住院病历电子模板大全精

通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充
血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力
正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。心前区无
异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率
腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，
移动性浊音（－），肠鸣正常。 （ 2014-05-25 杭州市人民医院）胃镜：距门齿 23-26cm
食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触
之易出血，考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。查血常规： WBC 6× 109/L ， N 0.7 ，Plt 160 ×109/L ，HB 102g/L ；大便潜血：（ +）；尿常规未见异常。刘
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①. 食管静脉曲张 病人常有门脉高压症， X 线检查可见食管下段黏膜皱襞增粗， 迂 曲，或呈串珠样充盈缺损。严重的静脉曲张在透视下见食管蠕动减弱，钡剂通过缓慢。 但管壁仍柔软，伸缩性也存在，无局部狭窄或阻塞，食管镜检查可进一步鉴别。
②. 贲门痉挛 也称贲门失弛缓症， 由于迷走神经与食管壁内神经丛退行性病变， 或 对胃泌素过分敏感， 引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓， 使食物不能正常通过 贲门，病程较长，多见于年轻女性，症状时轻时重，咽下困难多呈间隙性发作，常伴有 胸骨后疼痛及反流现象， 用解痉药常能使症状缓解， 反流物内常不含血性黏液。 一般无 进行性消瘦 ( 但失弛缓症的晚期、梗阻严重时，患者可有消瘦 ) 。X 线检查食管下端呈光 滑鸟嘴状或漏斗状狭窄， 边缘光滑， 吸入亚硝酸异戊酯后贲门渐扩张， 可使钡剂顺利通 过。内镜活组织检查无癌肿证据可资鉴别。
主任看过病人，指示：该病例结合病史、查体、及胃镜所示，初步诊断：食管中上段鳞
状细胞癌，考虑为进展期，病人一般情况尚可，可行手术治疗，术前应行胸部
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住院病历
姓 名: 白素贞
职 业 : 公务员
性 别: 女
住 址 : 浙江省杭州市西湖区
年 龄:50 岁
入院日期 :2014-06-05 09:40
民 族: 汉族
记录日期 :2014-06-05 10:40
籍 贯: 浙江杭州
病史叙述者 : 患者本人
婚 姻: 已婚
可靠程度 : 可靠
主诉 : 进行性吞咽困难 3 月余。
入院诊断 ：食管中上段鳞状细胞癌 ( 进展期 )
上级医师签字 ：
住院医师签名：赵 **
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首次病程记录
2014-06-05 09:50 患者中老年女性，既往体健，主因“进行性吞咽困难 3 月余”入院。
一、病史 : 患者于 3 月前始觉进食后轻微哽噎感，未做治疗。 2 个月后症状较前明显加 重，出现次数亦增加，消瘦，症状未见好转。同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不 明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶哑。于当地医院作胃镜检查示：食管中上 段鳞状细胞癌，内镜组织活检：食道鳞癌；查血常规： WBC ×6 109/L ， N 0.7 ，Plt 160 × 109/L ，HB102g/L 。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚可，进食差， 大小便无异常，体重较前下降 10kg。
78 次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 双肾区叩击痛 （- ）。
肛门外生殖器无异常。 脊柱生理弯曲无畸形。 四肢关节活动自如， 无畸形， 四肢肌力肌
张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反
射未引出。
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专科检查 ：双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩 诊呈鼓音， 双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大， 全腹未触及肿块， 全腹无压痛、 反跳痛、 肌紧张， 移动性浊音 （－），肠鸣 5 次∕分钟。 实验室及特殊检查 ：（ 2014-05-25 杭州市人民医院）胃镜：距门齿 23-26cm 食管四壁 见不规则隆起病变， 表面粘膜破坏， 边缘呈结节样隆起， 质脆，管壁僵硬， 触之易出血， 考虑食管中上段鳞状细胞癌， 活检病理： 鳞状细胞癌。 查血常规： WBC6× 109/L ，N 0.7 ， Plt 160 ×109/L ，HB 102g/L ；大便潜血：（ +）；尿常规未见异常。
1. 诊断依据： ①主因“进行性吞咽困难 3 月余”入院；②查体：神志清，消瘦，呼吸平稳，双侧 锁骨上淋巴结未及肿大。 胸廓对称无畸形， 语颤对称， 叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干 湿罗音及胸膜摩擦音。 腹平软，肝脾肋下未扪及肿大， 全腹未触及肿块，移动性浊音（－）， 肠鸣正常。③ 2014-05-25 杭州市人民医院）胃镜：距门齿 23-26cm 食管四壁见不规则 隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食 管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。查血常规： WBC6× 109/L ，N 0.7 ， Plt 160× 109/L ，HB 102g/L ；大便潜血：（ +）；尿常规未见异常。 2. 鉴别诊断：
潜血：（ +）；尿常规未见异常。今日入住我科进一步治疗。患者自发病以来，精神尚
可，进食差，大小便无异常，体重较前下降 10kg10kg。
既往史 : 既往体健。否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染
病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。
个人史 : 生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触
现病史 : 患者于 3 月前始觉进食后轻微哽噎感， 因症状轻微且断续出现， 故未做治疗。
2 个月后症状较前明显加重， 出现次数亦增加， 消瘦，未予药物治疗， 症状也未见好转。
同时伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，无发热、黄疸，无憋气、胸闷、声音嘶
哑。至杭州市人民医院于 2014-5-25 做胃镜检查示： 食管中上段鳞状细胞癌， 内镜组织 活检 : 食道鳞癌；查血常规： WBC6×109/L ，N 0.7 ，Plt 160× 109/L ，HB 102g/L ；大便
清，精神可， 消瘦，呼吸平稳， 无黄疸， 双侧锁骨上淋巴结未及肿大。 胸廓对称无畸形， 无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。腹平坦， 软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊 音（－），肠鸣正常。胃镜（ 2014-05-25 ）：距门齿 23-26cm 食管四壁见不规则隆起病 变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上 段鳞状细胞癌， 活检病理： 鳞状细胞癌。 结合该病例病史、 查体及胃镜所示， 初步诊断： 食管中上段鳞状细胞癌 ( 进展期 ) 。入院后完善入院常规检查， 明确诊断后评估手术指征， 拟限期手术治疗。
⑦. 食管良性狭窄 多有吞酸、碱化学灼伤史， X 线可见食管狭窄，黏膜皱折消失， 管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。要警惕在长期炎症基础上发生癌变的可能。
⑧. 食管良性肿瘤 一般病程较长， 进展慢， 症状轻。 多为食管平滑肌瘤， 典型病例 吞咽困难症状轻，进展慢， X 线和食管镜检查见表面黏膜光滑的隆起肿物，圆形或“生 姜”样壁在性充盈缺损，表面黏膜展平呈“涂抹征”，但无溃疡。局部管腔扩张正常， 内镜可见隆起于正常黏膜下的圆形肿物， 在食管蠕动时可见在黏膜下 “滑动” 现象。 有 时与生长在一侧壁、 主要向黏膜下扩展的表面黏膜改变轻微的食管癌不易区别， 但后者 在内镜下见不到“滑动”。 五、初步诊断 ：食管中上段鳞状细胞癌 ( 进展期 ) 六、诊疗计划 ：
史。
月经史 :14 岁初潮 , 3-5/27-30 ，末次月经 2014-5-25 ，经量中等、白带无明显异常，
无痛经史。
婚姻史 :24 岁结婚，爱人现年 52 岁，身体健康。夫妻关系和睦。
生育史 :26 岁顺产一子。
家族史Байду номын сангаас: 父母病故（中风）。家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样
患者。
③. 食管结核 较少见，如为增殖性病变或形成结核瘤， 则可导致不同程度的阻塞感、 吞咽困难或疼痛。 病程进展慢， 青壮年患者较多， 平均发病年龄小于食管癌。 常有结核 病史， OT试验阳性，有结核中毒症状，食管细胞学或食管镜检查可予鉴别。
④. 食管炎 食管裂孔疝并发反流性食管炎， 有类似早期食管癌的刺痛或灼痛， X 线 检查黏膜纹理粗乱， 食管下段管腔轻度狭窄， 有钡剂潴留现象， 部分病例可见黏膜龛影。 对不易肯定的病例，应进行食管细胞学或食管镜检查。
医师签字 ：
2014-06-06 09:10 刘** 副主任医师查房：
患者入院后第 2 天，患者无发热，生命体征稳定，精神可，仍进食困难，二便无
异常。查体：神志清，消瘦，呼吸平稳，无黄疸，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对
称无畸形， 无桶状胸， 语颤对称，叩诊呈鼓音， 双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
二、查体 ： T 36.7 ℃， P 78 次/min ，R 20 次/min, BP 140/85mmHg。发育正常， 营养中等，神志清楚，语言清晰查体合作，全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表 淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳 孔光反射灵敏；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，牙龈 无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无 耳聋耳鸣，双耳听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状 腺无肿大。心前区无异常隆起， 心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上， 心尖部无震颤， 心界不大，心率 78 次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 双肾区叩击痛（ - ）。脊柱生理弯曲无畸形。四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌 肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。 专科检查 ：双侧 锁骨上淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听 诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大， 全腹未触及肿块， 全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（－），肠鸣 5 次∕分钟。 三、辅助检查 ：（ 2014-05-25 杭州市人民医院）胃镜：距门齿 23-26cm 食管四壁见不 规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考 虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：鳞状细胞癌。查血常规： WBC6×109/L ， N 0.7 ， Plt 160 ×109/L ，HB 102g/L ；大便潜血：（ +）；尿常规未见异常。 四、拟诊讨论 ：
⑤. 缺铁性假性食管炎 本病多见于女性，除咽下困难外，尚有小细胞低色素性贫血、 舌炎、胃酸缺乏和反甲等征。补铁剂治疗后，症状较快改善。
⑥. 食管憩室 可发生在食管任何部位， 较常见的为牵引性憩室， 初期多无症状， 以 后可表现不同程度的吞咽困难及反流， 于饮水时可闻 “含嗽” 声响，有胸闷或胸骨后灼 痛、烧心或进食后异物感等症状。 因食物长期积存于憩室内可有明显口臭， 有时因体位 变动或夜间睡眠发生憩室液误吸、 呛咳。X 线多轴透视或气钡双重对比检查可显示憩室。
1. 查血、尿、便常规，电解质、肝肾功能，凝血系列，查心电图，腹部彩超，查肿 瘤标记物，肺功能、肺 CT，上消化道钡餐造影，完善入院常规检查及术前检查。
2. 对症治疗，评估手术指征，拟限期手术。
主治医师签字 ：
住院医师签名：赵 **
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病程记录
2014-06-05 10:20 患者入院当日，中老年女性，本次因“进行性吞咽困难 3 月余”入院。查体：神志
体格检查
T 36.7 ℃， P 78 次/min ， R 20 次/min, BP140/85mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全
身皮肤粘膜无黄染无出血点、 皮疹， 浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形， 双眼球活动
自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏；鼻道