤｅＣａｓｔｒｏ等［１６］对２６０名巴西大学生测量，结果上颌前牙宽度比例在黄金分割比例范围者占７畅１％。

不但人群中上颌前牙宽度比例符合黄金分割比例者少见，而且许多人心目中理想的上颌前牙宽度比例也与黄金分割比例有较大差距。Ｒｏｓｅｎｓｔｉｅｌ等［９］将人群照片根据上颌前牙长度不同分成５组，发送给３８个国家的牙科医生根据自身审美观点进行评估，结果发现上颌前牙较长者的宽度比例符合黄金分割比例美学效果好，而上颌前牙长度较短者的宽度比例应该大于黄金分割比例才能获得较好的美学效果。Ｗａｒｄ［１７］认为上颌前牙宽度比例如果采用黄金分割比例，会出现上颌侧切牙、尖牙宽度过窄的结果，采用Ｌｏｍｂａｒｄｉ［４］在１９７３年提出的０畅７黄金分割比例在上颌前牙美学修复时更合适。Ｗａｒｄ［１８］后来对北美３０１名牙科医生调查印证上述结果，调查发现５７％的牙科医生选择将０畅７作为北美人群前牙美学修复时正常长度上颌前牙宽度比例的数值；５８％的牙科医生认为微笑位上颌前牙较长时才考虑黄金分割比例。非口腔专业人群在前牙宽度比例方面的观点报道比较少见，Ｏｎｇ等［１９］的调查发现非口腔专业人士对上颌前牙宽度比例的关注程度不高，并不在意上颌前牙宽度比例是否在黄金分割比例范围内。Ｗｏｌｆａｒｔ等［２０］对三组不同人群（口腔医生２４名，医学生２４名，患者１７９名）进行调查，认为医学生与患者可接受的上颌前牙宽度比例范围是０畅５０～０畅７４，而口腔医生接受的范围是０畅５６～

０畅６８。Ｂｕｋｈａｒｙ等［２１］将一张只有微笑位唇面部的女性照片按照预先设定的与上颌中切牙宽度比例数值（５２％、５７％、黄金分割比例、６７％、７２％、７７％）调整侧切牙的宽度，分别让４１名牙体缺失患者、４６名非牙体缺失患者和３０名牙科医生评价，三组人群均认为上颌侧切牙宽度为上颌中切牙６７％～７２％时最美观。傅海君［２２］通过对口腔专业人群和非口腔专业人群调查，发现两者都认为上颌前牙宽度比例若在黄金分割比例范围内，会导致上颌侧切牙与尖牙过于狭窄，影响美观，其中专业人群观点接近０畅６８，非专业人群观点约为０畅６９，都＞０畅６１８。

２畅上颌中切牙长度与上颌切牙宽长比例（图２）：无论息止颌位、交谈还是微笑状态，上颌中切牙显露面积最大，在前牙美学中具有优势地位，前牙宽长比例的美学研究大多针对上颌中切牙。前牙美学中研究的牙冠长度是临床牙冠长度，涉及切缘与牙龈缘两个方向，其中上颌中切牙的临床牙冠长度对于前牙美学和微笑美学意义重大。通常认为上颌中切牙较美观的解剖牙冠宽长比例为０畅７８，一般可接受范围为０畅６６～０畅８０［２３］，健康状况下临床牙冠稍短于解剖牙冠，可接受范围为０畅７５～０畅８５［２０］。当上颌切牙切端缺损或缺失，在无同名牙参照或参照无效时，可以根据符合美观标准的宽长比例，用宽度来估计临床牙冠参考长度或用长度来估计宽度参考范围。

正常情况下上颌中切牙临床牙冠长度约为９畅５～１１ｍｍ［２３］。影响理想状态下的前牙临床牙冠长度涉及几个动态的因素：切缘磨耗、牙齿主动或被动萌出、牙周组织增龄性变化。上颌中切牙大约在６岁左右开始萌出，直至牙冠萌出至解剖牙冠的５０％，此阶段称为主动萌出期；主动萌出之后，覆盖冠部的牙龈组织经过数

年程序性退缩移行到距离釉牙骨质界约１～２ｍｍ处，此阶段称为被动萌出期［２４］；少部分人由于被动萌出期牙龈程序性退缩不到位，导致临床牙冠过短，这种情况称为迟发性被动萌出［２５］。牙周组织增龄性变化使结合上皮随年龄增长逐渐向根方移动［２６］，使临床牙冠向根向延长。实际上，大多数人无论处于任何年龄阶段都可以被发现患有诸如牙龈炎之类口腔疾患，这些疾患可导致牙周附着减少和牙龈萎缩的现象［２７］。上述动态因素导致临床牙冠长度与年龄的关系还无明确定论。

临床牙冠随着年龄增长逐渐向根向移行，其长度处于变化中。一种观点认为健康状态下，上颌中切牙磨耗量与龈退缩幅度两者相等，临床牙冠长度保持动态平衡。Ｖｏｌｃｈａｎｓｋｙ等［２８］对２３７名未行正畸治疗的６岁儿童进行长达１０年的观察，发现上颌尖牙在１０岁以后、上颌中切牙在１２岁以后，临床牙冠的长度基本无变化，而上颌侧切牙临床牙冠长度在所观察的１０年间不断延长。此研究说明上颌中切牙在主动萌出至１２岁后，切缘磨耗与牙龈程序性退缩速度一致，达到平衡状态。

另外一种观点认为，上颌前牙临床牙冠长度随年龄增长逐渐磨耗变短，且幅度大于牙龈退缩量，由于切断磨耗对牙齿宽度无影响，使上颌切牙宽长比例有逐渐增大的趋势［２９］。Ｍｏｒｒｏｗ等［３０］将符合口腔正畸学队列研究的三个年龄段（１１～１２岁、１４～１５岁和１８～１９岁）受试对象归为４５６组，测量每组受试对象，结果发现上颌中切牙临床牙冠长度随着年龄的增长而增加，说明上颌中切牙的被动萌出从主动萌出后一直持续到成年期。

Ｗｏｌｆａｒｔ等［２０］对２４名口腔医生、２４名普通医学生和１７９名患者进行调查，了解不同人群可以接受的上颌中切牙宽长比例，普通医学生和患者观点一致，认为０畅７５～０畅８５是美观的，而口腔医生认为０畅７５～０畅８０符合前牙美学标准。傅海君［２２］发现口腔专业人群与普通人群选择的上颌中切牙最佳宽长比例分别为０畅７９５和０畅８０６，且两类人群观点差异无统计学意义。

３畅微笑位颊负性间隙宽度（图３）：微笑位颊间隙大小与牙弓大小、上颌尖牙、双尖牙唇颊面凸度密切相关。Ｆｒｕｓｈ等［３１］首先提及颊间隙的概念，认为微笑状态下颊间隙相对洁白明亮的牙齿是一个暗区，又称颊负性间隙，其大小可能影响前牙与微笑美感。一般认为颊间隙是指从上颌尖牙牙冠唇侧最远中的一点到两侧口角间的最大间隙，评估颊间隙用相对大小的指标，即颊隙比率＝上颌尖牙唇侧最远中点间距离／口角间距离。许多学者认为，微笑时颊间隙小，美观效果好，颊间隙越大，美观效果越差［３２唱３６］。Ｐａｒｅｋｈ等［３２］通过互联网对１１５名非口腔专业人士和１３１名口腔专业人士进行调查，无论专业人士还是非专业人士都认为在不同大小的三种颊间隙中，颊间隙大者美观效果差。Ｍｏｏｒｅ等［３３］把微笑颊间隙大