鼻咽癌的放疗进展

鼻咽癌的放疗进展

鼻咽癌是指发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤。很不幸，中国是鼻咽癌高发国之一，全世界近80％的鼻咽癌都发生在我国。在世界上多数国家发病率为0～1／10万，但在我国发病率高达10／10万～30／10万，其中尤以我国南方地区为甚。在我国，鼻咽癌发病率居头颈部肿瘤首位，其病理类型98％属低分化鳞癌，恶性程度较高，早期即可出现颈部淋巴结转移。放疗是鼻咽癌公认的首选治疗方法，以往常规分割放疗采用每周连续5次照射，每次照射2Gy，放疗总剂量为70～8O Gy的方法，单纯放疗的5年总生存率可达到40％一70％。但是对于Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率低，远处转移和局部复发是治疗失败的主要原因。因此，如何降低转移及复发率是当前研究的热点。近年来随着影像学及放射生物学的发展，伴随放疗技术的进步，许多学者试图通过非常规分割照射如超分割放疗或加速超分割放疗，或通过一些放疗新技术如三维适形放射治疗(3DCRT)及调强(IMRT)的应用，以期提高生存率的同时，减少正常组织的受量，提高患者的生活质量。下面针对此方面作一些介绍：

1 非常规分割治疗

超分割及加速超分割放疗是近年来用于局部晚期鼻咽癌的放疗研究，以缩短总治疗时间，提高局部剂量。

1.1超分割放疗(HFRT) 超分割照射是指相对目前的常规分割照射而言，即每天照射2次以上，每次间隔≥6～8h，总的照射次数增加，分割剂量减小(1.1～1．2GY／次)，总疗程同常规分割，但总剂量比常规分割增加l5％～20％。超分割照射是基于放射生物学的研究结果而提出的。20世纪80年代，研究人员在动物肿瘤实验中发现，放疗后肿瘤群体中标记指数增加，潜在性倍增时间由3～5天缩短至l～2天。人体肿瘤实验中也发现，肿瘤在放疗后4周左右出现加速再增殖，故认为克隆源性肿瘤细胞在放疗中的加速再增殖是治疗失败的主要原因。进一步研究表明，肿瘤的加速冉增殖与放疗疗程的长短有关，疗程越长，再增殖的细胞数越多，放疗疗程每延长l天，需要额外增加0.6Gy的剂量才能杀死新增殖的肿瘤细胞，可见要提高肿瘤的局部控制率就要在相同的疗程时间内增加放疗剂量。我内学者应用每次照射1.1Gy，每天2次，总剂量为72Gy的超分割治疗28例鼻咽癌患者，其3年局部控制率达86．7％，明显高于常规分割的64．6％ <0．05)。

1．2 加速超分割(HART) 加速超分割采用超分割的办法，总剂量同常规分割或稍缩小，但总疗程时间明显缩短，可在较短的时间内给予相对较高的剂量，减少放疗期问的肿瘤增殖，有加速和超分割的特点，但其急性反应重为最大的局限性。目前，临床应用的主要是后程加速超分割照射。目前研究认为鼻咽癌后程加速超分割放疗疗效稍优于常规分割放疗，同时缩短放疗时间，未增加放疗后遗症的发生率。

2三维适形放射治疗(3DCRT)

三维适形放射治疗(three—dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)是一种使照射在三维方向上与靶区（肿瘤病灶）形状相似，在有效保护正常组织的同时，将高剂量集中于肿瘤组织，提高治疗增量的物理措施。这种方法特别适用于治疗与重要器官邻近的恶性肿瘤。鼻咽癌浸润性生长、向四周侵犯的生物学特性和规律，3DCRT治疗鼻咽癌的指征应严格把握，对初治鼻咽癌不宜使用3DCRT作为常规放疗手段。目前3DCRT使用于鼻咽癌治疗过程中的局部推量治疗，如初治鼻咽癌后程的缩野推量，或者根治性放疗的局部残存病灶追加剂量，或复发病例的全程放疗或后程再放疗。

3调强放疗(IMRT)

调强放射治疗（intensity modulated radiation theraphy，IMRT) IMRT的特点是根据目标函数的需要，对各个方向射野内的剂量分布进行调整，从而更好地在三维方向上使高剂量区与病变形状相一致。IMRT最大限度地将放射线的剂量集中到靶区内，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射，使放射治疗的增益比大大提高。IMRT利用逆向

治疗计划设计功能得出最优的治疗方案，形成较常规放疗和三维适形放疗更为适形的剂量分布。口干是鼻咽癌放射治疗中一个最常见的晚期并发症。常规外照射治疗鼻咽癌时，由于腮腺受到高剂量照射，功能受到严重损害，唾液分泌量下降，导致口干等常见并发症，严重影响患者的生活质量，IMRT的最大优势是在PTV（计划靶体积)和PRV(危及器官计划靶区)之间得到更适合的剂量分布，使腮腺功能得到最大程度的保护。因此IMRT在减少组织器官的放射损伤及改善患者生存质量方面具有突出优势。鼻咽癌的局部控制率与放射剂量呈正相关。但鼻咽癌所处的解剖位置特殊，周围毗邻晶体、视神经、脑干、脊髓、腮腺、颞颌关节等重要器官，成为局部剂量提高的一个瓶颈问题。在这方面IMRT较常规放疗及3D—CRT具有无可比拟的优势。IMRT可以显著地提高靶体积剂量，改善靶体积剂量覆盖，明显地减少了周围敏感器官的受照体积和剂量，因此IMRT可以明显提高鼻咽癌的局部控制率。

鼻咽癌调强放射治疗有以下3种：①作为根治性放射治疗手段，从治疗开始即采用调强放射治疗，即全程凋强放射治疗，是目前临床最常用的方法；②作为补量的手段，在常规外照射的后半程或者在外照射达到根治量时的残存灶进行推量照射。此种方法虽然能够减少危及器官如脑于和脊髓的照射剂量提高靶区的照射剂量，但是由于腮腺等影响患者生活质量的脏器的功能无法得到保护，而且脑干／脊髓的保护也没有调强放射治疗好，此方案已被全程调强放射治疗替代；③首程常规治疗失败后的再程治疗。对首程常规放射治疗失败的患者进行再程放射治疗时，利用调强放射治疗能够降低正常组织的照射剂量，靶区剂量分布更均匀，较之常规放射治疗有明显的优势。

4 结语

随着放疗技术及放射生物学发展，鼻咽癌的放疗疗效取得很大的提高。以IMRT为代表提高了肿瘤治疗增益比，肿瘤的局部控制率比过去明显提高，患者的生存质量得到改善，而远处转移仍然是中晚期鼻咽癌治疗失败的主要原因。因而，对于中晚期的鼻咽癌患者，在放疗的基础上，给予化疗及生物治疗等综合治疗也是十分必要的。