皮肤肿瘤-皮肤性病学

恶性黑色素瘤
发生转移：
★化疗、放疗。 ★早期手术可切除肿瘤的患者配合化疗，可达到 97% ～99.8% 的治愈率 ★生转移在合理治疗的情况下，3 年总生存率一般低 于15%。
皮赘
皮赘
皮赘又称软纤维瘤 (soft fibroma) 是一种表皮过度 角化和真皮结缔组织增生性的疾病。临床以多发性丝 状或蒂状赘生物为主要表现，故又称皮赘(skin tag)、 软垂疣(acrochordon)、软瘊、软痣或颈部乳头瘤 (papilloma colli)。 (1)丝状型软纤维瘤 多发，常见于颈侧面皮损为多发 性丝状突起，质软宽约2mm，长约5mm。 (2)蒂型软纤维瘤 多见于颈、面或躯干下部。皮损质 软，表面光滑，直径约1cm，通常有蒂。若发生蒂扭转 和梗死，可引起疼痛不适。 (3)丘疹型纤维瘤 多发性小丘疹，直径1～2mm丘疹表 面有沟纹好发于颈部和腋下。 三型皮损肤色均呈 正常或色素稍增深。
医疗纠纷案例
2010年9月3日患者因“发现左足跟棕色痣样突起10月”而 入住某大学附属第一人民医院骨科病房。9月7日在腰麻下 行“左足底黑色素瘤切除术”。术后病理:（左足跟）皮肤 恶性黑色素瘤。 2011年4月6日患者因“左足黑色素瘤术后转移合并感染” 入住社区卫生服务中心内科病房。出院小结示：5月19日患 者出现呼吸促，意识模糊，血压80/50毫米汞柱，心率90次 /分，心音弱，自动出院。出院诊断：①左足部黑色素瘤术 后转移合并感染；②电解质紊乱及酸碱失衡；③多脏器功 能衰竭。次日患者死亡。
二氧化碳脉冲激光：用3 ～ 10 W CO2 脉冲激 光, 直接切割底部蒂皮损或气化烧灼蒂部, 对 蒂部稍大的软纤维瘤, 可手持无菌钳夹住瘤体 上部, 直接切割或气化烧灼蒂部后, 再用小功 率CO2 激光扫平皮损表面即可。软纤维瘤多者 可分批激光治疗, 治疗的数目可因病人对疼痛 能够耐受而定, 一般每次可治10 ～ 20个。经 治疗后的表面痂壳在1 ～ 2周左右脱落。据皮 损大小可轻加压力, 一般冻融时间为10 ～ 30s, 直到基底部有轻微发红或轻度水肿即可。所治 数目仍可因病人对疼痛的耐受程度分期分批而 定, 一般每次可治8～ 15个左右。皮损经冷冻 治疗7 ～ 10 d左右, 开始逐渐干涸、结痂、脱 落。
皮肤肿瘤
1
良性皮肤肿瘤
目
CONTENTS
录
2 癌前期皮肤病
3 恶性皮肤肿瘤
第一节 良性皮肤肿瘤
壹
痣细胞痣
目
贰
皮脂腺痣 先天性血管畸形和血管瘤
录
叁 肆
瘢痕疙瘩
伍
脂溢性角化病
目
陆
汗管瘤 粟丘疹
录
玖
柒 捌
皮肤纤维瘤 皮赘
痣细胞痣
又称色素痣、细胞痣或黑素细胞痣，最常见的良性 皮肤肿瘤；分为交界痣、混合痣及皮内痣。 表现： ①交界痣：扁平的不高出皮肤； ②混合痣：略高起皮肤； ③皮内痣：皮肤呈半球状和带蒂的皮 损多为。 痣细胞通常会经过发展、成熟和衰老等不同阶段， 色素痣可随着年龄的增长而逐渐增多增大。怀孕及 口服避孕药色素加深。
易摩擦或受伤部位考虑 手切除。有恶变倾向者 切除，同时做病理检查。 一般不需要治疗。
恶性黑色素瘤
医疗纠纷案例
被告：某三甲医院
一、诊疗经过
2010年1月22日患者因“左足底发疹1天”至被告的皮肤科门 诊。诊断：寻常疣。处理：冷冻。甲力(克拉霉素片)0.25（克） *12粒，每日二次，每次0.25克口服。1月29日患者复诊，诊 断：寻常疣。处理：冷冻。2月19日患者复诊，处理：冷冻。 5月8日患者复诊，查体：足底水疱。处理：新霉素软膏；甲 力口服；二周后复诊。8月23日患者至该院外科就诊，主诉： 左足底疣，冷冻治疗后反复渗出。诊断：左足底疣冷冻术后。 处理：换药；必要时手术。8月25日患者在该院皮肤科复诊， 处理：激光；甲力0.25（克）*12粒,每日二次，每次0.25克口 服。
皮赘可能是结肠息肉的一种皮肤标志。结肠癌 是结肠息肉恶性变的结果, 其机率约为5 % , 而结肠息肉转变成侵袭性癌平均需5 ~ 15 年。 因此早期发现并行预防性息肉切除术具有一定 的现实意义, 而皮赘在客观上提供了可能存在 结肠息肉的信息。
皮赘治疗： 少而小的软纤维瘤：50%三氯醋酸，外涂每日一次。 （腐蚀作用） 稍大的可作激光、微波、电灼或冷冻治疗, 较大者应 予手术切除。有蒂可手术剪除。 鸦胆子糊剂：
冷冻治疗： ①接触头法:选择大小合适的冷冻头,用液氮致 冷后对准皮损直接接触,稍加压力,时间3～ 6s, 2个冻融。有蒂者可从侧面同时相对 加压冷冻基底部,将其冻透。此法用于多发型损 害。对1例巨大软纤维瘤,其蒂部较长, 2把治疗 器从蒂的两侧面同时相对加压冷冻,时间10s,复 温后再换一方向冷冻,每个方向做3个冻融。
恶性黑色素瘤主要起源于表皮黑素细胞，少数
★起源于色素痣、真皮等；而黑素细胞是一种能 产生黑素的神经嵴源细胞。该病好发于皮肤，也 可见于色素系统（脉络膜、虹膜、睫状体） 、 胃肠道、软脑(脊)膜、口与生殖器粘膜等部位。 ★皮肤恶性黑素瘤，约占91.2%；眼恶性黑素瘤， 约占5.3%；黏膜恶性黑素瘤，约占1.3%。黏膜恶 性黑素瘤可发现于全身各处黏膜，包括鼻腔、副 鼻窦、口腔、直肠等其他部位。
冷冻治疗： ②棉签法: 即采用大小合适的棉签蘸取液氮与 皮损相接触,使整个皮损结冰,并使冰线圈向周 围正常皮肤延伸1～ 2mm,做2～ 3个冻融据皮损 大小可轻加压力, 一般冻融时间为10 ～ 30s, 直到基底部有轻微发红或轻度水肿即可。所治 数目仍可因病人对疼痛的耐受程度分期分批而 定, 一般每次可治8～ 15个左右。皮损经冷冻 治疗7 ～ 10 d左右, 开始逐渐干涸、结痂、脱 落。此法多用于单发型。术后一般暴露,保持局 部清洁。对于较大或在摩擦部位的皮损术后用 消毒纱布包扎,并适当服用抗生素预防继发感染。 待皮损结痂脱落后复诊,如未全脱再重复治疗。
皮脂腺痣


又称先天性皮脂腺增生、皮脂腺错构瘤。 好发于头面部，出生时或生后不久发生。 表现：儿童期为稍隆起的斑块黄或褐色， 蜡样光泽；青春期皮损肥厚呈疣状、结节 状或分瓣状；老年期呈疣状，质地坚实， 棕褐色。皮损呈圆形、卵圆形或带状斑块， 单个，偶可多发，边缘不整齐，头皮处皮 损可部分或完全秃发； 10%~40%在本病基础上并发其他肿瘤；良性 肿瘤以毛母细胞瘤和乳头状汗管囊腺瘤最 常见，而恶性肿瘤以基底细胞癌最常见
软纤维瘤的发生可以作为代谢异常的一个早期 信号。 如发现软纤维瘤, 要尽量建议患者检测并动态 观察血糖、血脂等代谢指标变化, 以早期发现 代谢异常, 尽早给子相应的干预措施, 减少代 谢紊乱带来的各种并发症。 患者的皮赘多发, 体积较大、对称, 且有色素 沉着, 则是患有糖尿病的一个较为明确的预示。
皮脂腺痣
Байду номын сангаас

组织病理：儿童期表现为不完全分化的毛 囊结构；青春期为大量成熟或近于成熟的 皮脂腺，皮肤呈乳头瘤样增生。
治疗：青春期前电灼烧、激光或手术等方 法去除；较大者可手术切除，术后植皮。

先天性血管畸形 和血管瘤
1、先天性血管畸形


医疗纠纷案例
二、医学会鉴定 1、患者自2010年1月22日起因左足底皮损先后多次至被告 医院门诊。尤其是在第三、四次就诊过程中，医方对于冷 冻治疗后仍进行性增大、色泽变深的左足底皮损，始终未 作包括病理检查在内的针对黑素瘤的鉴别诊断。医方对患 者病情没有保持足够的警惕性，发生误诊，作冷冻治疗欠 妥，延误了恶性肿瘤的及时治疗。医方的过错与患者生存 期缩短存在一定的因果关系。 三、法院判决 被告对原告的经济损失承担部分赔偿责任，共计11万余元。
表现
色斑色 素不对 称、边 缘不规 则
恶性黑色素瘤鉴别
★基底细胞癌(约占60％)；鳞状细胞癌( 约占30％)；恶性黑色素瘤(约占5％) ；
★恶性黑色素瘤的发生率仅占全部皮肤癌 的5%，但其在全世界范围内所引起的皮肤 癌相关性死亡的人数是最多的。 ★早期诊断是降低死亡率的最有效措施。
恶性黑色素瘤
早期切除：原发灶≤0.75mm者的5年生存率为89 ％，≥4mm者仅25％ 。 原位恶黑切除或活检应包括皮损周围 0.5 ～ 1 cm皮肤。深度要包括皮下组织。厚度 < 2.0 mm的恶黑手术切除应包括皮损外正常皮 肤1.0 cm以上, 厚度> 2.0mm的恶黑手术切除应 包括皮损外正常皮肤3.0 cm以上。 淋巴结切除： ①原发肿瘤靠近淋巴结;②原发肿瘤位于预后较 差的部位;③原发肿瘤大而隆起或发生破溃者; ④原发肿瘤侵袭真皮深部。 ★外用咪喹莫特软膏。注射高剂量干扰素。
鉴别诊断
贝克痣
贝克痣
贝克痣
★色素性毛表皮痣因又称Becker痣，是一种良性 皮肤错构瘤。贝克痣 同时并发同侧乳房发育不 全或其他皮肤肌肉骨骼异常的，称为Becker 痣 综合征。 多发于肩部，一般发生于单侧单处，也可双侧或 多处发病。典型皮损为肩胛及胸部非浸润性淡褐 色至深棕色不规则色素沉着斑，呈地图样损害， 皮损多为单侧。也可侵犯其他部位，表现为多处 皮损或双侧皮损。色素沉着斑出现1 ～ 2 年可 出现体毛增粗，部分患者可无多毛或轻度多毛。 儿童期、青春期发病，多发于10～20岁男性肩部、 前胸或肩胛部。
恶性黑色素瘤
★临床表现：①色痣出现疼痛不适;②色痣显著而迅速 增大或在斑疹上出现丘疹;③颜色加深发亮, 周围发红; ④表面有结痂形成;⑤局部经常出血;⑥发生破溃;⑦附 近淋巴结肿大;⑧不对称⑨边缘不规则⑩颜色改变，正 常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的 黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等 多种不同颜色。⑪直径，色素斑直径>5～6mm；黑色素 瘤通常比普通痣大E：隆起，一些早期的黑色素瘤整个 瘤体会有轻微的隆起。⑫周围有卫星状损害发生。
贝克痣
与咖啡斑相鉴别：皮损较小，形态规则，皮肤表面光滑不起皱，无体毛增 生。
痣细胞痣治疗及注意
一般不需治疗。每个痣细胞痣的恶变几率为百 万分之一。 建议手术活检：1.先天性痣细胞痣有恶变可能， 建议手术切除； 2.发生于掌趾、腰带区、大腿内侧腹股沟、腋 下等摩擦部位建议切除； 3.恶变体征：①体积突然增大；②颜色变黑或 呈斑驳样；③表面出现糜烂、溃疡、出血或肿 胀；④自觉疼痛或瘙痒；⑤周围出现卫星灶； ⑥临近淋巴结无明显诱因肿大。 4.30岁以上新发色素痣样皮损。

皮内痣
混合痣
皮内痣
交界痣
交界痣
混合痣
鉴别诊断
疾病 先天性痣 发病年龄
随年龄增长而增 多，青春期多发
发病部位
各部位均可
临床表现
斑疹、丘疹、结 节，表面光滑、 乳头瘤状或疣状， 早期即有黑色毛 发生长，对称， 色素均匀，一般 直径小于6mm 褐色版块，稍隆 起，表面不规则， 有小乳头状突起， 大小不等，可大 于20cm
★卫星灶：直径大于 0.05 mm，距原发病灶 0.3 mm 以上的真皮网状层、脂 膜或脉管中的微小转移病灶。它预示着局部或全身转移的风险极高
恶性黑色素瘤
恶性黑色素瘤
恶性黑色素瘤
恶性黑色素瘤
恶性黑色素瘤
恶性黑色素瘤鉴别
病名 恶黑 色素性 基底细 胞癌 皮损常 较透明 或伴有 毛细血 管扩张 脂溢性 角化病 色泽均 匀、边 界鲜明 皮肤纤 维瘤 色泽均 匀, 边 界明显, 质硬 甲板或 甲床下 出血 发生快, 常呈一 致性深 黑色
黑素细胞痣
出生时即有
好发头颈躯干
鉴别诊断
先天性痣（10%有恶变倾向）：分类---①直径 小于1.5cm为先天性小痣；②1.5-20cm，为中等 大小先天性痣；③大于20cm为先天性巨痣，畅 覆盖大片皮肤。为先天性 治疗：Q 开关翠绿宝石激光器（QSAL）；高能 超脉冲CO2激光器。
鉴别诊断
鉴别诊断
丝状疣是由人类乳头瘤病毒（HPV）所致的病毒感染性疾病， 多见于女性。丝状疣是发生于皮肤浅表的外形如丝的小赘生 物，俗称线瘊。本病西医称之为丝状疣。 丝状疣的诊断 要点 皮损表现为褐色或淡褐色，细长、柔软带蒂的赘生 物，数目从数个到数百个不等，有传染性且影响美观。好发 于眼睑、颈项、颏部和头皮等部位。 皮疹为单个细软的丝状 突起，呈皮色或淡褐色，似小钉倒立在皮面上。 一般无自觉 症状。顶端角化。