家庭病床协议书

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附件7

家庭病床建床同意知情书(样张)

患者及家属:

您好!

欢迎您选择本机构为你提供家庭病床服务,现将有关事项告之如下:

一、收治范围:

1、80 周岁以上;

2、瘫痪;

3、恶性肿瘤晚期;

4、肺心病;

5、严重肺气肿;

6、下肢骨折恢复期内。

二、建床手续:

1、患者或其监护人向辖区社区卫生服务机构提出书面建床申请;

2、社区卫生服务机构组织人员进行建床评估,对经评估属于收治范围的患者,社区卫生服务机构告知患者或其监护人家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项;患者或其监护人在知情了解有关情况后,愿意接受家庭病床服务的,双方签订《家庭病床服务协议书》;

3、患者或其监护人提供有效的通讯联络方式,确定联系人,保证联系畅通;

4、与责任医师约定第一次上门服务时间;

5、参保人员建床的,须按医保规定执行。

三、服务内容:

1、医生查床服务:每周查床1—2 次,病情较重者须增加查床次数。

2、会诊服务:疑难病症或病情危重病人,由责任医师负责联系会诊。

3、护理服务:护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。

4、告知服务:及时告知患者或其监护人家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险、疾病诊断与治疗措施、相关费用情况以及撤床手续。发现患者病情变化时,

交待病情,及时转诊。

5、收费标准执行物价部门的相关规定。

四、您或家人的义务:

1、提供的患者资料情况属实,通讯方式确保准确畅通;

2、病情有变化及时与责任医师联系,或立即送医疗机构救治;

3、配合责任医师、护士开展治疗;

4、按收费标准支付费用(收费标准按物价部门相关规定执行);

5、按要求办理建床、撤床手续;

6病情不适宜在家治疗时应遵照全科医生要求及时转诊;

7、静脉输液等治疗过程中,或生活不能自理的患者在医护人员开展医疗服务时,必须有具备完全民事行为能力的人员陪伴与看护患者。

附件8

家庭病床服务协议书(样张)

患者(家属代)________________ 同意接受_________________ 镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)提供的家庭病床服务。

患者(家属代)已了解_____________________ 责任医师讲解的疾病情况。

患者(家属代)已了解日常注意事项,理解病情变化时在家庭医疗、康复的局限性,尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。

患者(家属代)已了解有关收费项目及费用标准,同意及时支付。

患者(家属代)已得到以下资料,同意医务人员讲述的注意事项。

1、家庭病床建床同意知情书:

2、

病人签名: (或)家属签名: 与病人关系_______ (注:当患者本人不识字或失去行为能力或不具有行为能力时,由其亲属代签)

联系电话:___________________

本协议一式两份

_______________ 镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)(盖章)

附件9

家庭病床病情告知书(样张)

姓名:性别:年龄:病案号:

身份证号:

家庭住址:联系电话:

为认真履行医师的告知义务,使患者充分了解病情,增加医患间的信任,以利于各项医疗方案实施,特告知如下:

、目前主要诊断:

、简要病情分析:

、治疗方案:

四、可能的病情变化和采取的诊断与治疗措施:

五、个人需注意事项:

上述情况医生已讲明,经慎重考虑,在此我代表患者及家属对目前病情、检查和治疗措施以及可能出现的病情变化表示完全理解,并全权负责签字,同意上述检查和治疗。

患方代表签名(盖章):

患者或家属签名:医师签名:

日期:日期:

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