芬太尼诱发呛咳的机理影响因素和预防

呛咳常引起机体内环境瞬间发生剧烈变化，胸 膜腔内压明显升高，影响静脉回流，同时脑脊 液压力升高，可能导致严重的并发症。如何预 防芬太尼诱发的呛咳反应，对提高病人麻醉安 全具有重要意义。
本文就静脉注射芬太尼引起呛咳的机理、 影响因素及其预防方法做一简要综述。
1 芬太尼诱发呛咳的机理
1.1 阿片受体 脑内和脊髓内存在多种阿片受体，脑内不同
3.2 利多卡因
在气管插管、气管拔管、支气管镜检和喉镜 检查过程中，静脉注射利多卡因能够抑制咳嗽反 射。利多卡因抑制呛咳的机理可能与抑制脑干功 能相关，也可能与利多卡因阻断了气管内和喉咽 部的外周性咳嗽受体有关。利多卡因抑制气管插 管时呛咳的有效剂量约为1.5～2.0mg/kg，抑制持 续时间约5～8min。静脉注射利多卡因抑制气管插 管时呛咳反应呈剂量依赖且与血浆浓度明显相关。 Pandey等在给予芬太尼前1分钟预先静脉注射利多 卡因1.5mg/kg，与对照组相比，呛咳的发生率从 34.22%降至13.14%，但是对呛咳强度没有明显影 响。
芬太尼诱发呛咳的机理、影响 因素和预防
芬太尼是人工合成的阿片类药物，具有镇 痛作用强、对血流动力学影响小等特点，是临 床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药。大剂量芬太 尼麻醉目前仍是心血管手术的主要麻醉方法。 但是，芬太尼静脉注射后常引起病人的呛咳反 应，Lin 等研究发现通过外周静脉 2 秒内注射 2.5μg/kg芬太尼呛咳的发生率为65%。
2.3给药速度
Lin等研究发现 ，通过外周静脉2秒内注射 2.5μg/kg 芬 太 尼 能 引 起 65% 的 病 人 呛 咳 ， 但 是 Agarwal等发现，经外周静脉注射芬太尼2μg/kg， 注射时间5秒以上，那么呛咳的发生率只有28%。 由此可见，给药速度与芬太尼诱发呛咳明显相关。
2.4年龄
1.2 感受器 与咳嗽相关的感受器分为三种，分别是快速
适应性肺牵张感受器（RARs）、肺泡C纤维感受 器和支气管C纤维感受器。RARs位于喉部和隆突
等对咳嗽敏感部位，能将机械性和化学性刺激经
迷走神经传入脑干，然后由迷走神经内的运动纤 维传出，形成咳嗽反射。肺泡和支气管C纤维感
受器通过无髓鞘的纤维传导，观察发现气道上皮
细胞内的无髓鞘纤维还与迷走神经干中的有髓鞘 纤维相互关联。目前尚不能肯定C纤维感受器是 否与引发呛咳有关。
在猫的实验中发现，刺激肺泡C纤维感受器能够
抑制对喉或者气管机械性刺激诱发的咳嗽反射。 喉部和气管支气管树中的RARs是咳嗽反射的初 级感觉通路。C纤维感受器既能释放速激肽激活 RARs，诱发呛咳反应，又能引发神经源性炎症 反应，并通过中央门控机制抑制咳嗽反射。因此， 两者相互作用机制十分复杂。此外，静脉注射芬 太尼可能引起支气管平滑肌收缩，兴奋相邻部位 的RARs引起呛咳。
缩、支气管血管的通透性增加、分泌粘液可能导
致呛咳。阿片类药物也可能引起肌肉僵直导致声
带突然内收引起呛咳。此外，枸橼酸芬太尼中的
枸橼酸可能触发外周组织中的初级神经元末梢释 放速激肽，通过激活NK⑴和NK⑵受体引起神经 源性炎症反应，造成支气管收缩，引发呛咳。
2 影响因素
2.1 芬太尼剂量 Phua 等研究发现通过外周静脉注射1.5μg/kg芬 太尼后咳嗽的发生率是28%，而Agarwal等发现通 过外周静脉注射2μg/kg芬太尼后咳嗽的发生率也 是28%，结果与前者相似。Lui等研究发现通过外 周静脉注射5μg/kg芬太尼后咳嗽的发生率是46%。 因此，呛咳发生率与芬太尼剂量有关。
2.2给药途径 Bohrer等对CABG患者芬太尼麻醉时诱发呛
咳进行研究，按照给药途径不同将患者随机分为 三组：经中心静脉输注或经外周静脉输注芬太尼 7μg/kg，对照组则经中心静脉输注相等容量的生 理盐水。结果发现，三组病人的呛咳发生率分别 为45.9%、2.7%和0，芬太尼经中心静脉给药组病 人的呛咳发生率明显高于外周用药组和对照组。 由此可见，相同剂量的芬太尼若给药途径不同， 呛咳发生率也有所不同，芬太尼通过中心静脉给 药比外周静脉途径给药更容易诱发呛咳 。
1.3 支气管收缩 芬太尼抑制交感中枢传出冲动，使迷走神经
活性处于相对优势，可能引起支气管反射性收缩 和诱发呛咳。但是，抗毒蕈碱药物阿托品却不能 抑制呛咳。因此，芬太尼通过迷走神经引起呛咳 反应尚未得到实验研究的肯定。
1.4 其他 其他可能与芬太尼诱发呛咳相关的原因有很
多，如芬太尼诱发肺柱状上皮细胞释放组胺，芬 太尼激活联合前μ阿片受体继而激活突触前C感觉 纤维释放神经肽。组胺和神经肽都能使支气管收
部位的阿片受体可能与麻醉性镇痛药的强度和副 作用的差别有关。1990年Karlsson等发现，阿片 类药物作用于几内亚猪的气管支气管树中的μ受体 和κ受体，产生镇咳和抑制支气管反射性收缩作用。 因此，不能排除在人类气道内也可能存在着介导 镇咳的阿片受体。至于芬太尼导致部分病人呛咳， 是否与其作用于介导呛咳的阿片受体有关，目前 尚不清楚。
Lin 等 经 外 周 静 脉 2 秒 钟 之 内 注 射 芬 太 尼 2.5μg/kg，研究年龄和芬太尼诱发呛咳的关系。 结果发现，不同年龄组的呛咳发生率明显不同。 小于35岁病人组的呛咳发生率最高，为92%；36岁 到50岁病人组的呛咳发生率为54%；而51岁以上病 人组的呛咳发生率只有20%。因此认为，芬太尼引 起呛咳的发生率与年龄呈负相关。这种差别可能 与年轻人群的刺激性感受器的活性较高有关。
2.5 其他因素
除上述因素之外，病人性别、体重、家族 性遗传病史以及机体本身存在慢性阻塞性肺部疾 病（COPD）、气道高反应性等对芬太尼麻醉时可 能诱发呛咳也会产生一定的影响。
3 预防措施
除了缓慢推注芬太尼能够减轻呛咳反应之 外，下列方法也有一定的预防作用。
3.1 麻黄碱
Lin等在推注芬太尼前一分钟预先静脉注射 5mg麻黄碱，与对照组相比，呛咳的发生率由65% 下降至21%，有效地抑制了芬太尼诱发的呛咳。 这可能与麻黄碱具有β肾上腺素能受体激动作用 能够扩张支气管有关。但是，麻黄碱会引起血压 升高、头痛、焦虑、失眠和心悸等Байду номын сангаас良反应。对 于器质性心脏病、冠状动脉疾病、高血压和甲状 腺功能亢进患者禁忌使用麻黄碱。