第三章 意识障碍与抽搐

原发自主神经异 常性晕厥
心律失常 器质性心肺疾病
继发自主神经异
常性晕厥
药物诱导低血压、
低血容量
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（三）临床表现
1.前驱期 部分患者晕厥发作前可出现头晕及周身不适、视物模糊、耳 鸣、面色苍白、出汗等先兆。
2.发作期 大多数晕厥无先兆症状而突然出现意识丧失。个别晕厥可出 现四肢阵挛性抽搐、瞳孔散大、流涎等。特点为发病迅速，发作时间短 暂，大多数意识丧失时间不超过20秒。
脑干出血
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（二）临床表现
6.脑室出血 原发性脑室出血表现为脑膜刺激征 和颅内压增高症状；继发性脑室出血除了具有上 述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经 功能障碍。
脑室出血
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（三）辅助检查
颅脑 MRI
颅脑CT扫描
腰
椎
辅助
穿
检查
刺
脑血管造影
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壳核-内囊出血
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（二）临床表现
2.丘脑出血 约占脑出血的20%～25%，几乎都 有眼球运动障碍。丘脑内侧或下部出血，出现双 眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征。
丘脑出血
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（二）临床表现
3.脑叶出血 约占脑出血的13%～18%， 绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或 抽搐等临床表现，意识障碍少而轻。
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（四）急诊处理
4.特殊治疗
特殊治疗
急性期血压的处理 控制脑水肿、降低颅内压
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昏迷的诊断与治疗流程
第二节
脑卒中
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（一）定义
一、脑出血
是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内 出血，其中动脉破裂出血最为常见。
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（二）临床表现
临床表现 相关因素
出血的原发动脉 血肿扩展的方向 脑实质破坏的程度 是否破入脑室 出血量
2
病因是否明确
3
有无心血管事件 或猝死的高危因 素
晕厥应与眩晕、癫痫发作和昏迷等症状进行鉴别
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（六）急诊处理
1.现场处理 （1）体位：平卧，双足稍抬高 （2）呼吸：保持呼吸道通畅，吸氧 （3）心律失常与低血压：心率＜40次者立即给予阿托品1静脉注射 （4）心源性晕厥：如发生心跳、呼吸骤停，立即心肺复苏 （5）药源性晕厥：停用药物，给予拮抗剂 2.病因治疗
2.中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现 防御反应。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
3.深度昏迷 全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。
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（四）辅助检查
1.实验室检查 血、尿常规、电解质、血糖、血氨、肝功、肾功等生 化检查，血气分析等。
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（一）定义
二、昏迷
昏迷是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制 而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异 常的一种病理状态。
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（二）觉醒程度
深昏迷 浅昏迷 昏睡 嗜睡
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（三）临床表现
1.轻度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对 疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光 反射、眼球运动、吞咽反射等存在。
章
意识障碍与抽搐
第一节 晕厥与昏迷 第二节 脑卒中 第三节 低血糖症 第四节 糖尿病急症 第五节 常见抽搐急症
重点难点
掌握 常见意识障碍和抽搐疾病的临床表现及急诊处理
熟悉 常见意识障碍和抽搐疾病的病因及诊断
了解 常见意识障碍和抽搐疾病的鉴别诊断
第一节
晕厥与昏迷
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（一）定义
2.脑脊液检查 对了解颅内压力改变、有无颅内感染及出血有着非常 重要的意义。
3.相关检查 包括脑电图、脑血流图、头部、核磁共振、数字减影 血管造影等检查。
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（五）急诊处理
1.紧急处理 建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测 急诊行血、尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析等检查 有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流 控制癫痫发作、高血压及高热 预防或抗感染治疗 2.对症治疗 3.病因治疗 4.其他治疗
脑叶出血
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（二）临床表现
4.小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿 状核部位，多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、 呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等。
小脑出血
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（二）临床表现
5.原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原 发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑。
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（二）临床表现
1.前驱期 一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、 头痛等。
2.发作期 与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数 分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷。
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（二）临床表现
1.壳核—内囊出血 最常见，约占脑出血的 60%。出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障 碍与偏盲等的“三偏综合征”。
3.恢复期 患者苏醒后定向力和行为随即恢复正常。老年人可有一段时 间处于意识混乱、逆行性遗忘，甚至呕吐和大小便失禁。
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（四）辅助检查
其他检查
血糖、血红蛋白
心电图、心电监护
冠脉造影
超声心动图
电生理检查
脑电图、CT、MRI
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（五）急诊评估与鉴别诊断
1
是否为晕厥
（四）急诊处理
1.急救处理 及时清除口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 对呼吸衰竭患者必要时行气管插管给予人工通气。 2.手术治疗 开颅血肿清除术 立体定向抽吸术 微创置管引流术 神经内镜
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（四）急诊处理
3.内科治疗 维持生命指征 止血和防止再出血 减轻和控制脑水肿 预防和治疗各种并发症
一、晕厥
晕厥又称昏厥，是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，其 特点是突然、短暂和自行完全恢复。典型晕厥发作持续时间一般不超 过20秒钟，少数可持续数分钟。
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（二）分类
1
2
3
神经反射性晕厥： 血管迷走神经
性晕厥 情景性晕厥 颈动脉窦性晕厥 非典型晕厥
直立性低血压厥 ： 心源性晕厥：