直肠癌肝转移诊治指南

解读六：肝转移灶无法切除患者，多学科
综合治疗具有明显优势
• 结直肠癌肝转移的多学科综合治疗 （MDT）是目前国际上推荐的治疗模式， 它类似于一个专家会诊机构，设有主席和 秘书，联合外科、介入、肿瘤内科、放疗、 影像、护理等各个领域的专家，对每一个 初诊的结直肠癌肝转移患者给予个性化的 诊断和规范的、有计划的治疗方案，避免 了目前“由首诊医生决定患者治疗方式” 的现状。
解读五：肝转移灶无法切除的患者，应首
先接受切除原发灶
• 对于肝转移灶无法切除的患者，是先应该 接受原发灶切除，还是接受全身化疗， 《指南》给予了肯定的答案：选择适当的 时机切除结直肠癌原发灶，继而全身化疗。
解读五：肝转移灶无法切除的患者，应首
先接受切除原发灶
• 2008年Arch Surg报道了一项回顾性研究， 共65名无法手术切除肝转移的结直肠癌患 者，42名先接受原发灶的切除再开始化疗， 23名直接接受静脉化疗，两组的3年生存率 分别为35%和13%，中位生存期分别为26 和17个月，p<0.05。
解读四：同时切除肝转移灶和原发灶是安
全的
• 因此，本《指南》建议：肝转移灶Ⅰ期同 步切除患者的年龄应小于70岁，且应由有 经验的肝脏外科医生谨慎选择，能在结直 肠癌原发灶根治术的同一手术切口或适当 延长后的切口内完成肝转移灶切除，也是 选择Ⅰ期同步切除的依据之一，但在两切 口内（如直肠和乙状结肠癌） Ⅰ期同步切 除并非不允许，只是应更为慎重。
解读3 术前新辅助化疗可以显著提高疗效
• 最新的一项欧洲多中心临床试验（EPOC） 研究，共纳入了364名结直肠癌肝转移患者， 随访3年的结果显示，手术前后给于以奥沙 利铂为基础的FOLFOX4方案化疗，可显著 提高肝转移灶切除后的无疾病进展生存率 （PFS）达9.2%，降低复发风险达27%。
解读3 术前新辅助化疗可以显著提高疗效
解读3 术前新辅助化疗可以显著提高疗效
• 对于肝转移灶可切除患者，是否应该接受 新辅助化疗后再接受手术，《指南》的回 答是：新辅助化疗结合术后化疗，可以改 善接受治愈性手术患者的预后。
• 对于初诊时肝转移灶不可切除者，《指南》 指出规范的新辅助治疗可使10%---30%患 者化疗后重新茯的根治性手术切除的机会， 且其5年生存率与肝转移灶一期手术切除者 相似。
• FOLFOX6方案： • 奥沙利铂85mg/m2静滴2小时，第1天 • LV400mg/m2静滴2小时，第1天 • 5-FU400mg/m2静推，第1天，然后
1200mg/m2/d*2天持续静注（总量 2400mg/m2输注46—48小时）每2周重复
解读3 术前新辅助化疗可以显著提高疗效
• CapeOX方案： • 奥沙利铂130mg/m2，第1天 • 卡培他滨850—1000mg/m2，bid，持续14
解读3 术前新辅助化疗可以显著提高疗效
• 新辅助化疗：A • FOLFOX4方案 • 奥沙利铂85mg/m2,静滴2小时，第1天。 • LV200mg/m2，静滴2小时，第1.2天。 • 5-FU400mg，静推，然后600mg/m2持续
静滴22小时，第1.2天
解读3 术前新辅助化疗可以显著提高疗效
解读四：同时切除肝转移灶和原发灶是安
全的
• 对于肝转移灶可切除的同时性肝转移患 者，选择Ⅰ期手术切除肝转移灶还是分期 手术，存在争议。美国的治疗指南提出： 若可以完整切除肝转移灶且切缘>1cm，切 口适应肝切除，肝切除量<50%，则建议行 Ⅰ期手术。也有研究显示Ⅰ期切除肝转移 灶和原发灶，手术死亡率可能高于分阶段 手术。
解读2 切除标准有了显著变化
• 以前认为的肝转移灶手术标准是：转移灶 少于3个，而且保证切缘要有1cm以上;不伴 有其他脏器的转移。《指南》指出：“是 否适合手术切除的标准一直在演变......新近 发表的文献已经对以往一些相对或绝对的 手术禁忌证提出了挑战，如：切缘不足1cm， 肝门淋巴结是否有转移等。可手术切除的 肝外转移病灶（包括肺.腹腔等）已不再认 为是手术绝对禁忌症”。
直肠癌肝转移诊治指南
• 当前，结直肠癌肝转移治疗观念陈旧.治疗 方案混乱.针对这一现状，受卫生部临床重 点学科项目资助，中华医学会外科分会胃 肠学组和结直肠学组，中国抗癌协会大肠
癌专业委员会联合发起制定了《结直肠癌 肝转移诊断和综治疗指南（草案）》
解读1 手术是治愈结直肠癌肝转移的唯一手段
• 与其他肿瘤出现肝转移已属于晚期不同， 肝转移可能在结直肠癌初诊时就发生，或 仅现于肝脏，对可以手术切除的患者，手 术切除肝转移灶成了首选的治疗方案，可 以明显提高5年生存率。《指南》中指出， 手术治疗目前仍是能治愈结直肠癌肝转移 的最佳方法，故符合条件的患者均应在适 当的时候接受手术治疗。
天 ，每3周重复。
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解读3 术前新辅助化疗可以显著提高疗效
• 肝动脉灌注化疗 奥沙利铂 75mg/m2 FUDR 650mg/m2 丝裂霉素 8mg/m2 采用股动脉穿刺法（Seldinger法），经 动脉导管超选择至肿瘤主要滋养动脉内注 入化疗1/2剂量，再超选择至肝动脉注入1/2 剂量。
解读3 术前新辅助化疗可以显著提高疗效
• 分子靶向治疗 西妥昔单抗采用或联合应用奥沙利铂或伊 立替康治疗结直肠癌肝转移的疗效已得到 验证，其中西妥昔单抗和奥沙利铂或伊立 替康联合应用比奥沙利铂或伊立替康单用 有更高的局部缓解率。
解读3 术前新辅助化疗可以显著提高疗效
• 《指南》建议采用3-4疗程的新辅助治疗后 手术为最佳，既提高了手术切除率和减少 术后复发率，同时也避免了化疗所引起的 化学性肝损伤。
• 术前化疗是否会影响手术，EPOC研究也 给出了较为肯定的结果—术前化疗最常见 的不良反应有：腹泻（3级：8.2%），末稍 神经炎（3级：2.3%），中心粒细胞减少症 （3-4级：18.1%）；术后化疗最常见的不 良反应有：末稍神经炎（3级：9.6%）中心 粒细胞减少症（3-4级：34.8%）。围手术 期化疗组手术合并症发生率为25.2%，单纯 手术组为15.9%，但不论是哪个组，手术死 亡率极低（小于1%）。