利尿剂滥用的危害
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• 甘露醇＞200g/d或48h累计超过400g，易导致急性肾损伤 • 甘露醇加重造影剂相关性肾损伤
利尿剂所致肾损的机制
• 1.血流动力学异常和电解质紊乱
• 袢利尿剂直接作用于致密斑导致肾血管收缩—肾缺血缺氧 • 钙丢失增多---继发性甲状旁腺功能亢进 • 血钾长期＜3.5mmol/L----肾组织结构和功能异常----低钾性肾病
• 4.肾前和肾后梗阻
• 乙酰唑胺抑制碳酸酐酶----尿液碱化----钙溶解性下降----钙结晶
Chapter 3：重症患者利尿剂功与过？
欧洲重症协会
共识 1.反对单纯为了预防肾损伤应用袢利尿剂（IB） 2.建议在利尿剂反应性佳的患者中使用利尿剂控制液体量或预防液体过多（2D）
-----AKI预防，2017版
利尿剂 –是否存在滥用？？
杨栋梁
Chapter1：ICU与非ICU的AKI患者临床特征及 预后危险因素的比较
ICU与非ICU患者AKI组成特点
ICU与非ICU AKI预后比较
预后单因素分析
预后多因素回归分析
Chapter 2：利尿剂相关性肾损害
----利尿剂是仅次于抗生素第 二位的药物性肾损害元凶
常见利尿剂引起的肾损害
• 1.袢利尿剂：主要作用于肾小管髓袢升支粗段Na-K-2Cl同向转运体， 可导致肾小管对NaCl重吸收减少20-30%
• • • • • 早在1974年，Lyon报道了4例，利尿剂所致急性间质性肾炎 慢性心衰失代偿患者，呋塞米＞80mg/d容易导致肾损伤 外科术后，应用呋塞米明显增加死亡率 心脏搭桥术后，呋塞米用量与术后肾功能损害呈正相关 AKI患者中，呋塞米并不降低肾替代治疗比例，亦不能改善AKI患者肾功 能或降低死亡率
• 支持 • 1.在少尿患者中，使用1-1.5mg/kg呋塞米使尿量达到100ml/h以上可以降 低患者AKI分期上升 • 2.FACTT Trial：限制性液体复苏联合利尿剂应用可能会减少急性肺损伤患 者RRT的应用比例 • 反对 • 1.对于心脏术后患者，肌酐水平与呋塞米应用剂量正相关（临床试验与 meta均证实） • 2.在急性心衰患者中，利尿剂可迅速缓解症状，但是以肾功能为代价 • 3.在已肾衰患者中，利尿剂并不改善预后，肾功能，或是死亡率（4个RCT） • 4.利尿剂联合多巴胺或是安慰剂，预后无差异 • 5.3个meta证实，在AKI患者中利尿剂对患者预后无疑，但显著性增高不良 反应发生率
• 2.噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管Na-Cl同向转运体，也促进 K-Na交换，促进K排出
• Maqil报道3例肾功能正常，应用噻嗪类利尿剂后发热、少尿、嗜酸性粒 细胞增多；肾活检：间质内大量嗜酸粒细胞浸润 • 噻嗪类利尿剂主要引起过敏性血管炎，高尿酸血症，高钙血症，进而导 致肾功能损害
• 3.渗透性利尿剂
Biblioteka Baidu
• 2.高尿酸血症及脂质糖代谢异常
• 高尿酸血症是肾脏病的独立危险因素 • 高尿酸血症：常见于噻嗪类利尿剂，与剂量正相关，主要是近曲小管对 尿酸重吸收增多，进而尿酸盐结晶---肾毛细血管病变 • 利尿剂---胰岛素敏感性下降，血浆总胆固醇和甘油三酯增高，HDL下降--糖尿病加重，动脉粥样硬化
• 3.直接肾毒性：利尿剂积聚----直接损伤肾小管上皮细胞细胞膜， 破坏线粒体
• 3.1渗透性肾病：甘露醇---肾实质损伤---与剂量成正比
• 直接损伤肾小管上皮细胞—肿胀，变性----管腔闭塞 • 大剂量----诱导血管活性物质----肾血管收缩---GFR下降 • 刺激致密斑-----激发球反馈----入球小动脉瘦多
• 3.2急性间质性肾炎：呋塞米，噻嗪类
• 机制上不十分明确
利尿剂所致肾损的机制
• 1.血流动力学异常和电解质紊乱
• 袢利尿剂直接作用于致密斑导致肾血管收缩—肾缺血缺氧 • 钙丢失增多---继发性甲状旁腺功能亢进 • 血钾长期＜3.5mmol/L----肾组织结构和功能异常----低钾性肾病
• 4.肾前和肾后梗阻
• 乙酰唑胺抑制碳酸酐酶----尿液碱化----钙溶解性下降----钙结晶
Chapter 3：重症患者利尿剂功与过？
欧洲重症协会
共识 1.反对单纯为了预防肾损伤应用袢利尿剂（IB） 2.建议在利尿剂反应性佳的患者中使用利尿剂控制液体量或预防液体过多（2D）
-----AKI预防，2017版
利尿剂 –是否存在滥用？？
杨栋梁
Chapter1：ICU与非ICU的AKI患者临床特征及 预后危险因素的比较
ICU与非ICU患者AKI组成特点
ICU与非ICU AKI预后比较
预后单因素分析
预后多因素回归分析
Chapter 2：利尿剂相关性肾损害
----利尿剂是仅次于抗生素第 二位的药物性肾损害元凶
常见利尿剂引起的肾损害
• 1.袢利尿剂：主要作用于肾小管髓袢升支粗段Na-K-2Cl同向转运体， 可导致肾小管对NaCl重吸收减少20-30%
• • • • • 早在1974年，Lyon报道了4例，利尿剂所致急性间质性肾炎 慢性心衰失代偿患者，呋塞米＞80mg/d容易导致肾损伤 外科术后，应用呋塞米明显增加死亡率 心脏搭桥术后，呋塞米用量与术后肾功能损害呈正相关 AKI患者中，呋塞米并不降低肾替代治疗比例，亦不能改善AKI患者肾功 能或降低死亡率
• 支持 • 1.在少尿患者中，使用1-1.5mg/kg呋塞米使尿量达到100ml/h以上可以降 低患者AKI分期上升 • 2.FACTT Trial：限制性液体复苏联合利尿剂应用可能会减少急性肺损伤患 者RRT的应用比例 • 反对 • 1.对于心脏术后患者，肌酐水平与呋塞米应用剂量正相关（临床试验与 meta均证实） • 2.在急性心衰患者中，利尿剂可迅速缓解症状，但是以肾功能为代价 • 3.在已肾衰患者中，利尿剂并不改善预后，肾功能，或是死亡率（4个RCT） • 4.利尿剂联合多巴胺或是安慰剂，预后无差异 • 5.3个meta证实，在AKI患者中利尿剂对患者预后无疑，但显著性增高不良 反应发生率
• 2.噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管Na-Cl同向转运体，也促进 K-Na交换，促进K排出
• Maqil报道3例肾功能正常，应用噻嗪类利尿剂后发热、少尿、嗜酸性粒 细胞增多；肾活检：间质内大量嗜酸粒细胞浸润 • 噻嗪类利尿剂主要引起过敏性血管炎，高尿酸血症，高钙血症，进而导 致肾功能损害
• 3.渗透性利尿剂
Biblioteka Baidu
• 2.高尿酸血症及脂质糖代谢异常
• 高尿酸血症是肾脏病的独立危险因素 • 高尿酸血症：常见于噻嗪类利尿剂，与剂量正相关，主要是近曲小管对 尿酸重吸收增多，进而尿酸盐结晶---肾毛细血管病变 • 利尿剂---胰岛素敏感性下降，血浆总胆固醇和甘油三酯增高，HDL下降--糖尿病加重，动脉粥样硬化
• 3.直接肾毒性：利尿剂积聚----直接损伤肾小管上皮细胞细胞膜， 破坏线粒体
• 3.1渗透性肾病：甘露醇---肾实质损伤---与剂量成正比
• 直接损伤肾小管上皮细胞—肿胀，变性----管腔闭塞 • 大剂量----诱导血管活性物质----肾血管收缩---GFR下降 • 刺激致密斑-----激发球反馈----入球小动脉瘦多
• 3.2急性间质性肾炎：呋塞米，噻嗪类
• 机制上不十分明确