围手术期常见并发症及处理原则

术后合并肺部感染将延长患者住院时间 增加患者死亡率
1
术后肺部并发症导致住院时间平均延长13天
2
手术后肺炎病死率高达10%-30%
Arielle Hodari, et al. Elsevier Inc.. 2013; 663-667 黎沾良等。中国实用外科杂志。2004,24(3):144-145.
• 提高咳嗽的效率
加强呼吸管理
• 预防性辅助通气：对高危病人可延迟拔管时间， 继续机械通气24-72h；也可拔管后给予无创性正 压通气
• 治疗性机械通气：一旦发生呼吸衰竭多需及早建 立人工气道进行机械通气。一般首选经口气管插 管，若估计1 周内不能拔管则应尽早气管切开
Belda J et al. Chest. 2005;128:1571-1579.
13/54
15/24
易发生术后肺部感染的手术类型
• 上腹部手术、胸部手术等是易发生术后肺部感染的手术类型
30
25 28
21
患者构成比(%) 20
N＝2466
18
16
15 11 10 5
692 514 382 260 223
术后肺炎是最常见的术后肺部并发症之一
呼吸衰竭 肺不张 肺水肿
肺炎
支气管炎
手术后常 见的肺部 并发症
COPD急性加重
支气管痉挛
上呼吸道阻塞 的各种形式
Gaurav Sachdev , et al . Surg Clin N Am. 2012; 321–344
术后肺部感染发病率高
•
•
国外报道术后肺炎的发病率介于1.3%-18.6%之间
• 咳嗽反射、吞咽反 射或其他呼吸道的 自然防御功能减 退，导致口咽部分 泌物吸入或胃⁃食 道返流的机会增 加，呼吸道分泌物 引流不畅
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组。中华外科杂志。2005; 43(17):1158-1160. 朱蕾。中国实用外科杂志。2009;29(12):1064-1066.
2、 Himani Gupta et al. Mayo Clin Proc. 2013;88(11):1241-1249
外科手术感染率逐年下降 但术后肺炎的发病率仍较高
手术部位感染 泌尿系感染 血流感染 肺炎
12.00 10.00
感染率(%)
8.00
6.00
5.2 4.00 2.00 0.00 1960s 1970s 1980s 1990s
• 术后肺部感染是最常见的术后肺部并发症之一，发 病率高，死亡率高，应该引起临床的关注，降低患 者死亡率，改善患者预后
术后肺炎的诊断依据
• 目前术后肺炎仍缺乏统一的诊断标准，当患者有以下特征 时提示可能为肺炎
胸部X光片示胸部新发或进行性浸润
根据临床特点(如发热、脓性痰、白细胞增多、组织缺氧)进行诊断
16.0 14.0
15.3
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组。中华外科杂志。2005; 43(17):1158-1160.
术后肺炎发生率(%)
12.0 10.0 8.0 6.0
9.4
4.0
2.0
4 1.2
0.2
0.0
0-15
16-25
26-40
41-55
>55 累计指数评分
• 术后肺部感染发病率高，死亡率高，危害严重，且 目前仍缺乏统一的诊断标准，因此，应结合患者高 危因素，对其进行有效的管理，改善患者预后
Garibaldi RA et al. Am J Med. 1981;70:677-80.
• 影响术后肺炎高危因素多：
– – – – 年龄、患有COPD等 手术定植 手术类型 手术时间
• 学者Arozullah AM针对与术后肺炎相关的危险因素作出评 分标准
• 根据不同评分相加结果对发生术后肺炎的危险度进行分级
1960s至1990s外科术后总感染率由21.1%降至8.9%, 术后总感染率呈下降趋势，但肺炎发病率仍然很高 1960年至2000年通过6项术后感染监测结果显示，对共计11844例患者进行的回顾性荟萃分析结果
4.2
2.1
3.8
时间
Wallace WC et al. Am Surg. 2000;66:874-8
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组。中华外科杂志。2005; 43(17):1158-1160. 朱蕾。中国实用外科杂志。2009;29(12):1064-1066.
针对上述发病机制 以改善引流和加强呼吸管理为主要治疗手段(1)
• 气管镜吸痰，也可给于无创性正压通 气，首选压力支持通气，用高压力(一 般20-25cmH2O，1cmH2O=0.098kPa) 进行通气，采取这些措施后大部分病人 可迅速缓解
以下为美国一项术后肺炎发病率调查： 3
术后肺炎发病率(%)
2.5
2 1.5 1 0.5
N=211,410 N=257,385
1.81
1.48
2007年
2008年
美国一项多中心，纳入2007年(n=211,410)和2008年(n=257,385)术后数据，研究增加术后肺炎风险相关 的术前因素并对风险进行计算和验证2
• 术后肺部感染发病机制 • 术后肺部感染致病菌特点
术后肺部感染发病机制(1)
• 吸入含有病原体的 气体：主要包括交 叉感染(吸入其他患 者咳嗽形成的污染 空气)和医源性感染 (如雾化器或氧气湿 化器消毒不严 格) 。这是POP发 生的外源性机制
• 手术后由于麻 醉、镇痛药物 或伤口疼痛等 原因抑制低位 肺组织通气， 导致肺泡萎陷
手术时间与术后肺炎密切相关
• 手术前住院时间>7天或手术时间>4小时，导致肺部感染的可能性大
40 40 35 40
P<0.001
发生率(%)
P<0.001
30 发生率(%)
30
22 20
10 0
≤1天 2-7天 >7天
20 14 10 0
<2小时 2-4小时 >4小时
9
9
手术前住院天数
手术时间
自1978年11月至1979年9月对520例接受手术治疗患者进行的研究。其中91患者发生术后肺炎
术后肺部感染发病机制(2)
• 开胸手术引起的生理紊乱： 开胸破坏了胸壁风箱式运动 的动力平衡，并使术侧肺处 于开放性气胸中。手术期间 一系列物理和化学刺激还可 通过神经反射干扰呼吸与循 环。剖胸引起术侧肺萎陷， 导致每分钟通气量减少，肺 泡通气与血流比例降低，静 动脉分流增加
• 血行播散：相对较少 见，病菌主要是金黄 色葡萄球菌、表皮葡 萄球菌、肠杆菌等
术后肺炎危险指数评分标准
术前危险因素
手术类型 腹主动脉瘤修补术 胸部手术 上腹部手术 头颈部手术 神经外科手术 脉管手术 年龄 ≧80岁 70~79岁 60~69岁 50~59岁 肺功能状态 完全依赖机械通气 部分依赖机械通气
评分
15 14 10 8 8 3
术前危险因素
6个月之内体重减轻﹥10% 既往有慢性阻塞性肺病史 全身麻醉 意识受损 既往有脑卒中病史 血液尿素氮水平 ﹤2.8mmol/L(﹤8mg/dl) 7.85-10.7mmol/L(22-30mg/dl) ≧10.7mmol/L(≧ 30mg/dl) 输血﹥4u
术后肺炎具有较高的死亡率
• 术后肺炎患者30天死亡率较未合并肺炎的术后患者显著增多， 且在过去的10年中肺炎致死率基本无变化2
25
21 20
P<0.001 17
P<0.001 手术后肺炎 列 1 无手术后肺炎 列 2
30天死亡率(%)
15
10
5
2 0 1.5
1997-1998年
• • 158339例患者未合并术后肺炎1
-0.8470
0.7178
0.003
<.001
评估值是指逻辑回归系数的特定变量的估计；ASA=美国麻醉医师协会；c 对照组: 肺功能独立；d 对照组：ASA5级；e 对照组：术前炎症反应综合征；f 对照组：疝气手术
Himani Gupta et al. Mayo Clin Proc. 2013;88(11):1241-1249
评分
7 5 4 4 4 4 ຫໍສະໝຸດ Baidu 3 3
17 13 9 4
急诊手术
因慢性疾病使用激素患者 1年内吸烟患者
3
3 3
10 6
两周内饮酒﹥2次/天
2
Arozullah AM et al. Ann Intern Med. 2001;135:847-857.
术后肺炎危险分级及发生率关系
• 累计指数评分越高，患者术后肺炎的发生率越高
• 但对于窒息病人应迅速进行经口气管插 管。若分泌物引流不畅持续存在或反复 发生，则须行气管切开
改善引流
朱蕾。中国实用外科杂志。2009;29(12):1064-1066.
针对上述发病机制 以改善引流和加强呼吸管理为主要治疗手段(2)
• 加强深呼吸锻炼，保持肺泡的充分开放。深呼吸 的潮气量应达到肺活量的70%-80%，一般每天46 次，每次呼吸10-20 下
细菌定植可提示术后肺炎
• 在细菌定植的患者中，约63%手术后继发呼吸道感染
70.0 60.0 50.0 百分率(%) 40.0 30.0 24 P=0.003 63
20.0
10.0 0.0 未发生感染 发生感染
一项对78例肺切除术后患者进行的前瞻性队列研究，评价肺切除术后患者发生呼吸道感染的高危因素。其中自28例患者 收集37例菌株进行检测
围手术期常见并发症及处理原则
L.CN.GM.01.2014.1421
近年来，随着手术适应症的不断扩大，心肺疾病病人、 老年人手术和器官移植手术的患者显著增多
因此，术后与呼吸相关的并发症也显著增多，是死亡 的主要原因，应对其进行有效的管理
朱蕾.中国实用外科杂志.2009;29(12):1064-1066. Gaurav Sachdev , et al . Surg Clin N Am. 2012; 321–344
术后肺炎的高危因素(2)
参数
减重手术f 胸部手术f 前肠/肝胆胰手术f GBASSf 肠手术f 骨科手术f 其他腹部手术f 周围血管手术f
评估值
-0.6282 -2.3318 1.0660 -0.3951 0.6169 -0.5415 0.4021 -0.4519
P值
<0.001 <0.001 <0.001 0.005 <0.001 <0.001 0.007 0.001
皮肤手术f
胸廓手术f 静脉手术f
-0.5075
0.8901 -1.4760
0.006
<0.001 0.002
评估值是指逻辑回归系数的特定变量的估计；c 对照组: 独立功能状态；d 对照组：ASA5级；e对照组：术前炎症反应综 合征；f 对照组：疝气手术；GBASS=胆囊，肾上腺，阑尾，脾脏手术
Himani Gupta et al. Mayo Clin Proc. 2013;88(11):1241-1249
2007年
自1997年11月至1999年8月，对160805例非心脏手术患者进行的前瞻性，分组研究。其中2466例患者发生术后肺炎， 美国一项多中心，纳入2007年(n=211,410)和2008年(n=257,385)术后数据，研究增加术后肺炎风险相关的术前因素并 对风险进行计算和验证2
1、Arozullah AM et al. Ann Intern Med. 2001;135:847-857 2、 Himani Gupta et al. Mayo Clin Proc. 2013;88(11):1241-1249
9 4
99 452
0
上腹部 手术
肢体手术 胸部手术 下腹部 手术
外周血 管手术
腹主动脉 急诊手术 瘤修复术
自1997年11月至1999年8月，对160805例非心脏手术患者进行的前瞻性，分组研究。其中2466例患者发生术后 肺炎，158339例患者未合并术后肺炎
Arozullah AM et al. Ann Intern Med. 2001;135:847-857.
评估值
0.0144 -0.4553 0.9400 0.7653 -3.0225 -1.6057 -0.4915
P值
＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
术前败血症e
过去一年内吸烟
-0.7641
-0.4306
<.001
<.001
肛直肠手术f
主动脉手术f
以下是尸检结果的参考： – 放射渗透合并2-3临床特征(体温＞38℃，白细胞增多/减少，脓 性分泌物)，肺炎诊断可达69%的灵敏性和75%的特异性
Gaurav Sachdev , et al . Surg Clin N Am. 2012; 321–344
术后肺炎的高危因素(1)
参数
年龄(每年增加) COPD(有) 肺完全依赖机械通气c 肺部分依赖机械通气c ASA 1级d ASA 2级d ASA 3级d