2020 年中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南解读

2020年中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南解读一、指南制订背景

骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲

裂、溃疡和脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，常累及膝关节、髋关节、脊柱和手等部位；其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜炎症、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩等。好发于中老年人，65岁及以上人群中超过半数者罹患OA。中国健康与养老追踪调查研究（China Health and Re⁃tirement Longitudinal Study，CHARLS）的结果显示，我国45岁及以上人群中仅症状性膝关节OA的患病率就高达8.1%。疼痛严重影响患者生活质量，甚至间接增加心血管事件的发生率及全因死亡率。因此，如何实施科学有效的OA疼痛管理依然是临床难题，亟待有一部针对OA

疼痛管理的权威性的指南对镇痛方案的选择与实施进行规范和指导。

二、OA疼痛评估与管理理念

应根据患者的年龄、临床症状和体征以及影像学特点对OA进行诊断。OA 的主要影像学表现包括受累关节非对称性关节间隙狭窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成等。常规首选普通X线检查，必要时可行CT检查，如需进一步评估软组织也可考虑选择超声或MR 检查。OA患者的实验室检查一般无特殊，主要用于鉴别诊断。疼痛是OA的主要症状，是与实际或潜在退变或损伤相关的，包括感觉、情感、认知和社会成分的一种痛苦体验。疼痛程度会影响干预措施的选择，对其进行量化直接影响疼痛的管理决策。可选择疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）工具对OA疼痛进行评分与分级，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。OA疼痛程度与身体的功能状态和生活质量相关，而疼痛控制是否理想又与功能障碍程度密切相关。药物使用是常见的OA疼痛管理措施，但药物缓解OA疼痛的长期疗效尚不确定，仍需高质量的研究进一步证实，同时还应注意长期用药的安全性。应根据疼痛的主要原因和机制选择不同的干预措施，并遵循阶梯治疗的原则，从最直接的原因开始干预，首先选择高效、低成本的核心治疗方式，在镇痛效果不佳时再逐步增加或调整干预措施。如对肥胖的膝关节OA疼痛患者，早期可以开展运动疗法联合体重管理，部分患者可以实现长期的疼痛缓解和功能改善，若效果不理想再增加药物治疗。如非药物方法和药物治疗仍然无法缓解OA疼痛，手术治疗是可以考虑

的选择，本指南未纳入。

三、OA疼痛管理措施

（一）对OA疼痛患者开展健康教育，内容包括疼痛相关医学知识与患者自我管理等（推荐等级：强推荐；证据等级：C）。

虽然对OA疼痛的直接缓解作用可能不大，但健康教育与自我管理安全且成本低，同时可以让患者正确了解疼痛、提高治疗依从性，有助于缓解疼痛、改善功能和降低致残率。

（二）对肥胖的OA疼痛患者控制体重，包括饮食管理、调整生活方式等（推荐等级：强推荐；证据等级：A）。

超重［RR=2.45，95%CI（1.88，3.20）］和肥胖［RR=4.55，95%CI（2.90，7.13）］是膝关节OA 公认的发病危险因素。例如，身体质量指数（body mass index，BMI）每增加5 kg/m2，膝关节OA的风险增加35%。多部OA临床实践指南推荐体重管理作为髋、膝关节OA的核心治疗方案，尤其是欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）发布的OA疼痛管理指南和国际骨关节炎研究学会（Osteoar⁃thritis Research Society International，OARSI）发布的OA非手术治疗指南均强推荐对肥胖的OA患者进行体重管理，以利于缓解疼痛和改善功能。

（三）运动治疗可以有效缓解OA疼痛、改善关节功能，包括有氧运动、肌力训练及关节活动训练等（推荐等级：强推荐；证据等级：A）。

EULAR发布的OA疼痛管理指南和OARSI发布的OA非手术治疗指南均强推荐运动治疗用于管理OA 疼痛。2019年欧洲骨质疏松、骨关节炎及肌肉骨骼疾病临床与经济学会（The European Society for Clinical and Economic As⁃pects of Osteoporosis，Osteoarthritis and Musculoskeletal Dis⁃eases，ESCEO）发布的膝关节OA临床管理路径也推荐运动治疗为OA的核心干预措施。力量训练和有氧运动有利于缓解膝关节OA疼痛，建议运动频率为每周三次，持续8~11周或12~15周。

（四）物理治疗可有效缓解膝关节OA疼痛症状，包括脉冲超声

疗法和干扰电流电刺激疗法等（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。

2014年一项发表在OARSI官方期刊的网状Meta分析结果显示，脉冲超声

疗法可有效缓解膝关节OA患者疼痛症状并显著改善膝关节功能，且任何一种超

声疗法均无明显副作用。2019年OARSI的OA非手术治疗指南已开始条件性推

荐超声疗法治疗OA。2014年英国国家卫生与临床优化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）的OA指南推荐经皮电刺激疗法

作为核心治疗手段的补充疗法用于缓解OA疼痛。2015年另一项发表在OARSI

官方期刊的网状Meta分析进一步发现，多种经皮电刺激疗法中干扰电流电刺激

疗法对缓解膝关节OA疼痛症状效果最佳。

（五）外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。

与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs治疗OA疼痛的有效性相近，而胃肠道

不良事件显著降低，但也可能出现局部皮肤轻度不良反应。与安慰剂相比，外用NSAIDs缓解疼痛明显，功能改善更优。尤其是长期使用时，与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs可降低36%的心血管事件风险。由于其可靠的有效性和较高的

安全性，2019年OARSI发布的非手术治疗骨关节炎指南强烈推荐膝关节OA 患

者外用NSAIDs，尤其适用于合并有胃肠道疾病和（或）心血管疾病以及年老虚

弱的患者。2019年美国风湿病学会（Ameri⁃can College of Rheumatology，ACR）

发布的指南强烈推荐膝关节OA 患者外用NSAIDs，条件性推荐手OA 患者外

用NSAIDs。在外用药物剂型选择方面，外用软膏只有10%~20%的药物能透过皮

肤进入体内，而经皮贴剂可以通过添加促渗剂的方式提高生物利用度，同时还具

有更好的患者依从性。有研究显示口服双氯芬酸联合外用双氯芬酸并没有增加系

统性不良事件的风险。《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》建议外用NSAIDs优

先于口服NSAIDs，疗效不佳时，中重度疼痛可以外用联合口服NSAIDs。

（六）OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛患者可以口服NSAIDs，包括非选择性NSAIDs和选择性COX2抑制剂，但需警惕胃肠道和心血管不良事件（推荐等级：强推荐；证据等级：B）。