直切口颞下岩前入路在切除岩斜区肿瘤中的应用_李普贤
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实 用 医 学 杂 志 2014 年 第 30 卷 第 7 期
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和及时治疗甲状旁腺损伤，在减少并发症基础上， 改善患者预后以延长患者生命， 当出现暂时性甲 状旁腺功能降低时，适当治疗，也可完全康复；而 对于低度危险的患者， 可考虑施行甲状腺次全切 除术。 4 参考文献
［1］ 薛 刚 ， 刘 军 超 ， 黄 静 ， 等 ． 血 清 与 组 织 glactin-3 联 合 检 测 在 甲 状 腺 癌 早 期 诊 断 中 的 价 值 ［J］． 南 方 医 科 大 学 学 报 ， 2013， 33（7）： 1027－1030．
于颧弓根部上方钻一孔， 用铣刀取下颞骨鳞部骨 瓣约 5 cm × 5 cm， 骨窗下方中心与下颌 关 节 在 同 一 垂 直 线 上 ，骨 窗 下 方 平 颞 底 ，悬 吊 硬 膜 ，X 型 剪 开硬膜。 显微镜下轻抬颞叶， 缓慢释放环池脑脊 液，脑压下降后适度牵开颞叶，根据需要于弓状隆 起内侧、滑车神经入幕缘的后方剪开小脑幕，根据 需要于三叉神经外侧磨除岩骨前部，暴露肿瘤，显 微外科切除，切除肿瘤后彻底止血，严密缝合硬脑 膜，骨瓣复位关颅。
［2］ 史琳， 张安文， 罗宇， 等． 细胞周期正性调控因子的异常表 达与甲状腺癌发生发展的关系 ［J］． 南方医科大学学报， 2013， 33 （7 ） ： 1031－1035．
［3］ 李 军 ，高 卉 ， 万 敬 枝 ， 等 ． 136 例 分 化 型 甲 状 腺 癌 手 术 方 式 及 疗 效 分 析 ［J］． 咸 宁 学 院 学 报 ，2007，21（2）：135－136．
［4］ 周宏，姚陈，赖远辉，等． 分化型甲状腺癌外科手术方式探讨 ［J］． 中 华 普 通 外 科 学 文 献 ，2010，4（3）：246－251．
［5］ Unalp HR， Erbil Y， Akguner T， et al． Does near total
thyroidectomy offer advantage over total thyroidectomy in terms of postoperative hypocalcemia ［J］． Int J Surg，2009，7 （2） ：120 － 125． ［6］ Riju R， Jadhav S， Kanthaswamy R， et al． Is total thyroidectomy justified in multinodular goiter ［J］． J Indian Med Assoc，2009， 107 （4 ） ： 223－225． ［7］ Rosato L， Avenia N， Bernante P， et al． Complications of thyroid surgery：analysis of a multicentric study on 14 ，934 patients operated on in Italy over 5 years ［J］． World J Surg，2004，28（3）： 271－276． ［8］ Ayache S， Tramier B， Chatelain D， et al． Evolution of the thyroid surgical treatment to the total thyroidectomy． Study of about 735 patients ［J］． Ann Otolaryngol Chir Cervicofac ，2005， 122 （3 ） ： 127－133． ［9］ Yang W， Shao T， Ding J， et al． The feasibility of total or neartotal bilateral thyroidectomy for the treatment of bilateral multinodular goiter ［J］． J Invest Surg，2009，22（3）：195－200．
图 1 手术过程图示
1．4 随访 通过门诊、邮箱、信件和电话，用随访 量表随访患者的 Karnofsky 功能状态 （KPS 评分）、 神经功能的恢复情况等。 1．5 统 计 学 方 法 采 用 SPSS 17．0 统 计 软 件 对 患 者 的 资 料 进 行 分 析 ， 以 P ＜ 0．05 为 差 异 有 统 计 学 意义。 2 结果 2．1 手 术 情 况 术 后 72 h 内 复 查 增 强 颅 脑 MRI 判定肿瘤切除程度，肿 瘤 全 切 65 例 （73．9％），近 全 切 18 例（20．5％），大部切除 5 例（5．7％）。 肿瘤与脑 干 粘 连 32 例 （36．3％ ）， 肿 瘤 包 绕 血 管 神 经 或 与 血 管 神 经 粘 连 50 例 （56．8％）， 肿 瘤 边 界 欠 清 16 例 （18．2％）。术后 KPS 评分为 78．1 ± 11．2（40 ～ 100）。 2．2 术后病理 脑膜瘤 41 例（46．6％）（其中内皮型 脑膜瘤 25 例，移行性脑膜瘤 12 例，分泌性脑膜瘤 1
关键词 岩斜区肿瘤； 直切口； 颞下岩前入路； 显微外科手术
岩斜区肿瘤手术治疗复杂，并发症较多，手术 入路有多种选择，如额颞（联合颞下或眶颧） ／ 颞颧 入路、乙状窦后入路、颞下岩前入路、乙状窦前入 路、扩大远外侧入路［1］等。 直 切 口 颞 下 岩 前 入 路 具 有创伤小、操作简便的特点，是一种改良的颞下岩 前入路， 是近年来北京天坛医院切除岩斜区肿瘤 的常用入路，本文总结了北京天坛医院 2010 年 10 月 至 2013 年 3 月 收 治 的 直 切 口 颞 下 岩 前 入 路 切 除 岩 斜 区 肿 瘤 患 者 88 例 ，对 其 手 术 方 法 及 临 床 特 征进行分析。
1 资料与方法 1．1 一般资料 本组患者共 88 例，其中男 27 例， 女 61 例，男∶女性别比为 1∶2．3，年龄 19 ～ 72 岁 ，平 均 （44．3 ± 11．4） 岁 ， 病 程 为 0．5 ～ 240 个 月 ， 平 均 （32．6 ± 45．3） 个月， 术前 KPS 评分为 80．2 ± 11．4 （30 ～ 100）。 复发肿瘤患者 9 例。 术前主要的神经 功能症状为头痛、头 晕 55 例 （62．5％），面 部 感 觉 异 常 、 咀 嚼 无 力 52 例 （59．1％ ）， 听 觉 障 碍 25 例 （28．4％），复视 15 例（17．0％），肢体力弱、肢体感觉 异 常 14 例 （15．9％）， 视 物 模 糊 、 视 力 下 降 13 例 （14．8％）， 声 音 嘶 哑 、 吞 咽 困 难 、 饮 水 呛 咳 12 例 （13．6％ ）， 面 瘫 8 例 （9．1％ ）， 走 路 不 稳 8 例 （9．1％），舌肌萎缩 2 例（2．3％），癫痫 2 例（2．3％）。 1．2 影像学资料 所有患者术前均进行颅脑 MRI 及岩骨薄扫 CT 检查，参照我们 2012 年对岩斜区脑 膜瘤位置尝 试 的 分 型 ［1］对 岩 斜 区 肿 瘤 进 行 分 类 ，岩 尖型肿瘤 21 例 （23．9％），海 绵 窦 型 45 例 （51．1％ ）， 岩 斜 型 4 例 （4．5％ ），岩 斜 海 绵 窦 型 8 例 （9．1％ ），
A
B
C
D
E
F
注 ：A， 患 者 取 仰 卧 头 侧 位 ， 头 皮 切 口 为 直 切 口 ， 长 约 8 ～ 9 cm ， 下 方 位 于 耳 前 发 际 内 颧 弓 水 平 ， 避 开 颞 浅 动 脉 ， 上 方 到 顶 结 节 附 近 ， 三 点 的 Mayfield 头 架 固 定 ；B ， 撑 开 器 向 两 侧 牵 开 皮 肤 肌 肉 ， 铣 除 颞 部 骨 瓣 ， 下 缘 接 近 颞 底 ， 大 小 约 5 cm × 5 cm；C ， 自 动 脑 板 牵 开 颞 叶 ， 显 露小脑幕缘及滑车神经，1 为弓状隆起，2 为小脑幕，3 为滑车神经；D，切开小脑幕，1 为切开之小脑幕，2 为脑桥动脉，3 为小脑上动脉， 4 为滑车神经，5 为脑干，T 为肿瘤（脑膜瘤）；E，磨除 岩骨，1 为小脑幕，2 为正在磨除的岩骨前部；F，肿瘤全切后图片，1 为基底动脉，2 为小脑上动脉
（收 稿 ：2013－07－16 编 辑 ：王 耀 东 ）
直切口颞下岩前入路在切除岩斜区肿瘤中的应用
李普贤 毕智勇 郝淑煜 任晓辉 吴震 张俊廷 张力伟 贾桂军
摘 要 目 的 ：探 讨 一 种 改 良 的 颞 下 岩 前 入 路— —— 直 切 口 颞 下 岩 前 入 路 切 除 岩 斜 区 肿 瘤 的 手 术 方 法 及 临 床 特 征 。 方 法 ：回 顾 性 分 析 88 例 直 切 口 颞 下 岩 前 入 路 切 除 岩 斜 区 肿 瘤 患 者 的 临 床 资 料 ，总 结 分 析 其 临 床 表 现 、 手 术 方 法 、 影 像 学 分 型 和 随 访 结 果 。 结 果 ： 全 切 65 例 （73．9％ ）， 近 全 切 18 例 （20．5％ ）， 大 部 切 除 5 例 （5．7％）。 术 前 KPS 评 分 为 80．2 ± 11．4，随 访 3 ～ 36 个 月 ，随 访 最 近 的 KPS 评 分 为 82．2 ± 9．2，术 前 与 随 访 的 KPS 评 分 相 比 无 统 计 学 差 异 （P ＝ 0．107）。 结 论 ：直 切 口 颞 下 岩 前 入 路 适 用 于 累 及 内 听 道 以 内 的 中 上 斜 坡 及 骑跨中后颅窝的岩斜区肿瘤，为切除岩斜区肿瘤提供了一种简便有效的入路选择。
例， 纤维型脑膜瘤 1 例， 内皮型＋血管型脑膜瘤 2 例），神经鞘瘤 24 例（27．3％），脊索瘤 10 例（11．3％）， 表皮样囊肿 10 例（11．3％），皮样囊肿 1 例 （1．1 ％）， 肠源性囊肿 1 例（1．1 ％），黏液瘤 1 例（1．1 ％）。 2．3 并发症 术后新发神经功能损伤为不同程度 的 外 展 神 经 麻 痹 21 例 ，较 术 前 加 重 的 外 展 神 经 麻 痹 1 例，共 23 例（26．1％）；面 部 感 觉 减 退 10 例 ，面 部感觉减退较术前 加 重 2 例 ，共 12 例 （13．6％）；不 同程度的动眼神经 麻 痹 8 例 （9．1％）；不 同 程 度 的 面瘫 6 例（6．8％）；听力减退 3 例（3．4％）；颞叶挫伤 3 例（3．4％），其中有症状的颞叶挫伤 1 例，表现为 不全感觉性失语；肢体肌力减弱 2 例（2．3％）；肢体 感觉减退 1 例（1．1％）；共济失调 1 例（1．1％）；癫痫 1 例（1．1％），经药物治疗未再发作；颅内感染 8 例 （9．1 ％）， 经腰穿释放脑脊液及抗生素治疗痊愈；
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实 用 医 学 杂 志 2014 年 第 30 卷 第 7 期
CPA型 6 例（6．8％），广泛型 4 例（4．5％），以 MRI 显 示的肿瘤最大径作为肿瘤大小， 肿瘤大小为 2．0 ～ 6．0 cm，平均（3．7±0．9）cm。 1．3 手术方法 见图 1， 患者体位可采取侧卧或 者仰卧头侧位，颧弓为高点，头架固定。 切口起自 耳前发际内颧弓位置，上方达顶结节附近，避开颞 浅动脉，直切口切开头皮至肌肉肌膜，钝性分离皮 下，避免损伤面神经额颞支，纵行或者向前部弧形 切开颞肌，剥离骨膜，撑开器分开，显露颧弓根部，
doi：10．3969 ／ j．issn．1006-5725.2014.07．036 基 金 项 目 ：北 京 市 自 然 科 学 基 金 项 目 （编 号 ：7122062）；北 京 市 科 技新星项目（编号：2012033） 作者单位：100050 首都医科大学 附 属 北 京 天 坛 医 ຫໍສະໝຸດ Baidu 神 经 外 科 （李普贤现工作单位：271100 山东省莱芜市，泰山医学院附属莱芜医 院） 通信作者：张俊廷 E-mail： zhangjunting2003＠aliyun．com
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和及时治疗甲状旁腺损伤，在减少并发症基础上， 改善患者预后以延长患者生命， 当出现暂时性甲 状旁腺功能降低时，适当治疗，也可完全康复；而 对于低度危险的患者， 可考虑施行甲状腺次全切 除术。 4 参考文献
［1］ 薛 刚 ， 刘 军 超 ， 黄 静 ， 等 ． 血 清 与 组 织 glactin-3 联 合 检 测 在 甲 状 腺 癌 早 期 诊 断 中 的 价 值 ［J］． 南 方 医 科 大 学 学 报 ， 2013， 33（7）： 1027－1030．
于颧弓根部上方钻一孔， 用铣刀取下颞骨鳞部骨 瓣约 5 cm × 5 cm， 骨窗下方中心与下颌 关 节 在 同 一 垂 直 线 上 ，骨 窗 下 方 平 颞 底 ，悬 吊 硬 膜 ，X 型 剪 开硬膜。 显微镜下轻抬颞叶， 缓慢释放环池脑脊 液，脑压下降后适度牵开颞叶，根据需要于弓状隆 起内侧、滑车神经入幕缘的后方剪开小脑幕，根据 需要于三叉神经外侧磨除岩骨前部，暴露肿瘤，显 微外科切除，切除肿瘤后彻底止血，严密缝合硬脑 膜，骨瓣复位关颅。
［2］ 史琳， 张安文， 罗宇， 等． 细胞周期正性调控因子的异常表 达与甲状腺癌发生发展的关系 ［J］． 南方医科大学学报， 2013， 33 （7 ） ： 1031－1035．
［3］ 李 军 ，高 卉 ， 万 敬 枝 ， 等 ． 136 例 分 化 型 甲 状 腺 癌 手 术 方 式 及 疗 效 分 析 ［J］． 咸 宁 学 院 学 报 ，2007，21（2）：135－136．
［4］ 周宏，姚陈，赖远辉，等． 分化型甲状腺癌外科手术方式探讨 ［J］． 中 华 普 通 外 科 学 文 献 ，2010，4（3）：246－251．
［5］ Unalp HR， Erbil Y， Akguner T， et al． Does near total
thyroidectomy offer advantage over total thyroidectomy in terms of postoperative hypocalcemia ［J］． Int J Surg，2009，7 （2） ：120 － 125． ［6］ Riju R， Jadhav S， Kanthaswamy R， et al． Is total thyroidectomy justified in multinodular goiter ［J］． J Indian Med Assoc，2009， 107 （4 ） ： 223－225． ［7］ Rosato L， Avenia N， Bernante P， et al． Complications of thyroid surgery：analysis of a multicentric study on 14 ，934 patients operated on in Italy over 5 years ［J］． World J Surg，2004，28（3）： 271－276． ［8］ Ayache S， Tramier B， Chatelain D， et al． Evolution of the thyroid surgical treatment to the total thyroidectomy． Study of about 735 patients ［J］． Ann Otolaryngol Chir Cervicofac ，2005， 122 （3 ） ： 127－133． ［9］ Yang W， Shao T， Ding J， et al． The feasibility of total or neartotal bilateral thyroidectomy for the treatment of bilateral multinodular goiter ［J］． J Invest Surg，2009，22（3）：195－200．
图 1 手术过程图示
1．4 随访 通过门诊、邮箱、信件和电话，用随访 量表随访患者的 Karnofsky 功能状态 （KPS 评分）、 神经功能的恢复情况等。 1．5 统 计 学 方 法 采 用 SPSS 17．0 统 计 软 件 对 患 者 的 资 料 进 行 分 析 ， 以 P ＜ 0．05 为 差 异 有 统 计 学 意义。 2 结果 2．1 手 术 情 况 术 后 72 h 内 复 查 增 强 颅 脑 MRI 判定肿瘤切除程度，肿 瘤 全 切 65 例 （73．9％），近 全 切 18 例（20．5％），大部切除 5 例（5．7％）。 肿瘤与脑 干 粘 连 32 例 （36．3％ ）， 肿 瘤 包 绕 血 管 神 经 或 与 血 管 神 经 粘 连 50 例 （56．8％）， 肿 瘤 边 界 欠 清 16 例 （18．2％）。术后 KPS 评分为 78．1 ± 11．2（40 ～ 100）。 2．2 术后病理 脑膜瘤 41 例（46．6％）（其中内皮型 脑膜瘤 25 例，移行性脑膜瘤 12 例，分泌性脑膜瘤 1
关键词 岩斜区肿瘤； 直切口； 颞下岩前入路； 显微外科手术
岩斜区肿瘤手术治疗复杂，并发症较多，手术 入路有多种选择，如额颞（联合颞下或眶颧） ／ 颞颧 入路、乙状窦后入路、颞下岩前入路、乙状窦前入 路、扩大远外侧入路［1］等。 直 切 口 颞 下 岩 前 入 路 具 有创伤小、操作简便的特点，是一种改良的颞下岩 前入路， 是近年来北京天坛医院切除岩斜区肿瘤 的常用入路，本文总结了北京天坛医院 2010 年 10 月 至 2013 年 3 月 收 治 的 直 切 口 颞 下 岩 前 入 路 切 除 岩 斜 区 肿 瘤 患 者 88 例 ，对 其 手 术 方 法 及 临 床 特 征进行分析。
1 资料与方法 1．1 一般资料 本组患者共 88 例，其中男 27 例， 女 61 例，男∶女性别比为 1∶2．3，年龄 19 ～ 72 岁 ，平 均 （44．3 ± 11．4） 岁 ， 病 程 为 0．5 ～ 240 个 月 ， 平 均 （32．6 ± 45．3） 个月， 术前 KPS 评分为 80．2 ± 11．4 （30 ～ 100）。 复发肿瘤患者 9 例。 术前主要的神经 功能症状为头痛、头 晕 55 例 （62．5％），面 部 感 觉 异 常 、 咀 嚼 无 力 52 例 （59．1％ ）， 听 觉 障 碍 25 例 （28．4％），复视 15 例（17．0％），肢体力弱、肢体感觉 异 常 14 例 （15．9％）， 视 物 模 糊 、 视 力 下 降 13 例 （14．8％）， 声 音 嘶 哑 、 吞 咽 困 难 、 饮 水 呛 咳 12 例 （13．6％ ）， 面 瘫 8 例 （9．1％ ）， 走 路 不 稳 8 例 （9．1％），舌肌萎缩 2 例（2．3％），癫痫 2 例（2．3％）。 1．2 影像学资料 所有患者术前均进行颅脑 MRI 及岩骨薄扫 CT 检查，参照我们 2012 年对岩斜区脑 膜瘤位置尝 试 的 分 型 ［1］对 岩 斜 区 肿 瘤 进 行 分 类 ，岩 尖型肿瘤 21 例 （23．9％），海 绵 窦 型 45 例 （51．1％ ）， 岩 斜 型 4 例 （4．5％ ），岩 斜 海 绵 窦 型 8 例 （9．1％ ），
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B
C
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注 ：A， 患 者 取 仰 卧 头 侧 位 ， 头 皮 切 口 为 直 切 口 ， 长 约 8 ～ 9 cm ， 下 方 位 于 耳 前 发 际 内 颧 弓 水 平 ， 避 开 颞 浅 动 脉 ， 上 方 到 顶 结 节 附 近 ， 三 点 的 Mayfield 头 架 固 定 ；B ， 撑 开 器 向 两 侧 牵 开 皮 肤 肌 肉 ， 铣 除 颞 部 骨 瓣 ， 下 缘 接 近 颞 底 ， 大 小 约 5 cm × 5 cm；C ， 自 动 脑 板 牵 开 颞 叶 ， 显 露小脑幕缘及滑车神经，1 为弓状隆起，2 为小脑幕，3 为滑车神经；D，切开小脑幕，1 为切开之小脑幕，2 为脑桥动脉，3 为小脑上动脉， 4 为滑车神经，5 为脑干，T 为肿瘤（脑膜瘤）；E，磨除 岩骨，1 为小脑幕，2 为正在磨除的岩骨前部；F，肿瘤全切后图片，1 为基底动脉，2 为小脑上动脉
（收 稿 ：2013－07－16 编 辑 ：王 耀 东 ）
直切口颞下岩前入路在切除岩斜区肿瘤中的应用
李普贤 毕智勇 郝淑煜 任晓辉 吴震 张俊廷 张力伟 贾桂军
摘 要 目 的 ：探 讨 一 种 改 良 的 颞 下 岩 前 入 路— —— 直 切 口 颞 下 岩 前 入 路 切 除 岩 斜 区 肿 瘤 的 手 术 方 法 及 临 床 特 征 。 方 法 ：回 顾 性 分 析 88 例 直 切 口 颞 下 岩 前 入 路 切 除 岩 斜 区 肿 瘤 患 者 的 临 床 资 料 ，总 结 分 析 其 临 床 表 现 、 手 术 方 法 、 影 像 学 分 型 和 随 访 结 果 。 结 果 ： 全 切 65 例 （73．9％ ）， 近 全 切 18 例 （20．5％ ）， 大 部 切 除 5 例 （5．7％）。 术 前 KPS 评 分 为 80．2 ± 11．4，随 访 3 ～ 36 个 月 ，随 访 最 近 的 KPS 评 分 为 82．2 ± 9．2，术 前 与 随 访 的 KPS 评 分 相 比 无 统 计 学 差 异 （P ＝ 0．107）。 结 论 ：直 切 口 颞 下 岩 前 入 路 适 用 于 累 及 内 听 道 以 内 的 中 上 斜 坡 及 骑跨中后颅窝的岩斜区肿瘤，为切除岩斜区肿瘤提供了一种简便有效的入路选择。
例， 纤维型脑膜瘤 1 例， 内皮型＋血管型脑膜瘤 2 例），神经鞘瘤 24 例（27．3％），脊索瘤 10 例（11．3％）， 表皮样囊肿 10 例（11．3％），皮样囊肿 1 例 （1．1 ％）， 肠源性囊肿 1 例（1．1 ％），黏液瘤 1 例（1．1 ％）。 2．3 并发症 术后新发神经功能损伤为不同程度 的 外 展 神 经 麻 痹 21 例 ，较 术 前 加 重 的 外 展 神 经 麻 痹 1 例，共 23 例（26．1％）；面 部 感 觉 减 退 10 例 ，面 部感觉减退较术前 加 重 2 例 ，共 12 例 （13．6％）；不 同程度的动眼神经 麻 痹 8 例 （9．1％）；不 同 程 度 的 面瘫 6 例（6．8％）；听力减退 3 例（3．4％）；颞叶挫伤 3 例（3．4％），其中有症状的颞叶挫伤 1 例，表现为 不全感觉性失语；肢体肌力减弱 2 例（2．3％）；肢体 感觉减退 1 例（1．1％）；共济失调 1 例（1．1％）；癫痫 1 例（1．1％），经药物治疗未再发作；颅内感染 8 例 （9．1 ％）， 经腰穿释放脑脊液及抗生素治疗痊愈；
1124
实 用 医 学 杂 志 2014 年 第 30 卷 第 7 期
CPA型 6 例（6．8％），广泛型 4 例（4．5％），以 MRI 显 示的肿瘤最大径作为肿瘤大小， 肿瘤大小为 2．0 ～ 6．0 cm，平均（3．7±0．9）cm。 1．3 手术方法 见图 1， 患者体位可采取侧卧或 者仰卧头侧位，颧弓为高点，头架固定。 切口起自 耳前发际内颧弓位置，上方达顶结节附近，避开颞 浅动脉，直切口切开头皮至肌肉肌膜，钝性分离皮 下，避免损伤面神经额颞支，纵行或者向前部弧形 切开颞肌，剥离骨膜，撑开器分开，显露颧弓根部，
doi：10．3969 ／ j．issn．1006-5725.2014.07．036 基 金 项 目 ：北 京 市 自 然 科 学 基 金 项 目 （编 号 ：7122062）；北 京 市 科 技新星项目（编号：2012033） 作者单位：100050 首都医科大学 附 属 北 京 天 坛 医 ຫໍສະໝຸດ Baidu 神 经 外 科 （李普贤现工作单位：271100 山东省莱芜市，泰山医学院附属莱芜医 院） 通信作者：张俊廷 E-mail： zhangjunting2003＠aliyun．com