脑梗塞护理病历
脑梗死的护理记录单书写范文
脑梗死的护理记录单书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
住院号：[具体住院号]入院日期：[年/月/日]二、护理记录。
# （一）入院当天。
[上午8：00]李大爷被家人急匆匆地送进病房，那脸呀，有点歪，左边胳膊和腿都不咋能动弹，可把家人急坏了。
我赶紧迎上去，协助医生把大爷安置到病床上。
大爷看起来有点迷糊，问他啥也答不太清楚。
我一边安慰着家属，一边给大爷量了血压，乖乖，血压高得有点吓人，180/100mmHg呢！这血压就像个调皮的小怪兽，得好好控制住。
我给大爷的胳膊和腿做了个简单的检查，肌肉张力有点高，就像紧绷的小皮筋。
在大爷的手腕上戴上了手腕带，写上他的名字和住院号，可不能让大爷在医院里“迷路”呀。
[上午9：00]医生开了一堆检查单，我就推着大爷去做CT了。
这一路上，我小心翼翼的，就像捧着个宝贝，生怕磕着碰着大爷。
到了CT室，帮大爷摆好姿势，大爷不太配合，可能是身体不舒服加上有点害怕。
我就轻声细语地跟大爷说：“大爷，咱就像睡个小觉一样，很快就好了哈。
”好不容易做完CT，结果显示大爷确实是脑梗死了。
回到病房，我把这个消息告诉家属的时候，家属的脸都白了，我又赶紧安慰他们，说只要好好治疗护理，大爷会慢慢好起来的。
[上午10：00]按照医嘱给大爷用上了改善脑循环的药，那药就像一群小士兵，要去大爷脑袋里打败那些让大爷生病的坏东西。
输液的时候，我仔细地找大爷手上的血管，那血管有点细，就像藏在草丛里的小蚯蚓，不太好找。
好不容易扎上针了，我松了口气，把输液的速度调好，又仔细地看了看大爷，他闭着眼睛，看起来很疲惫。
[中午12：00]到饭点了，我去问家属大爷平时的口味。
家属说大爷爱吃软和的东西。
我就从医院食堂给大爷端来了一碗软乎乎的米粥，还有点清淡的小菜。
可是大爷这会嘴巴歪着，吃东西可费劲了。
我就一点点地喂大爷，那感觉就像喂小婴儿一样。
大爷吃一口要好久，还老是漏出来一些，我就耐心地擦干净，心里想着，大爷您可得多吃点，吃饱了才有力气和病魔作斗争呢。
脑梗塞-病历模板
脑梗塞-病历模板•各位医护小伙伴们！今天咱来唠唠脑梗塞这个“调皮鬼”的病历该咋写。
脑梗塞这玩意儿，就像是大脑里突然来了一场“交通堵塞”，后果可轻可重，所以病历可得写得明明白白，就像给这个“捣乱分子”画一幅详细的“画像”。
一、基本信息。
咱先得把患者的基本情况搞清楚，就像给一个人做个简单的“自我介绍”。
姓名、年龄、性别，这些都是最基础的。
比如说，咱这位患者叫老李，65岁的老爷子，身体一直还算硬朗，平时喜欢下下棋、遛遛弯儿。
最近这身体啊，就像突然闹起了小脾气。
二、现病史。
这部分就像是在讲一个故事，讲讲老李这病是咋开始的。
老李啊，前几天正跟老伙计们下棋呢，下着下着突然就觉得左手有点使不上劲儿，拿棋子都费劲，还以为是手抽筋了呢，没当回事儿。
可没过多久，这情况越来越严重，连走路都开始不稳当了，说话也变得含糊不清，就像嘴里含了个大棉花糖似的。
家里人一看这架势，赶紧把他送到了医院。
从发病到送医院这中间的时间也得记清楚，这可是很关键的，就好比交警要知道堵车是从啥时候开始的一样。
老李从发病到入院大概过了3个小时，好在送得还算及时。
三、既往史。
这就像是翻翻老李的“健康档案”，看看他以前有没有啥基础病。
一查呀，发现老李有高血压、高血脂好多年了，平时吃药也不太规律，老是觉得自己没啥事儿就懒得吃。
这高血压、高血脂啊，就像是给脑梗塞这个“坏家伙”铺了一条欢迎的红毯，让它更容易找上门来。
四、体格检查。
这时候，咱得给老李的身体来个“全面大检查”。
看看他的生命体征咋样，血压、心率、呼吸这些都得记录下来。
老李的血压有点高，160/100mmHg，心率也有点快，可能是这病把他给折腾得够呛。
再看看神经系统方面，老李的左侧肢体肌力明显减弱，就像那面条似的，软塌塌的没力气。
感觉功能也有点减退，用针扎他左边胳膊，反应没右边那么灵敏。
还有啊，他的病理反射也出现了，这可都是脑梗塞在“搞鬼”的证据。
五、辅助检查。
为了更准确地找到这个“捣乱分子”的藏身之处，咱还得借助一些高科技武器。
脑梗塞护理个案病例范文
脑梗塞护理个案病例范文一、患者基本情况。
老张，男，65岁，平时就爱抽烟喝酒，身体看着还挺壮实，可没想到突然就被脑梗塞给“盯上”了。
那天他正坐在沙发上看球赛呢，突然就感觉半边身子没劲儿了，话也说不利索，可把家里人给吓坏了，赶紧就送到了医院。
二、入院时状况。
1. 身体状况。
老张被送到医院的时候，右边的胳膊和腿就像不是自己的似的，软绵绵的，抬都抬不起来。
嘴角还歪向一边，流口水，那模样看着可让人心疼了。
说话就更费劲了，只能含糊不清地蹦出几个字，就像嘴里含着个热土豆似的。
2. 心理状况。
老张心里也着急啊，眼睛里满是恐慌。
他平时可是个挺要强的人，现在突然变成这样，就像个无助的孩子。
他总是皱着眉头，想表达什么又说不清楚，心里肯定在想：“我这是怎么了，怎么突然就变成这个样子了呢？”三、护理措施。
# （一）基础护理。
1. 生活起居。
老张在医院的床上就像个“大宝宝”一样，需要全方位的照顾。
我们得帮他定时翻身，就像给煎饼翻面儿一样，每两个小时就得翻一次，防止他长褥疮。
刚开始老张还不太习惯，每次翻身他都有点不耐烦，我们就跟他开玩笑说：“老张啊，你这是在享受五星级翻身服务呢，别人可没有哦。
”慢慢地，他也就配合了。
给他擦身也是个“大工程”。
得用温水轻轻地擦，就像对待一个精致的瓷器一样，要擦得干干净净的，特别是那些容易出汗的地方，像脖子啊、腋窝啊，这样他才能舒舒服服的。
2. 饮食护理。
老张刚入院的时候，吞咽有点困难。
我们就给他准备了一些糊状的食物，像米糊啊、藕粉啊之类的。
可老张还惦记着他那爱吃的红烧肉呢，每次看我们端着糊糊过来，就有点失望。
我们就哄他说：“老张啊，你现在这个阶段，这些糊糊就像超级英雄的能量剂一样，等你好点了，就能吃红烧肉啦。
”为了保证他的营养均衡，还给他搭配了一些蔬菜泥和水果泥，虽然没有以前吃的饭菜那么美味，但对他的身体恢复可是至关重要的。
等他吞咽功能稍微好一点了，我们就把食物做得更有颗粒感一些，但还是要软和。
脑梗塞病人护理_病例
（二）2010年05月22日 知识缺乏：与缺 乏高血压、脑梗塞的相关知识有关
护理目标：出院前能复述高血压、脑梗塞的相关 知识
护理措施：1.评估病人的知识水平，接受能力。 直到病人对高血压、脑梗塞的易患因素加以重视， 控制血压2.讲解低盐低脂饮食的重要意义，减少 钠和脂肪的摄入：如咸菜，猪肉及动物内脏等。 避免辛辣刺激食物和动物油的摄入，加强病人对 疾病预防及保健的认识3.遵医嘱坚持服药，中途 停药或减量应遵医嘱，保持情绪稳定心情舒畅。
2010年05月27日 评价：患者在住院期间情绪 好转，焦虑程度减轻。
八、小结
患者李景州，男，60岁，此次主要表现为 “发作性右侧肢体活动不利4天，加重1天” 入院。给予完善必要辅助检查，期间血压 在130-150／85-100mmhg之间，给予活血 通脉、抗血小板等治疗后，患者神志清楚， 言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏，右上肢肌力V-级，右下肢肌力IV级。
05-23
பைடு நூலகம்
阿托伐他汀20mgＱd
05-24
低中频电诊断Ｑd
针灸科会诊
05-25
硫酸氢氯吡格雷75mgQd
甲钴胺500vg入壶Qd
维生素B1 10mg Tid
劳拉西泮早0.25mg 午0.25mg晚0.5mg
七、护理诊断
（一）2010年05月22日 有受伤的危险
护理目标：患者在住院期间不受伤
24—195u／LPA） 颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化伴少许斑块形成。
右侧颈内动脉起始段狭窄 胸片：两肺纹理增重 TCD: 1.双椎动脉低流速 2.脑动脉硬化频谱改变。 2010年05月24日： 头颅CT示：左侧内囊后支腔隙性脑梗死。
脑梗塞病历范文
脑梗塞病历范文病历。
姓名，王小明性别，男年龄，58岁职业，退休住址，XX市XX区XX街XX号住院号，XXXXXX 入院日期，XXXX 年XX月XX日。
主诉，右侧肢体无力、言语不清3小时。
现病史，患者于3小时前突然出现右侧肢体无力、言语不清，伴有头痛、恶心、呕吐，无明显诱因。
患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
入院前未服用任何药物。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史，否认吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，患者神志清楚，言语不清，右侧肢体无力，生理反射存在，病理反射阳性。
右侧肢体肌力Ⅱ级，生理反射存在，病理反射阳性。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。
辅助检查，头颅CT示右侧脑梗塞。
诊断，右侧脑梗塞。
处理过程，患者入院后立即予以脑血管扩张药物和抗凝治疗，同时给予脑保护治疗，加强对患者的护理和观察。
在治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
患者病情逐渐好转，右侧肢体无力明显减轻，言语也逐渐清晰。
出院情况，患者病情稳定，右侧肢体无力减轻，言语清晰，生活自理能力恢复。
出院后继续口服抗凝药物和脑血管扩张药物，定期复查头颅CT，遵医嘱定期复诊。
出院医嘱，1. 定期服用抗凝药物和脑血管扩张药物，按时复查头颅CT。
2. 保持心情舒畅，避免情绪激动。
3. 合理膳食，避免高脂、高糖食物。
4. 保持适量运动，避免长时间卧床。
5. 定期复诊，密切观察病情变化。
医生签名，XX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历内容真实有效，仅供医务人员参考。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
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脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
患者于[具体日期] [上午/下午/晚上] [X]时左右，突然感觉[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，拿东西也拿不稳，走路也开始摇摇晃晃的，同时说话也不利索了，吐字不清，像是嘴里含着个核桃似的，这可把家里人给吓坏了，于是赶紧送来了咱们医院。
三、现病史。
1. 发病情况。
发病前患者像往常一样，没什么特别的，没有受到啥外伤，也没过度劳累或者情绪特别激动啥的。
就是突然之间就出现了上面说的那些症状，病情来得特别突然，就像暴风雨说来就来一样。
2. 症状演变。
从发病开始到送来医院这段时间，肢体没劲儿的情况不但没好，还越来越严重了。
一开始还能勉强动一动，到后来[左侧/右侧]的胳膊和腿几乎都不能抬起来了。
说话也从开始的吐字不清变得更含糊了，别人都很难听懂他在说啥。
患者自己也感觉头有点晕乎乎的，就像喝了几杯酒似的，但是意识还比较清楚，知道自己出了问题，心里特别着急。
3. 伴随症状。
患者没有明显的头痛，也没有恶心、呕吐的情况。
大小便呢，暂时还比较正常，没有失禁啥的。
也没有眼睛看东西模糊或者重影的现象。
4. 诊治经过。
发病后家人直接就把患者送到了咱们医院，在路上没有经过其他的治疗，也没有吃过什么药。
四、既往史。
1. 一般健康状况。
患者以前身体还算可以，虽然有点小毛病，但都不严重。
就是血压有点高，已经有[X]年了，平时吃着降压药呢，但是血压控制得不是特别好，就像调皮的孩子，有时候听话，有时候就不听话了。
2. 疾病史。
除了高血压，患者还有点高血脂，发现也有[X]年了。
没有糖尿病史，也没有心脏病史，像冠心病、风心病啥的都没有。
3. 手术外伤史。
以前从来没有做过什么手术，也没有受过什么大的外伤，就是小时候调皮摔过几次小跟头，那都不算啥事儿了。
脑梗塞病人的个案护理
脑梗塞病人的个案护理脑梗塞是一种常见的脑血管疾病，具有较高的致残率和致死率。
对于脑梗塞病人的护理至关重要，它不仅能够帮助病人缓解症状、促进康复，还能提高病人的生活质量。
以下是一位脑梗塞病人的个案护理报告。
一、病例介绍患者_____，男，65 岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清 2 小时”入院。
患者既往有高血压病史 10 年，未规律服药治疗。
入院时神志清楚，左侧肢体肌力 2 级，巴氏征阳性，头颅 CT 提示右侧基底节区脑梗塞。
二、护理评估1、健康史：了解患者的既往病史、用药史、家族病史等。
2、身体状况：评估患者的生命体征、意识状态、肢体活动能力、语言功能、吞咽功能等。
3、心理社会状况：关注患者的情绪变化，如焦虑、抑郁等，以及家庭支持情况。
三、护理诊断1、躯体活动障碍：与脑梗塞导致的左侧肢体肌力下降有关。
2、语言沟通障碍：与脑梗塞影响语言中枢有关。
3、吞咽障碍：与脑梗塞导致的吞咽神经功能受损有关。
4、焦虑：与疾病突然发作、担心预后有关。
四、护理目标1、患者左侧肢体肌力逐渐恢复，能够独立行走。
2、患者语言功能逐渐改善，能够进行简单的交流。
3、患者吞咽功能恢复正常，能够安全进食。
4、患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。
五、护理措施1、病情观察密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化等，如有异常及时报告医生。
同时，观察患者肢体肌力、语言功能、吞咽功能的变化，评估治疗效果。
2、生活护理（1）保持病房安静、整洁、舒适，为患者提供良好的治疗环境。
（2）协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣等。
（3）定期为患者翻身、拍背，预防压疮和肺部感染的发生。
3、饮食护理（1）给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮食，以保证营养供应。
（2）对于吞咽困难的患者，给予半流质或流质饮食，如米糊、肉汤等，并指导患者缓慢进食，避免呛咳。
4、康复护理（1）肢体功能锻炼：根据患者的病情和恢复情况，制定个性化的康复训练计划。
脑梗死护理疑难病例讨论记录范文
脑梗死护理疑难病例讨论记录范文病例患者资料患者，女性，78岁，因突发右侧肢体无力入院。
患者既往有高血压、糖尿病等病史，长期未规律服药。
临床表现患者突发右侧肢体无力，出现言语不清，表情淡漠，右侧面部下垂，右侧肢体持续性运动障碍。
入院后急诊头颅CT示：左侧基底节区梗死。
护理过程患者入院后，予以神经系统护理及相关并发症的预防。
具体措施包括：1. 床位护理：患者处于卧床状态，要定期翻身，防止肢体压疮和深静脉血栓形成。
低垂肢体，保持四肢功能关节的活动。
另外，还要向患者家属宣传做好体位改变，以免出现坠床等不良事件。
2. 饮食护理：考虑到患者吞咽困难，需要给予流质饮食，保障水分和营养摄入。
必要时，建议咨询专业的语言治疗师进行吞咽功能的训练。
3. 密切观察：密切观察患者病情变化，包括对脑电生理的监测，及时发现脑电潜在异常。
严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，及时发现逐渐加重的神经系统症状，迅速处理。
4. 合理用药：对患者高血压和糖尿病进行积极控制，遵守常规治疗方案。
同时给予抗凝抑栓治疗，以降低脑梗死再发风险。
5. 康复训练：尽早进行康复训练，采取积极的物理治疗措施，保持肌肉力量和肌肉关节的功能。
这些护理措施在患者入院后得到顺利执行，患者病情逐渐稳定。
疑难问题1：抗栓治疗的时间窗脑梗死的抗栓治疗对于患者的抢救和预防具有重要意义，但对于梗死后的抗栓治疗的时间窗存在争议。
据《中国脑卒中防治指南》推荐，对于符合条件的急性脑梗死患者应该在发病后早期实施抗凝抑栓治疗。
但是，患者入院时已经超过了抗栓治疗的时间窗，是否还应该进行此项治疗存在疑问。
针对这一疑难问题，我们参考了相关的文献资料和国内外的临床指南，结合患者的具体情况，与多学科专家进行了讨论，最终确定了在患者入院后仍然进行抗栓治疗的决定。
鉴于患者的发病时间较短，临床症状较为严重，没有明显的禁忌证，因此认为患者仍然适合进行抗栓治疗。
疑难问题2：吞咽困难的处理患者因脑梗死出现吞咽困难，对其饮食护理提出了挑战。
脑梗塞护理个案病例范文
脑梗塞护理个案病例范文一、病例介绍。
1. 患者基本信息。
老张，男，65岁，是个退休工人，平时就爱跟老伙计们下下棋、唠唠嗑。
2. 发病经过。
那天老张正跟人下棋呢，突然就觉得左边胳膊和腿没劲儿了，手里的棋子“啪嗒”一声就掉在棋盘上。
他还想说话，可嘴也不利索了，只能发出“呜呜”的声音。
棋友们一看这情况不对，赶紧打了120把他送到了医院。
3. 诊断结果。
经过一系列检查，医生诊断老张得了脑梗塞。
老张躺在病床上，眼睛瞪得老大，心里肯定在想：“我这好好的咋就突然这样了呢？”二、护理评估。
1. 身体状况评估。
老张左边身体就像被施了魔法一样，胳膊和腿都软软的，没什么力气。
护士让他抬抬腿，他费了好大劲儿也只能稍微抬一点点。
而且他的嘴角有点歪，喝水的时候水老是从左边嘴角流出来，就像个小娃娃似的。
血压也有点高，高压都到160了，低压也有100呢。
护士每次给他量血压的时候，老张都紧张得不行，护士还得安慰他：“老张啊，别紧张，就像平常一样，你越紧张血压越高呢。
”2. 心理状态评估。
老张刚开始的时候可沮丧了，整天躺在床上唉声叹气的。
他跟护士说：“我这以后是不是就成废人了，啥都干不了啦。
”眼神里满是绝望。
三、护理措施。
# （一）基础护理。
1. 体位护理。
为了防止老张长褥疮，护士们可没少操心。
每隔两个小时就得给他翻一次身，就像翻煎饼一样。
老张刚开始还觉得不好意思，护士就开玩笑说：“老张啊，你就当是做按摩了，这免费的按摩多舒服呀。
”而且得让他保持良肢位，把他左边没力气的胳膊和腿放得舒舒服服的，还得垫上软垫子，可不能让它们被压坏了。
2. 皮肤护理。
每天护士都会给老张擦身，就像伺候小婴儿似的，仔仔细细的。
老张身上要是有一点点汗渍或者脏东西，护士就会立马给他擦干净。
老张还打趣说：“我这待遇可真高啊，比在家还干净呢。
”3. 口腔护理。
因为老张嘴巴有点歪，口腔卫生就更得注意了。
护士每天都会用生理盐水给他清洁口腔，老张一开始还不太习惯，觉得嘴巴里有东西很不舒服。
脑梗塞护理病历
实验室及特殊检查：
2014-7-30 头颅CT：右侧大脑半球多发低密度灶，左侧 半卵圆中心及基底节区小梗塞灶 2014-7-30 头颅MRI:1.右侧大脑半球多发新鲜梗塞灶。 2.左侧顶叶皮层下小缺灶
医生查房：
2014-08-01 08:02 患者诉明显头晕，仍反应迟钝，伴上腹不适， 无发热，无恶心呕吐，无肢体活动障碍。神情语利，左侧鼻唇沟变 浅，示齿口角右偏。双侧跟腱反射、膝反射弱，左侧Babinski征可 疑阳性。头颈CTA回报：颈动脉系统多发斑块形成伴管壁不光整；椎 基底动脉迂曲，管壁欠光整；大脑中动脉MI段局限性狭窄。 2014-08-04 16:36 患者头胀明显好转，反应迟钝好转，无肢体活动 障碍，二便正常。神情语利，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右偏，伸 舌稍向左偏斜，余颅神经查体未见异常。四肢肌力Ⅴ级，双侧肌张 力大致正常。双侧跟腱反射、膝反射弱，右侧Babinski征阴性，左 侧Babinski征可疑阳性。胸片回报：双肺纹理增多、增厚；主动脉 型心、主动脉钙化。垂体MRI平扫回报：右侧大脑半球多发梗塞灶， 局部伴少量出血 腹部超声回报：不均匀脂肪肝 颈部血管超声回报： 左颈动脉内膜增厚伴斑块形成。 2014-08-06 16:38 患者取左侧卧位，弯腰屈膝，取9号腰穿针穿入， 测脑脊液初压为105毫米水柱，末压为100毫米水柱，留取脑脊液送 常规、生化、涂片及染色、副肿瘤综合征抗体全套、乳酸、丙酮酸。 术后未诉不适，血压120|80mmHg，心率70次|分。
临床表现：
1、临床特点：
①多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、
糖尿病者
②安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢 体麻木、无力等前驱症状或TIA发作 ③起病缓慢，症状多在发病后10小时或1-2天达 高峰 ④以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等 局灶定位症状为主 ⑤部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑 症状
脑梗塞的个案护理范文
脑梗塞的个案护理范文一、患者资料1. 一般资料：患者姓名，性别，年龄，籍贯。
患者于2021年8月1日因“右侧肢体活动不利伴言语不清1天”入院。
2. 诊断：经头颅CT检查示“左侧基底节区脑梗塞”，诊断为“脑梗塞”。
二、护理评估1. 身体状况：评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸和血压。
观察患者的意识状态，有无头痛、恶心、呕吐等症状。
评估患者的肢体活动能力，有无肢体麻木、无力、肌力减退等情况。
2. 心理状态：评估患者及家属对脑梗塞的认识程度，有无焦虑、恐惧、抑郁等心理问题。
3. 社会支持：评估患者家庭经济状况、家庭成员的支持程度及社会资源。
三、护理计划1. 短期目标：保持患者的生命体征稳定，缓解症状，预防并发症。
2. 中期目标：提高患者的肢体活动能力，改善生活质量。
3. 长期目标：恢复患者的日常生活能力，提高生存质量。
四、护理措施1. 病情观察：密切观察患者的生命体征，意识状态及肢体活动能力的变化，及时发现并处理异常情况。
2. 药物治疗：遵医嘱给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经等药物治疗，观察药物的疗效及不良反应。
3. 康复训练：指导患者进行床上活动，如翻身、关节活动、肌肉按摩等，逐步进行离床活动，如步行、上下楼梯等。
指导患者进行语言、认知、ADL等方面的康复训练。
4. 饮食护理：给予高蛋白、高维生素、低盐低脂饮食，保证充足的营养摄入。
5. 心理护理：与患者及家属沟通，了解他们的心理需求，给予关心、支持、鼓励，提高患者的治疗信心。
6. 健康教育：向患者及家属讲解脑梗塞的病因、预防措施、治疗原则及康复训练的重要性，提高他们的自我管理能力。
五、护理评价1. 患者生命体征稳定，症状得到缓解。
2. 患者肢体活动能力逐步恢复，生活质量得到提高。
3. 患者及家属对脑梗塞的认识程度提高，自我管理能力增强。
4. 患者心理状态稳定，治疗信心增强。
六、护理体会脑梗塞是一种常见的脑血管疾病，早期诊断、早期治疗、早期康复训练是关键。
脑梗护理病例讨论记录范文
脑梗护理病例讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。
参与人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士甲姓名]、护士[护士乙姓名]、护士[护士丙姓名]一、病例介绍（责任护士[护士甲姓名]）“大家好啊。
今天咱们来讨论一下3床李大爷的情况。
李大爷，72岁，因为突发脑梗入院的，到现在已经[住院天数]天啦。
大爷入院的时候啊，右侧肢体都不能动，话也说不利索，可把家人急坏了。
”二、目前护理问题及措施。
# （一）肢体功能康复护理。
1. 护士甲。
“我先说哈。
大爷这个右侧肢体活动障碍的问题，现在每天我都按照康复计划给他做肢体的被动运动，就像摆弄小木偶似的，每个关节都要活动到，每次活动个20 30分钟，一天三次。
可是我感觉大爷的进步有点慢呢，是不是还得加点别的招儿？”2. 护士乙。
“我觉得咱们可以再鼓励大爷多一点主动参与。
你看啊，每次做被动运动的时候，咱们可以跟大爷说，‘大爷，您也使点劲儿，想象您的胳膊腿儿像小弹簧一样，有劲儿着呢。
’说不定他就会有意识地去动一动。
还有啊，咱们可以把大爷床边那些他喜欢的东西，比如他的收音机，放在他右侧，让他有个想伸手去拿的欲望。
”3. 护士长。
“嗯，护士乙这个想法不错。
而且咱们还得注意观察大爷肢体的皮肤情况，每次运动前后都看看有没有发红或者破损的地方。
毕竟大爷皮肤比较脆弱，别因为咱们的护理再出啥问题。
”# （二）语言功能恢复护理。
1. 护士丙。
“说到大爷的语言问题，我现在每天都和大爷聊天，从简单的字开始，像‘好’‘吃’‘喝’这些。
但是大爷有时候能说出来，有时候又很费劲，我都有点摸不着头脑了。
”2. 护士甲。
“我觉得咱们可以给他弄个小卡片，上面写着一些日常用语和简单的问题，让大爷指一指或者点头摇头来回答。
这样既可以帮助他表达，也能让他有更多练习语言的机会。
”3. 护士长。
“这个卡片的主意挺好的。
另外，咱们也可以鼓励家属多和大爷聊天，毕竟家属更了解大爷的情况，知道他感兴趣的话题。
脑梗病人护理记录单书写范文
脑梗病人护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：李大爷。
年龄：68岁。
性别：男。
病房号：302。
床号：5。
二、入院日期。
[具体日期]三、护理记录。
# （一）[入院当天]今天李大爷被推进病房的时候，整个人看着没什么精神，就像霜打的茄子。
右侧身子不太听使唤，胳膊腿都软绵绵的。
脸上还带着那种刚生病的无奈和小慌张呢。
给他做了初步检查，生命体征还算平稳，血压有点高，150/90mmHg，心率85次/分。
医生嘱咐要让大爷平躺着，脑袋稍微抬高一点，说是这样能减轻脑部的压力。
我就赶紧把病床摇起来一点，让大爷舒舒服服地躺着。
大爷说话也不利索，含糊不清的，不过我能看出来他想表达啥。
我就安慰他说：“大爷啊，您就放心在这儿住着，咱把这病治好了，还能出去遛弯儿呢。
”大爷听了，眼睛里好像有了点光。
给他喂水的时候可费劲了，得一小口一小口地喂，就像喂小娃娃似的，还得时刻注意别呛着他。
这一天啊，就这么小心翼翼地守着大爷，希望他能快点好起来。
# （二）[入院第2天]早上一进病房，就看到李大爷皱着眉头，估计是哪里不舒服。
我赶紧去问他，可他支支吾吾半天也说不清楚。
我就先检查了他的身体，发现右侧肢体还是没什么力气，但是感觉比昨天稍微好了那么一丢丢。
给他量了体温，37.5℃，有点低烧。
我心里“咯噔”一下，就怕这发烧引起别的问题。
赶紧跟医生汇报了情况，医生说可能是脑梗后的正常反应，但还是要密切观察。
我帮大爷翻了个身，这时候发现他的屁股后面有点红，得嘞，这是长时间躺着压出来的。
我就轻轻给他揉了揉，然后在红的地方垫了个软垫子。
大爷可能觉得舒服了点，嘴里嘟囔着啥，虽然听不清，但感觉是在感谢我呢。
今天的饮食也得特别注意，不能太油腻。
我给大爷弄了点清淡的粥和小菜，一口一口地喂他。
大爷吃得还挺香，这让我心里踏实了不少。
这一天啊，又是在各种操心大爷的状况中度过了。
# （三）[入院第3天]今天李大爷看起来比前两天精神多啦。
早上跟他打招呼的时候，他居然能笑一笑回应我了，虽然笑得有点歪，但这也是个好兆头啊。
脑梗塞病历书写范文模板
脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我就突然感觉半边身子不得劲儿，嘴也有点歪了，说话还不利索，就像含了个热红薯似的，这事儿可把我吓坏了，就赶紧来医院了。
”（患者原话大致描述，发病的主要症状及促使患者就医的原因）三、现病史。
患者平素身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小皮球，老是蹦跶得有点高，一直吃着降压药呢。
就在今天上午，[具体时间]，正好好地坐在那儿看报纸呢（或者做其他日常活动），突然就感觉左边的胳膊和腿发软，就像被抽走了力气似的。
一开始还以为是坐久了压麻了呢，就想活动活动，这一活动发现不对劲啊，胳膊抬起来都费劲，腿也迈不动步。
再一照镜子，可不得了，嘴角歪到一边去了，说话也含糊不清，嘴里像含了团棉花。
这可把家里人给急坏了，立马就打车送来了咱们医院。
从发病到医院这一路上，左边身子就越来越没劲儿，但是脑袋倒是还清楚，知道自己出大事儿了。
这期间啊，没有头痛得像要炸开那种情况，也没有恶心、呕吐啥的，也没抽风啥的怪事儿。
来医院的路上也没磕着碰着，就这么迷迷糊糊但又清楚自己病了的状态就到医院了。
四、既往史。
1. 高血压病史：有个好几年的高血压了，具体多久啊，大概[X]年了。
就像我前面说的，一直吃着降压药控制着，但是血压偶尔还是会调皮一下，升高那么一点。
2. 糖尿病史：没有，这方面还算是幸运的，没有被那“甜蜜的负担”缠上。
3. 心脏病史：也没有。
心脏就像个老实巴交的小鼓，一直稳稳地敲着呢。
4. 手术外伤史：以前啊，就是小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，不过那都是多少年前的老黄历了，和这次生病应该没什么关系。
5. 输血史：没有输过血，身体里的血可都是原装的呢。
6. 过敏史：没有发现对啥过敏的，平时吃啥用啥都没出过疹子、喘不上气之类的过敏反应。
脑梗塞病历书写范文模板
脑梗塞病历书写范文模板病历号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________职业：________籍贯：________家庭住址：________入院时间：________出院时间：________入院诊断：脑梗塞一、病史1. 主诉患者于________年前，无明显诱因出现右侧肢体活动不利，伴言语不清，持续约________分钟，休息后症状稍缓解，后感右侧肢体活动不如以前灵活。
病程中无意识不清、抽搐及二便障碍。
曾于当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，给予药物治疗，症状有所缓解。
本次就诊前________天，患者再次出现右侧肢体活动不利，伴言语不清，症状较前加重，故来我院就诊，收入我科。
2. 既往史否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无药物过敏史。
3. 个人史无烟酒等不良嗜好，生活规律，无外地久居史。
4. 家族史无家族遗传病史。
二、体检1. 一般情况神志清楚，精神可，体型________，步态________。
2. 神经系统检查（1）颅神经：无异常发现。
（2）四肢肌力：右侧上下肢肌力Ⅳ级，左上下肢肌力正常。
（3）肌张力：右侧上下肢肌张力增高，左上下肢肌张力正常。
（4）生理反射：右侧巴氏征、克氏征阳性，左侧巴氏征、克氏征阴性。
（5）病理反射：右侧肢体病理反射阳性，左侧肢体病理反射阴性。
3. 言语理解及表达尚可，对答切题。
三、辅助检查1. 头颅CT：示左侧基底节区梗死。
2. 磁共振成像（MRI）：示左侧基底节区脑梗塞。
3. 血脂：总胆固醇（TC）________mmol/L，甘油三酯（TG）________mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）________mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）________mmol/L。
4. 空腹血糖：________mmol/L。
5. 心脏彩超：未见明显异常。
四、诊断1. 疾病诊断（1）脑梗塞（2）高血压病（3）高脂血症2. 中医诊断（1）中风（中经络）（2）眩晕五、治疗1. 西医治疗（1）抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片________mg po qd。
脑梗塞护理病历
溶栓药物使用情况及效果评价
使用情况
患者入院后，医生给予溶栓药物治疗，每日定时定量服用，连续使用7天。
效果评价
经过7天的溶栓药物治疗，患者脑梗塞症状有所改善，脑部血流量增加，神经功 能逐渐恢复。
抗血小板聚集药物剂量调整记录
调整原因
患者血小板聚集功能较强，为降低再次发生脑梗塞的风险，医生决定调整抗血小 板聚集药物的剂量。
05
心理护理与社会支持网络 构建
患者心理状态评估结果反馈
01
02
03
焦虑情绪
自卑心理
抑郁症状
患者表现出明显的焦虑情绪，担心疾病影 响日常生活和工作能力。
患者因疾病导致身体功能受限，产生自卑 心理，对社交活动产生抵触情绪。
部分患者可能出现抑郁症状，表现为情绪 低落、失眠、食欲不振等。
家属情感支持策略分享
心电监护与观察
配合医生进行溶栓、取栓等治疗
持续心电监护，密切观察患者心率、心律 、血压等变化，发现异常及时处理。
在医生指导下，迅速完成相关检查，配合 进行溶栓、取栓等治疗措施。
并发症预防措施执行情况分析
肺部感染预防
定期翻身、拍背，鼓励患者咳嗽排 痰，必要时进行雾化吸入和抗生素
治疗。
下肢深静脉血栓预防
临床表现与分型特点
临床表现
掌握脑梗塞的典型临床表现，如 偏瘫、失语、意识障碍等，以便 及时发现病情变化。
分型特点
了解脑梗塞的不同分型及其特点 ，如血栓性脑梗塞、栓塞性脑梗 塞等，有助于判断病情严重程度 及预后。
02
护理评估与问题识别
神经功能评估结果展示
意识状态
患者意识清晰，无昏迷、嗜睡等现象。
根据患者病情和居住地情况，选择合适的随访方式，如电话 随访、家庭访视等，保持与患者及其家属的沟通联系。
脑梗塞护理个案病例范文
脑梗塞护理个案病例范文英文回答:Patient Case Study: Nursing Care for Cerebral Infarction.Introduction:Cerebral infarction, commonly known as a stroke, is a condition caused by the interruption of blood flow to the brain. It can lead to severe neurological deficits and requires comprehensive nursing care. In this case study, we will discuss the nursing care provided to a patient with cerebral infarction.Patient Profile:Mr. Smith, a 65-year-old male, was admitted to the hospital with a sudden onset of right-sided weakness, slurred speech, and confusion. He was diagnosed with a leftmiddle cerebral artery infarction. Mr. Smith has a medical history of hypertension and hyperlipidemia.Assessment:Upon admission, Mr. Smith's vital signs were stable, but he had a decreased level of consciousness. His Glasgow Coma Scale (GCS) score was 11, indicating a moderate level of consciousness impairment. Neurological assessment revealed right-sided hemiparesis and aphasia. The patient's blood pressure was elevated at 160/90 mmHg, and his heart rate was 82 beats per minute.Nursing Interventions:1. Monitoring vital signs: Regular monitoring of blood pressure, heart rate, respiratory rate, and temperature is essential to detect any changes or complications. It is important to keep the blood pressure within the target range to prevent further damage to the brain.2. Neurological assessment: Frequent neurologicalassessments, including motor and sensory functions, level of consciousness, and pupillary response, are necessary to evaluate the patient's progress and detect any deterioration. Assessing speech and language abilities is crucial for patients with aphasia.3. Positioning and mobility: Proper positioning and turning every two hours are essential to prevent complications such as pressure ulcers and respiratory infections. Active and passive range of motion exercises should be performed to prevent muscle contractures and maintain joint flexibility.4. Dysphagia management: As Mr. Smith has difficulty swallowing due to aphasia, a speech therapist should be consulted to assess the patient's swallowing ability and recommend appropriate dietary modifications or feeding techniques. Close monitoring during meals is necessary to prevent aspiration.5. Medication administration: Administering prescribed medications promptly, including antiplatelet agents,antihypertensives, and lipid-lowering drugs, is crucial to prevent further complications and manage underlying conditions.6. Education and support: Providing education to the patient and family members about stroke prevention, medication compliance, and the importance of a healthy lifestyle is vital. Emotional support and counseling should be offered to help the patient cope with the physical and psychological impact of the stroke.Conclusion:Cerebral infarction requires comprehensive nursing care to promote recovery and prevent complications. Regular monitoring of vital signs, neurological assessments, proper positioning, dysphagia management, medication administration, and patient education are essential components of nursing care for patients with cerebral infarction.中文回答:个案病例，脑梗塞护理。
脑梗塞的个案护理个案护理病例
是医生的左膀右臂，被患者所接受、尊重和信任
是临床一线的一道安全防线，为患者带来安全感，为医生带来踏实感。
04
病理生理图
Part
病理生理图
是
否
40例
40例
05
药物一览表
Part
药品名称/类别
作用机制
规格
给药途径
护理措施
头孢曲松/抗感染药
第三代头孢菌素，对革兰阳性菌及革兰阴性菌均有较高的抗菌活性。
钝性分离左侧甲状腺与左侧胸锁乳突肌之间组织，充分暴漏左侧甲状腺，钳夹、切断、结扎甲状腺上、下动、静脉，甲状腺中静脉，沿肿物四周钳夹结扎甲状腺组织，将左侧甲状腺全部切除。
送病理结果显示：左侧甲状腺乳头状癌伴颈部转移。
随行双侧甲状腺及峡部切除+左侧颈部淋巴结清扫术，保留左侧甲状腺区、左侧胸锁乳突肌外侧引流管各一根。
个案护理病例
以甲状腺乳头状癌为例讲解
个案护理病例写书教程讲解
01
临床资料
Part
1.1 一般资料
1.2 治疗方法
1.3 治疗效果
前 言
经由个案管理师负责协调与整合各专业人员的意见，在合理的住院天数内提供符合个案需求的整体性、连续性的照护服务，是重视目标导向和结果导向，希望降低成本及缩短住院天数以达到成本效益与品质兼顾的照护系统。
遵医嘱坚持服用高血压药物（依那普利2.5mg口服2/日）和左甲状腺素钠150ug，1/日；强调长期服药的重要性和必要性，并提供书面材料；告知患者降压药物不得突然停药。
手术后饮食应采取循序渐进的原则，从温凉流食、少量多餐逐步过渡至正常；患者血压偏高，应低盐饮食，每天低于6g，补充营养，低脂、低盐、高蛋白、多维生素、高纤维饮食；
脑梗塞护理病历
2023-11-12
目 录
• 病例介绍 • 护理评估 • 护理计划 • 护理措施 • 并发症预防及处理 • 出院指导及随访计划
01
病例介绍
患者基本信息
患者姓名：张三 性别：男
年龄：65岁 职业：退休
病情诊断
诊断时间：2022年1月10日
诊断依据：病史、临床表现、神经系统 检查及颅脑CT检查
06
出院指导及随访计划
出院时健康教育
1 2 3
坚持服药
向患者及其家属强调坚持服药的重要性，包括抗 血小板药物、降压药、降糖药等，以预防再次发 生脑梗塞。
定期检查
告知患者定期进行血压、血糖、血脂等检查，以 及心电图、超声等相应检查，以便及时发现并处 理可能出现的问题。
健康生活
建议患者保持健康的生活方式，包括低盐低脂饮 食、适量运动、戒烟限酒、保持良好的睡眠等。
语言和吞咽能力
评估患者的语言和吞咽能力，了解是否存在 构音障碍或吞咽困难。
肢体活动能力
观察患者的肢体活动情况，包括是否能够自 主活动、活动范围和肌力等。
认知和情绪状态
观察患者的认知功能，如注意力、记忆力、 思维等，以及情绪状态是否稳定。
心理状况评估
焦虑和抑郁程度
了解患者是否存在焦虑、抑郁等心理问题，评估其严重程度。
处理
立即报告医生，遵医嘱给予镇静剂，如地西泮、苯巴比妥等。
肺炎的预防及处理
预防
保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽排痰，给予吸氧、雾化等治疗。
处理
立即报告医生，遵医嘱给予抗生素治疗，如青霉素、头孢菌素等。
尿路感染的预防及处理
要点一
预防
保持会阴部清洁干燥，鼓励患者多喝水，给予膀胱冲 洗等治疗。
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临床表现：
1、临床特点：
①多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、
糖尿病者
②安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢 体麻木、无力等前驱症状或TIA发作 ③起病缓慢，症状多在发病后10小时或1-2天达 高峰 ④以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等 局灶定位症状为主 ⑤部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑 症状
既往史：耳鸣8余年，未规律治疗。痛风5年余，未规律 治疗。高血脂症半年余，未规律治疗。雷诺现象及晨僵1 年余，未规律治疗。发现催乳素高2月余，服用溴隐亭治 疗。否认高血压病、糖尿病史，否认心脏病、脑血管疾 病史，否认精神疾病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史， 预防接种史不详，否认手术史、外伤史、输血史，无食 物过敏史。曾对青霉素过敏。 个人史：生于原籍，久居本地。无疫区、疫情、疫水接 触史，无牧区、矿山、高氟区，低碘区居住史,否认吸毒 史、冶游史、吸烟史。饮酒40余年，约3-5两每天，已戒 一年余。 婚育史：适龄结婚，无子女，配偶体健。 家族史：父母已故，母亲死于肺气肿，父亲死于脑出血， 否认家族性遗传病史。
2、临床类型：
①完全型：起病后6小时内病情达高峰，病情重， 表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷，临床需与脑出血进 行鉴别 ②进展型：发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶 梯式加重 ③缓慢进展型：起病2周以后症状仍逐渐发展。多 见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致 脑灌注减少有关，应注意与颅内肿瘤、硬膜下血肿进行 鉴别 ④可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续时 间超过24小时，但在1-3周内完全恢复，不留任何后遗症。
康复期治疗:
①继续稳定病情,高血压病人控制血压,高血脂 病人控制血脂等.
②综合各种康复手段如物理疗法\针灸\言语训 练\认知训练\吞咽功能训练\合理使用各种支具, 强化日常生活活动能力训练,为病人早日回归家 庭和社会做好必要的准备.
病例介绍：
姓名：雷XX 性别：男 年龄：54岁 出生地：北京市 民族：汉族 国籍;中国 婚姻状况：已婚 职业：其他 入院日期：2014-07-31 家庭住址：北京市 记录时间：2014-07-31 14:26 主诉：头晕、流涎5天余，加重伴言语不利、反应迟钝2天余
实验室检查及其他检查：
1、血液检查:血常规、血流变、血糖、肾功能、凝血功能
等，这些检查有助于发现脑梗死的危险因素并对病因进 行鉴别。
2、影像学检查： （1）头颅CT：脑梗死24小时内一般无影像学改变，
24小时后梗死区呈低密度影响，鉴别脑梗死与脑出血的 鉴别。
（2）MRI：与CI相比，此检查可以发现脑干、小
脑梗死及小灶梗死。
(3)血管造影：DSA和MRI可以发现血管狭窄、闭
塞和其他血管病变，其中DSA是脑血管病变检查的金标准。
3、TCD：用于溶栓治疗监测，对判断预后有参考意义。
诊断要点：
①中老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、高 血糖等脑卒中的危险因素
②静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的TIA 发作史 ③偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损 的症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无意 识障碍。 ④结合CI或MRI可明确诊断
护理诊断及相Βιβλιοθήκη 措施：1、有受伤的危险：与明显头晕、黑朦、 平衡失调有关
病情观察： ①神经系统症状：对刺激的反应，说话，活动肢体的能力， 控制大小便的能力。 ②生命体征：监测患者神志、体温、脉搏、呼吸、血氧、血 压、瞳孔的变化。 生活护理： ①卧床期间，保持病人床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对 皮肤的机械性刺激； ②必要时对骶尾部及足跟等部位给予减压贴保护； ③帮助病人建立树是我为，协助定时翻身拍背； ④每天全身温水擦浴，促进肢体血液循环，增进睡眠； ⑤病人在床上小便时，为其提供方便的条件、隐蔽的环境、 充足的时间
安全护理： ①防止病人跌倒坠床，确保安全。床铺高度适中，保 护性床栏； ②呼叫器和经常使用的物品应置于病人伸手可及处； ③地面保持干燥，防湿防滑，嘱病人穿防滑软橡胶底 鞋，衣服宽松舒适； 心理护理： ①给病人提供有关脑梗塞疾病、治疗及预后的可靠信息； ②关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己 的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，适应病人角色的转 变； ③正确对待康复训练过程中病人所出现的缺乏主动性、 悲观的心理等现象，鼓励病人克服困难，摆脱对照顾者 的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心； ④营造和谐的亲情氛围和舒适的修养环境，建立医院、 家庭的协助支持系统。
4、潜在并发症：感染
①评估引起感染的危险因素。 ②严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。 ③监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1 次。 ④严密观察早期感染征象，发现问题及早处 理，必要时留取标本做细菌培养。 ⑤做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔 离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人 员等。 ⑥遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。
南京医科大学 蒋慧敏 2014年08月22日
汇报提纲
1 2 3
脑梗塞相关知识 病例患者信息介绍
病例患者相关诊断与护理
脑梗塞
定义（CI）：
缺血性脑卒中，各种原因引起脑部血液循 环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织缺血性 坏死或软化。脑梗死约占全部脑卒中的60%~80%。 临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。
⑤抗血小板聚集：未行溶栓治疗的病人应在发病后48小 时内服用阿司匹林100-325mg|d，但不主张在溶栓后24小 时内应用，以免增加出血风险，急性期过后改为预防剂 量（100-300mg|d） ⑥抗凝治疗：常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林。 ⑦脑保护治疗：应用胞磷胆碱、钙通道阻滞剂尼莫地平、 自由基清除剂依达拉奉、脑蛋白水解物等药物和采用头 部或全身亚低温治疗。 ⑧高压氧舱治疗 ⑨中医中药治疗：丹参、川穹嗪、三七、葛根素、银杏 叶制剂等降低血小板聚集和血液粘制度、抗凝、改善脑 循环。 ⑩外科和介入治疗:大脑半球的大面积梗死:开颅减压术 和部分脑组织切除术;伴有脑积水者可行脑室引流;颈动 脉狭窄大于70%的病人可考虑动脉内膜切除术\血管成形 术和血管内支架植入术.
① 向病人介绍疾病，告知其疾病预后以及恢复 过程，使其有耐心有信心逐渐恢复。 ②向病人介绍环境和有关医院常规和治疗护理 程序方面的信息，以及目的、意义、配合等。 ③保持环境安静，教导患者放松技巧，可用音 乐疗法。 ④鼓励家属、朋友多与病人交谈，并耐心、缓慢、 清楚地解释每一个问题，直到患者理解、满意； ⑤营造一种和谐的亲情氛围和轻松、安静的语言 沟通环境
实验室及特殊检查：
2014-7-30 头颅CT：右侧大脑半球多发低密度灶，左侧 半卵圆中心及基底节区小梗塞灶 2014-7-30 头颅MRI:1.右侧大脑半球多发新鲜梗塞灶。 2.左侧顶叶皮层下小缺灶
医生查房：
2014-08-01 08:02 患者诉明显头晕，仍反应迟钝，伴上腹不适， 无发热，无恶心呕吐，无肢体活动障碍。神情语利，左侧鼻唇沟变 浅，示齿口角右偏。双侧跟腱反射、膝反射弱，左侧Babinski征可 疑阳性。头颈CTA回报：颈动脉系统多发斑块形成伴管壁不光整；椎 基底动脉迂曲，管壁欠光整；大脑中动脉MI段局限性狭窄。 2014-08-04 16:36 患者头胀明显好转，反应迟钝好转，无肢体活动 障碍，二便正常。神情语利，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右偏，伸 舌稍向左偏斜，余颅神经查体未见异常。四肢肌力Ⅴ级，双侧肌张 力大致正常。双侧跟腱反射、膝反射弱，右侧Babinski征阴性，左 侧Babinski征可疑阳性。胸片回报：双肺纹理增多、增厚；主动脉 型心、主动脉钙化。垂体MRI平扫回报：右侧大脑半球多发梗塞灶， 局部伴少量出血 腹部超声回报：不均匀脂肪肝 颈部血管超声回报： 左颈动脉内膜增厚伴斑块形成。 2014-08-06 16:38 患者取左侧卧位，弯腰屈膝，取9号腰穿针穿入， 测脑脊液初压为105毫米水柱，末压为100毫米水柱，留取脑脊液送 常规、生化、涂片及染色、副肿瘤综合征抗体全套、乳酸、丙酮酸。 术后未诉不适，血压120|80mmHg，心率70次|分。
体温：36.3℃ 脉搏：65次|分 呼吸：17次|分 血压：132|96mmHg 发育正常，营养良好，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全 身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，左侧足背皮下血肿、皮下结节、溃疡，左 下肢可见外伤瘢痕。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块。 无眼睑水肿、结膜正常、巩膜无黄染、瞳孔等大等圆、对光反射正常。 外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉正常。口唇 无紫绀，牙龈及口腔黏膜正常。舌色正常，伸舌无震颤，向左偏斜，咽 部粘膜正常，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸壁无静脉曲张，无乳 房发育现象。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，胸骨无叩击痛。 双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区 无隆起，心尖搏动位臵正常，心界无扩大，心率65次|分，心音有力，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平软，无腹壁静脉 曲张，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾未触及，Murphy氏征阴性， 无移动性浊音，肾区无叩击痛。肠鸣音正常，4次|分。未闻及血管杂音。 脊柱正常生理弯曲。四肢无畸形，无下肢静脉曲张、杵状指，左脚趾关 节膨大，余关节正常，双下肢无浮肿，皮温正常。双侧颈动脉区及锁骨 上窝未闻及杂音。
2、语言沟通障碍 ：与头晕、口角歪斜、伸舌 偏斜有关
①评估病人沟通障碍程度，确定采用合适的 交流方法 ②耐心、关心、体贴、尊重病人，避免挫伤 其说话不清的的自尊心； ③鼓励家属、朋友多与病人交谈，并耐心、 缓慢、清楚地解释每一个问题，直到患者理解、 满意；
3、担心 与患者对疾病不了解、预后不良有关
现病史： 患者5天前食用提子后出现恶心呕吐、腹痛腹泻，呕 吐物为胃内容物，腹泻约3-4次，为黄色稀便。伴有头晕、 头沉、大汗，同时出现口角流涎。有右手及左脚趾麻木 感加重，无肢体无力及抽搐，无声音嘶哑、饮水呛咳及 吞咽困难，无复视及视野改变，无意识障碍，无二便障 碍。当时就诊于社区医院，主要诊断为胃肠炎，对症治 疗后患者恶心呕吐、腹泻症状较前缓解，但头晕、头沉 症状未明显缓解。29日下午患者车祸后出现头晕、头沉 症状加重，同时伴有言语不利、反应迟钝，遂我院急诊 就诊，查体患者神志尚清，反应较迟钝，左侧中枢性面 瘫。行头颅CT示右侧大脑半球多发低密度灶，左侧半卵 圆中心及基底节区小梗塞灶。头MRI示：1.右侧大脑半球 多发新鲜梗塞灶。2.左侧顶叶皮层小缺灶。予阿司匹林、 氯吡咯雷抗血小板聚集，以及银杏达莫、马来酸桂哌齐 特改善循环，甘露醇及甘油果糖减轻水肿治疗，患者症 状有所缓解。现为行进一步诊治收入院。患者自发病以 来，精神、食欲可，大小便正常，体重无明显变化，患 者长期睡眠质量较差。