肝癌的护理查房

护理诊断 及 护理措施
护理诊断
有再次出血的可能
与食管胃底静脉曲张及凝血功能差有关
1
2
体液过多：腹水、胸腔积液
与肝功能损害有关
3
有感染的可能
与抵抗力下降及白细胞减少有关
4
焦虑
与生命及健康受到疾病威胁及担心疾病预后有关
护理诊断
5
有营养失调：低于机体需要量
与疾病消耗及肝功能差有关
6
活动无耐力
与心功能差及疾病限制有关
1.11
5:00 主诉心慌不适，心电示： 频发室早，予以GS250ml+利多 卡因0.1g静滴 9:00 停特利加压素，再次主 诉心慌不适，予以特苏尼20mg 静推 15:00 再次主诉心慌胸闷不适 24h尿量1650ml
1.13
8:30 T38.4, 半枚消炎痛栓 纳肛，并予以 测腹围
24h尿量2810ml 腹围94cm
护理查房
主讲人：吕建国 2016.1.14
A
病情简介
目 录
Hale Waihona Puke Baidu
B
健康评估
C
护理诊断及护理措施
D
健康教育
病情简介
01
24床 xxx 男 54岁
诊断：肝癌伴门静脉癌栓 乙肝后肝硬化 门脉高压伴急性上消化道出血 室性早博
02
03
主诉：上腹部疼痛不适半月余伴呕血、黑便1日 具体：患者既往有乙肝肝硬化病史，定期复查，半月前在无 明显诱因下出现上腹部疼痛不适，遂于当地医院行相关检查， 示肝脏占位， 1.4 出现呕血伴黑便，呕血量约 20ml,颜色为暗 红色，未予特殊处理，为求进一步治疗，特来我院就诊，且 收住我科。
病情简介（住院期间）
1.4 16:30
呕出约100ml暗血性液体，医 嘱予以下病重，血压脉搏呼 吸血氧饱和度监护，并予以 抑酸、止血、补液对症处理。 心电示：窦性心动过速伴频 发室早。特殊用药：ns50ml+ 生长抑素3mg
1.4 18:00
再次呕血260ml， 伴有血块，予以血 浆4.5u，红细胞4u 静脉输注。
1.14
9:00记24h出入量 治疗原则： 抗感染、改善凝血 功能、抑酸、保肝、 利尿、营养对症
健康评估
问诊
体格检查 实验室检查 影像学检查 及心电图检查
1
2
3 4
健康评估---问诊
基本资料：xxx 男 54岁 xx人 初中 农民
现病史：主诉上腹部疼痛不适半月余伴呕血、黑便1日
既往史：3年前诊断乙肝后重度肝硬化，否认其他疾病史， 否认吸烟喝酒史，否认家族遗传及肿瘤史
3.07 97 40 5.42 58 3.23 100 3.01 94 35 / / / / 19 3.24 102 31 7.28 /
1.4
20.8
29
5.38 /
1.97
/
健康评估---影像学检查
1.4 1.12
肝脏弥漫性病变伴多发占位（肝硬化合并肝癌）、 脾大、腹腔积液、门静脉实性低回声（癌栓可能）
1.61 39.3
14.9
1.75 20.7 13.3
/
/ / /
15.8
1.58 22.7 14.6
/
/ / / / / 3.19 100 35 4.23 /
/
/ 22.2 9.08 35.5 3.61 3.15 96 37 2.49 /
AFP>1210ug/L 29.6 33.9 定量 34.3 / 37.8 36165ug/L 1.11 1665pg/ml 4.2 3.6 BNP 4.0 / 3.8
健康评估---实验室检查
1.4 1.5 1.6 1.8 1.9 1.10 1.11 1.13
PT
FBI 总胆 直胆 白蛋白 k RBC HGB PLT WBC 血氨
13.7
1.38 26.61 6.26 28.7 3.96 3.47 107 57 7.45 /
14.2
1.14 28.5 14.5
14.9
B超
1、肝右叶占位，考虑原发性肝癌，门脉右支癌栓形成 2、肝硬化；脾大；门脉高压伴侧支循环建立；腹水 3、双侧胸腔积液
CT
1、窦性心动过缓 2、房早（共139次，成对 动态心电图 10次，房速7阵）3、室早（共143次，短阵室速1阵）
1.11
心脏彩超 1.13
1、全心增大（左房明显），左室舒张功能减低 2、二尖瓣反流（轻中度），主动脉瓣反流（少量） 3、肺动脉高压（中度）伴三尖瓣反流（轻中度） 4、心包积液（微量）
8
潜在并发症：肝性脑病、心源性休克
1
有再次出血的可能
与食管胃底静脉曲张及凝血功能差有关
A
B
目标：出血能到控制且无再出血现象
措施：
建立静脉双通道，予以止血、输血、补液对症处理
严密监测生命体征，备好抢救物
品
改善凝血功能，注意观察患者有无呕血黑便，四肢末梢
循环，腹部体征，尿量等，并及时予以处理
急性出血期予以禁食水，稳定后予以饮食指导，进行避免 腹内压增高等诱因的宣教
患者病程中，无寒战、发热，饮食可，有黑便，小便正常， 体重未见明显变化
健康评估---体格检查
入院时生命体征：BP 114/72 P 74 R 19 T 36.6
现在的生命体征：？
入院时体格检查：患者神志清楚，全身皮肤巩膜无黄染，肝掌， 无蜘蛛痣，双肺呼吸音清，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无腹肌 紧张，无压痛反跳痛，肝脏、脾脏肋下未触及，肝区叩击痛（-） 移动性浊音（-） 现在的体格检查：？
C
评价：1.8解黄色成形便 ，1.13血常规化验值与之前基本维持 一致，出血得到控制 1.14评
1.5
3:00-6:30解黑便650ml, 9:00 予以记24小时尿量， ns50ml+特利加压素1mg泵 入， 12:00 解暗血性大便200ml, 急查血氨58umol/l，予以 降氨对症。
1.5
13:30 主诉心慌不适，床边心 电图示：窦性心律伴偶发室早。 14:00-16:00解暗血性水样便 140ml，遵医嘱输注红细胞 1.5u 19:30 T 38.5 遵医嘱予以琥 珀氢考静滴 24h尿量2925ml
1.6
9:00 血小板危急值 29*109/L
1.7
20:30主诉心慌不 适，心电示：窦性 心律，频发室早。 当日未见出血现象。
病情简介（住院期间）
1.8
10:00白细胞危急值 1.97*109/L。 解黄色成形便 24h尿量900ml
1.9
停生长抑素泵入 24h尿量850ml
1.10
00:10主诉心慌不适，心电 示：频发室早，予以 GS250ml+利多卡因0.1g静 滴，动态心电图检查。 白班输液使用输液泵以 73ml/h静脉泵入 24h尿量350ml