慢性阻塞性肺疾病COPD疑难病例讨论

2014年3月内一科关于慢性阻塞性肺疾病病人

的护理疑难病例讨论

患者姓名：xxx

性别：男

年龄：75岁

住院号：14030223

时间：2014年3月

地点：内一科护士办公室

讨论目的：提高护理质量

参加人员：

主讲人：xxx（护士长）

责任护士xxx进行病情介绍：

病例特点：患者老年男性，起病缓，病程长。因"反复咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加重2月"入院。

1、5+年前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无喘息、咯血，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无潮热、盗汗，无心累、气促等症状，于院外就诊，以感冒治疗后缓解。以后每遇受凉或天气变化大时即发作，每次性质同前，冬春季节多发，每年累计发作时间超过3个月。2+年前，患者受凉后在上述症状基础上出现活动后喘息、心累、气促等症状，偶有胸闷，无心前区压榨感，多

次在当地卫生院住院治疗，诊断为"慢性阻塞性肺疾病"。经住院治疗后缓解。之后患者上述症状反复发作，2月前，患者受凉后出现阵发性频咳，咳多量黄白色粘液痰，活动后心累、气促明显，伴胸闷。无双下肢水肿，无心悸、夜间端坐呼吸，无胸痛及心前区压榨感，患者先后就诊于"大足区人民医院和当地卫生院"住院治疗，症状无明显缓解，为求治愈，今来我院，门诊以"慢性阻塞性肺疾病"收入我科住院治疗。

2、既往史：平素体键。

3、入院查体：T：36.2℃，P:101次/分，R:25次/分，BP: 104/71mmHg。精神萎靡，平车入病房，查体合作。端坐体位，咽充血，双扁桃体无肿大，无脓性分泌物。桶状胸，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿啰音，右下肺呼吸音减弱。心率101次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。

4、辅助检查：心电图：①、窦性心动过速；②、不完全性右束支传导阻滞；③、左心房负荷过重；④、显著心电轴右偏；⑤、QT 间期延长。随机血糖：12.4mmol/L.血气分析：PH 7.365，PCO2 59.7mmHg，PO2 70.5mmHg。胸片示：①、慢支炎并双下肺感染，肺气肿，肺心病征象；②、双上肺陈旧性病灶；③、右侧胸膜反

应，建议结合临床。

初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期；2、①、慢性肺源性心脏病；②、心功能Ⅲ级；3、双下肺肺炎；4、陈旧性肺结核；

5、右胸膜炎

6、2型糖尿病？

诊断依据：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期，2、①、慢性肺源性心脏病②、心功能Ⅲ级依据：（1）老年男性患者（2）以"反复咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加重2月"为主要临床表现；（3）查体：双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿啰音。（4）胸片示：慢支炎、肺气肿。心电图：1、窦性心动过速；2、不完全性右束支传导阻滞；3、左心房负荷过重；4、显著心电轴右偏；5,、QT间期延长。故诊断。

3、双下肺肺炎；依据：（1）老年男性患者；（2）以"咳嗽、咳痰2月"为主要表现，（3）查体：双肺可闻及湿啰音。（4）胸片：慢支炎并双下肺感染，故诊断。

4、陈旧性肺结核依据：胸片示：双上肺陈旧性病灶。故诊断。

5、右胸膜炎依据：胸片示：右侧胸膜反应。故诊断。

6、2型糖尿病？依据：入院查随机血糖：12.4mmol/L.故不能排除该诊断。

鉴别诊断：1、风湿性心脏病风湿性心脏病患者心脏可闻及杂音，患者心脏听诊未闻及杂音故排除该诊断。

2、肺结核：肺结核有潮热、盗汗、间断咯血症状，患者无上述症

状故排除该诊断。

诊疗计划：予以患者报病危、低盐低脂饮食、吸氧、抗炎、止咳、祛痰、平喘、监测血糖、对症支持治疗。

根据患者病情进行讨论：

护士xxx提出护理诊断：

1.气体交换受损：与慢支，肺气肿伴感染有关

2.营养失调：低于机体需要量。

3.焦虑:与疾病反复发作有关

4.睡眠形态紊乱：与恐惧、担心疾病愈后，无法保持舒适的睡眠姿式有关

5.舒适的改变：与咳嗽气喘、活动受限有关

6.生活不能自理：与管道多、活动耐力下降有关

7.潜在并发症：感染，肺性脑病，皮肤完整性受损的危险

护士xxx总结护理要点：

使用心电监护，严密观察生命体征，意识，血氧饱和度、血气分析、水、电解质、酸碱平衡的变化，保持呼吸道通畅，低流量吸氧与呼吸机辅助通气相交替，翻身拍背，对患者进行心理护理，基础护理，口腔护理，营养护理，皮肤护理，严防各种护理并发症的发生。

护士xxx提出护理措施：

1. 病房护理：清洁、整齐、安全、安静、舒适的环境有利于疾病的恢复，应积极为患者提供舒适的修养环境，病房空气保持新鲜，阳光充足，温度在18~22摄氏度，相对湿度在50~65%，这样有利于痰液的排出和呼吸道的畅通，有助于减轻患者的痛苦。每天进行两次室内通气，每次15~20分钟，避免对流，特别是冬天，避免冷空气直接吹入室内，免病人受凉。室内禁止吸烟，避免刺激性空气进入室内，定期进行空气消毒，如用食醋加热熏蒸等。

2.选择合适体位：协助病人抬高床头或取半卧位，使患者感觉舒适的体位，对改善病人

情绪有积极作用。如若病情许可，每2~3小时帮助病人翻一次身，改变一次体位，以利于痰液的清除。

3.饮食护理：国外研究表明30%~70%的慢性肺病患者存在不同程度的营养不良情况，并且随着病情的加重营养不良的程度更加突出，严重者临床上称之为“肺恶病质综合症”。研究显示慢性阻塞性肺病患者基本代谢速率要较健康人群高。对于慢性阻塞性肺病病患营养上的建议并不别鼓励过量饮食或食用特制饮食配方。一般病人予以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物如优质蛋白质牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆制品、新鲜蔬菜水果如番茄、丝瓜、西兰花、青椒、柑橘、葡萄、草莓等。少吃碳水化合物食物，多喝水，少吃盐。忌吃辛辣刺激食物，禁止抽烟饮酒。