缺血性脑血管病急性期治疗的选择

危险
（每年% ） 2%
危险因素
哪种抗血小板治疗？
有症状患者 ACS、支架（CURE, CLARITY, COMMIT） （“二级”预防） 氯吡格雷 卒中、MI、PAD（CAPRIE, MATCH） 无症状患者 （“一级”预防） 阿司匹林 4%
动脉硬化血栓形成的
氯吡格雷 + 阿司匹林
危险
（每年% ） 2%
阿司匹林
4%
卒中、MI、PAD（ATT, 2002） 无症状高危（ATT, 2002）
动脉硬化血栓形成的
危险
（每年% ） 2%
危险因素
哪种抗血小板治疗？
氯吡格雷
卒中、MI、PAD（CAPRIE）
有症状患者 （“二级”预防） 无症状患者 （“一级”预防）
阿司匹林
4%
动脉硬化血栓形成的
卒中、MI、PAD（ATT） 无症状高危（ATT）
根据病因不同治疗方法不同
①血栓：同前。 ②血管狭窄：药物治疗或介入治疗。
根据病因不同治疗方法不同
• 国内外很多研究显示：微循环障碍在脑 梗死机制中起重要作用 • 动物试验证实国家一类新药丁基苯酞能
重构缺血区微循环，增加缺血区灌注，
保护线粒体功能，缩小脑梗死体积。
脑栓塞
① 心源性栓塞： • 治疗原发疾病：如房颤、心梗等 • 脱水、改善微循环，保护心肾、慎用溶栓 • 感染性栓塞：抗炎治疗，禁用溶栓和抗凝 • 非瓣膜性房颤：抗凝治疗 ②非心源性栓塞：针对病因治疗，如脂肪栓 塞用10%酒精静点
分型(2)：PACI及其治疗原则
• 时间窗内的积极溶栓 • 有脑水肿征象者应适 当抗脑水肿降颅压 • 很少需要手术处理。
分型(3)：POCI及其治疗原则
• 临床症状和病灶大小可不 一致 • 尤需警惕意识变化和是否 进展 • 部分病例溶栓时间窗可适 当延长，适应证可放宽 • 中重型小脑梗死有适应证 者可行侧脑室外引流术和/ 或后颅凹去骨瓣减压术
短暂性缺血发作（TIA）
• 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂 性、局灶性脑或视网膜功能障碍 • 临床症状一般持续10～15分钟，多在1小 时内，不超过24小时 • 不遗留神经功能缺损症状和体征
• CT、MRI检查无结构性责任病灶
TIA分型及病因
1、血流动力学型：脑动脉严重狭窄＋血压 波动 2、微栓塞型：多为动脉－动脉栓塞，心脏 小栓子？ 3、其他：锁骨下动脉盗血综合征，血液成 分改变（如红血球增多症、血小板增多、 贫血）等等。
不同危险性分层的LDL-C目标值和 治疗性生活方式改变的分隔界限
危险分层
冠心病或其等危症 (10-年危险性 >20%)
LDL-C 目标值 （mg/dL）
启用（TLC）的 LDL-C 水平 (mg/dL)
〈70
考虑药物治疗的 LDL 水平 (mg/dL)
130
(100–129: 可考虑用药) 10-年危险性 10–20%:
多出现分水岭梗死。
1、休克：失血性、低血容量性、心源性、
感染性；
2、有效循环血量不足：不适当降压、输
液反应、手术创伤、失血过多、麻醉过 量等，特别是有动脉粥样硬化局部血管 狭窄、自动调节血液循环功能减退的老 年患者更易发生梗死。
三、脑梗死的辅助检查
1、血液：血常规、血糖、血脂等 2、影像学 CT： 头CT最常用，超早期不敏感，脑干及小梗
卒中患者相关因素
卒中严重程度判定
卒中发病机制的识别 卒中危险因素评估 血管损伤的部位和原因 缺血性卒中的病理生理诊断 缺血性卒中的初步诊断
危险分层
极高危
(Very high risk)
存在确立的心血管病，加以 (1)多种重要危险因子，尤其糖尿病 (2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟 (3)代谢综合征的多种危险因子 (尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL) (4) 急性冠脉综合征 冠心病：心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史、或有临床显 著缺血证据 冠心病等危症：非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病 [PAD]、腹主动脉瘤、颈 动脉病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危险因子和10年危险>20%
分水岭梗死
针对不同病因进行治疗 （1）循环低血压：扩容升压 （2）动脉狭窄：血管内介入治疗 降纤、抗凝、抗血小板治疗
腔隙性脑梗死
（1）有症状者：抗血小板治疗 改善微循环、脑保护 （2）无症状者：进行二级预防
开颅去骨片减压术
对大面积的大脑或小脑半 球梗死，内科治疗无效，有明 显占位效应，或进行性神经功 能恶化危及生命，可行开颅去 骨片减压术。
脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用 药
危险 分层
临床描述
启动他汀 的LDL
他汀剂量
目标值
IV 极高危
动脉粥样硬化性缺血性卒中或 TIA,同时: 脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件 脑动脉粥样硬化易损斑块证据 动脉粥样硬化性缺血性卒中或 TIA,伴有任何危险因素中的一个
不管血脂高不高 强化降脂
氯吡格雷
其他缺血性卒中或TIA
阿司匹林 或 氯吡格雷
I 中危
只有危险因素的高危人群 （一级预防）
阿司匹林
双重抗血小板治疗是否有益？ 对心脑血管双重治疗并不优于单用 脑出血后多长时间服ASA，1.5---3个月
<100
2+ 危险因素 (10-年危险性 20%)
<130
〈100
130
10-年危险性<10%:
160
0–1危险因素
<160
〈130
190
(160–189: 可考虑降 LDL 药物)
NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497
基于近来临床试验的证据建议修改的ATP III在不同危险 类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点
卒中预防中的分层治疗
The Stratification Strategies of Stroke Prevention
河北医科大学第二医院神经内科
台立稳
概 述
专家们预测：本世纪发展中国家面临心脑血管疾 病大流行，中国心脑血管疾病的患病率和死亡 率将升至首位。
• 面对世纪性的挑战，我们如何战胜脑卒中？到目前 为止，最有效的措施是防治动脉粥样硬化。 • 2006年脑血管病的治疗不断产生里程碑式的结果。
TIA的治疗
1、血流动力学型：
血压：应维持较高水平，如单侧颈动脉狭窄
，收缩压至少应＞130mmHg；如双侧 颈动脉≥70%，收缩压至少应＞150mmHg 支架或动脉内膜切除术
≥70%
治疗药物：降纤、抗血小板治疗。 2、微栓塞型：
抗血小板药物、抗凝治疗、降脂治疗。
3、其他：
针对各种不同病因进行治疗。
中度高危
2+危险因子 (10年危险10-20%)
130 mg/dL
中度危险
2+ 危险因子 (10年危险<10%) <130 mg/dL
130 mg/dL
低度危险
0-1 risk factor
<160 mg/dL
160 mg/dL
Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239
小血管疾病
心源性栓子
卒中常见病因
大动脉疾病
颅内出血
心脑供血血管解剖学比较
脑供血动脉
• 输送动脉 • 分配动脉
脑底动脉环主要分支 颈动脉和椎动脉
心脏供血动脉
• 输送动脉 • 分配动脉
左右冠状动脉 无
• 细小动脉
脑实质内小动脉
• 细小动脉
左右冠状动脉的分支
动脉粥样硬化是心脑血管病
的罪魁祸首
<2.1mmol/l 80mg/dl
III 高危
1. 2. 3. 4.
糖尿病 冠心病 谢综合症 持续吸烟
>2.1mmol/l 80mg/dl
强化降脂
<2.1mmol/l 80mg/dl
II 中度 高危
其他缺血性卒中或TIA
>2.6mmol/L 100mg/dl
标准降脂
<2.6mmol/L 100mg/dl
一、定义：脑部血液循环障碍，
缺血、缺氧所致的局限性脑组织 缺血性坏死或软化。
二 脑梗死的病因
（一）血栓形成 1、动脉粥样硬化： 血管内皮损伤，内皮下细胞
外基质（ECM）裸露，血小板与ECM接触，在vWF 等因子作用下，被激活粘附，粘集成堆，促使凝 血“瀑布”发展 ， 最后使纤维蛋白原变成纤维蛋 白， 并有白细胞粘附及血液凝固，从而形成血栓。 2、动脉炎：结核、梅毒、钩端螺旋体病、胶原病、 moyamoya病、脑囊虫、化脓菌及霉菌感染等。 3、其他：脑血管畸形、颅内动脉瘤、真性红细胞 增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外
死灶难以检出，但应注意早期征象 MRI： DWI可早期显示缺血组织（包括脑干及小梗 死），敏感性达88%~100%，特异性达
95%~100% PWI改变区域较DWI范围大，灌注-弥散不匹
配区为半暗带 TCD： 可助判断血管狭窄或闭塞、血管痉挛及 溶栓监测等 MRA、CTA及DSA： 有助于确定血管狭窄或闭塞， DSA还可行动脉溶栓或介入治疗 其它： PET、氙加强CT、SPECT，多用于研究
危险分层 高度危险
冠心病或其等危症 (10年危险>20%)
LDL-C目标值
<100 mg/dL (可选:<70 mg/dL)
<130 mg/dL (可选:<100 mg/dL)
启用TLC
100 mg/dL
考虑药物治疗
>100 mg/dL (<100 mg/dL: 考虑药物选用) >130 mg/dL (100-129 mg/dL: 考虑药物选用) >160 mg/dL >190 mg/dL (160-189 mg/dL: 考虑药物选用)
高度危险
(High risk)
中度高危
(Moderately high risk)
2+ 危险因子 (10年危险 10-20%)
2+ 危险因子 (10 年危险 <10%)
中度危险 (Moderate
risk)
低度危险
(Low risk)
0-1危险因子
Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239
四、脑梗死的治疗
根据发病时间、临床表现、 病因及病理进行分型、分期， 综合全身状态，实施个体化治 疗方针。
脑血栓
OCSP分型及治疗原则
TACI
PACI
POCI
LACI
分型（1）：TACI及其治疗原则
• 抗脑水肿降颅压 • 时窗内有适应证紧 急溶栓 • 重症监护 • 面积较大经内科治 疗高颅压无法控制 者需行去骨瓣减压 术
（二）栓塞
1、心源性脑栓塞：占70% ◆ 附壁血栓：心房纤颤、心肌梗死 ◆ 心脏瓣膜上的赘生物：风心病、亚急性细 菌性心内膜炎 ◆ 心脏粘液瘤：30%可发生脑栓塞 ◆ 心脏手术：如人工瓣膜置换术 2、非心源性脑栓塞：大动脉粥样动脉硬化斑 块脱落、脂肪栓子、癌细胞团、寄生虫卵、 空气、异物等。
（三）循环功能不全
分型(4)：LACI及其治疗原则
• 改善脑血循环 • 合并大血管病变者降 压时要慎重、缓和 • 有指征时扩容升压
根据脑血栓发病时间选择 不同的治疗方法
在一般支持治疗及调控血压的 基础上采取以下方法： ① 超早期：≤6h，溶栓治疗 ② 早 期：72h内，降纤、抗血小板 凝聚、脱水、改善微循环。 ③ 急性期：脱水、改善微循环，抗 血小板凝聚、康复治疗。
两型TIA的临床特点
血流动力学型
发作时间 短暂（5~10min）
微栓塞型
较长（数十分钟~1、2小时）
发作频数 频繁（每天或每周数次）稀疏（数月） 症 状 刻板 多变
体检时应注意检查
• 两侧桡动脉搏动是否一致 • 两上肢血压是否一致 • 两侧颈动脉有无杂音
TIA的辅助检查
1、血常规、凝血功能、血糖、血脂等 2、超声检查：TCD及颈动脉超声 3、CT、MRI：排除临床似TIA的颅内病变 4、脑血管造影：MRA、CTA或DSA 5、其它：各种方法检查脑血流情况（如 SPECT，氙CT等）
严重血管事件的危险是什么？
有症状患者 （“二级”预防） 无症状患者 （“一级”预 防）不使用 ASA
高危（> 百度文库% 每年） 处方（昂贵）药物的临界线
4%
动脉硬化血栓形成的
中危（2-4% 每年）起用ASA
危险
（每年% ）
2%
仅改变生活方式的临界线 低危（< 2% 每年）
危险因素
哪种抗血小板治疗？
有症状患者 （“二级”预防） 无症状患者 （“一级”预防）
卒中、MI、PAD、AF（ATT） 无症状高危（ATT）
危险因素
脑卒中/TIA预防中抗血小板药物的分层用 药
IV 极高危
脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件
阿司匹林 + 氯吡格雷
III 高危 II 中度高危
缺血性卒中或TIA,伴有
1.动脉粥 样硬化性动脉 狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合症、 持续吸烟）