脑梗塞护理病历

实验室检查及其他检查：
1、血液检查:血常规、血流变、血糖、肾功能、凝血功能
等，这些检查有助于发现脑梗死的危险因素并对病因进 行鉴别。
2、影像学检查： （1）头颅CT：脑梗死24小时内一般无影像学改变，
24小时后梗死区呈低密度影响，鉴别脑梗死与脑出血的 鉴别。
（2）MRI：与CI相比，此检查可以发现脑干、小
实验室及特殊检查：
பைடு நூலகம்
2014-7-30 头颅CT：右侧大脑半球多发低密度灶，左侧 半卵圆中心及基底节区小梗塞灶 2014-7-30 头颅MRI:1.右侧大脑半球多发新鲜梗塞灶。 2.左侧顶叶皮层下小缺灶
医生查房：
2014-08-01 08:02 患者诉明显头晕，仍反应迟钝，伴上腹不适， 无发热，无恶心呕吐，无肢体活动障碍。神情语利，左侧鼻唇沟变 浅，示齿口角右偏。双侧跟腱反射、膝反射弱，左侧Babinski征可 疑阳性。头颈CTA回报：颈动脉系统多发斑块形成伴管壁不光整；椎 基底动脉迂曲，管壁欠光整；大脑中动脉MI段局限性狭窄。 2014-08-04 16:36 患者头胀明显好转，反应迟钝好转，无肢体活动 障碍，二便正常。神情语利，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右偏，伸 舌稍向左偏斜，余颅神经查体未见异常。四肢肌力Ⅴ级，双侧肌张 力大致正常。双侧跟腱反射、膝反射弱，右侧Babinski征阴性，左 侧Babinski征可疑阳性。胸片回报：双肺纹理增多、增厚；主动脉 型心、主动脉钙化。垂体MRI平扫回报：右侧大脑半球多发梗塞灶， 局部伴少量出血 腹部超声回报：不均匀脂肪肝 颈部血管超声回报： 左颈动脉内膜增厚伴斑块形成。 2014-08-06 16:38 患者取左侧卧位，弯腰屈膝，取9号腰穿针穿入， 测脑脊液初压为105毫米水柱，末压为100毫米水柱，留取脑脊液送 常规、生化、涂片及染色、副肿瘤综合征抗体全套、乳酸、丙酮酸。 术后未诉不适，血压120|80mmHg，心率70次|分。
南京医科大学 蒋慧敏 2014年08月22日
汇报提纲
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脑梗塞相关知识 病例患者信息介绍
病例患者相关诊断与护理
脑梗塞
定义（CI）：
缺血性脑卒中，各种原因引起脑部血液循 环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织缺血性 坏死或软化。脑梗死约占全部脑卒中的60%~80%。 临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。
① 向病人介绍疾病，告知其疾病预后以及恢复 过程，使其有耐心有信心逐渐恢复。 ②向病人介绍环境和有关医院常规和治疗护理 程序方面的信息，以及目的、意义、配合等。 ③保持环境安静，教导患者放松技巧，可用音 乐疗法。 ④鼓励家属、朋友多与病人交谈，并耐心、缓慢、 清楚地解释每一个问题，直到患者理解、满意； ⑤营造一种和谐的亲情氛围和轻松、安静的语言 沟通环境
现病史： 患者5天前食用提子后出现恶心呕吐、腹痛腹泻，呕 吐物为胃内容物，腹泻约3-4次，为黄色稀便。伴有头晕、 头沉、大汗，同时出现口角流涎。有右手及左脚趾麻木 感加重，无肢体无力及抽搐，无声音嘶哑、饮水呛咳及 吞咽困难，无复视及视野改变，无意识障碍，无二便障 碍。当时就诊于社区医院，主要诊断为胃肠炎，对症治 疗后患者恶心呕吐、腹泻症状较前缓解，但头晕、头沉 症状未明显缓解。29日下午患者车祸后出现头晕、头沉 症状加重，同时伴有言语不利、反应迟钝，遂我院急诊 就诊，查体患者神志尚清，反应较迟钝，左侧中枢性面 瘫。行头颅CT示右侧大脑半球多发低密度灶，左侧半卵 圆中心及基底节区小梗塞灶。头MRI示：1.右侧大脑半球 多发新鲜梗塞灶。2.左侧顶叶皮层小缺灶。予阿司匹林、 氯吡咯雷抗血小板聚集，以及银杏达莫、马来酸桂哌齐 特改善循环，甘露醇及甘油果糖减轻水肿治疗，患者症 状有所缓解。现为行进一步诊治收入院。患者自发病以 来，精神、食欲可，大小便正常，体重无明显变化，患 者长期睡眠质量较差。
护理诊断及相关措施：
1、有受伤的危险：与明显头晕、黑朦、 平衡失调有关
病情观察： ①神经系统症状：对刺激的反应，说话，活动肢体的能力， 控制大小便的能力。 ②生命体征：监测患者神志、体温、脉搏、呼吸、血氧、血 压、瞳孔的变化。 生活护理： ①卧床期间，保持病人床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对 皮肤的机械性刺激； ②必要时对骶尾部及足跟等部位给予减压贴保护； ③帮助病人建立树是我为，协助定时翻身拍背； ④每天全身温水擦浴，促进肢体血液循环，增进睡眠； ⑤病人在床上小便时，为其提供方便的条件、隐蔽的环境、 充足的时间
⑤抗血小板聚集：未行溶栓治疗的病人应在发病后48小 时内服用阿司匹林100-325mg|d，但不主张在溶栓后24小 时内应用，以免增加出血风险，急性期过后改为预防剂 量（100-300mg|d） ⑥抗凝治疗：常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林。 ⑦脑保护治疗：应用胞磷胆碱、钙通道阻滞剂尼莫地平、 自由基清除剂依达拉奉、脑蛋白水解物等药物和采用头 部或全身亚低温治疗。 ⑧高压氧舱治疗 ⑨中医中药治疗：丹参、川穹嗪、三七、葛根素、银杏 叶制剂等降低血小板聚集和血液粘制度、抗凝、改善脑 循环。 ⑩外科和介入治疗:大脑半球的大面积梗死:开颅减压术 和部分脑组织切除术;伴有脑积水者可行脑室引流;颈动 脉狭窄大于70%的病人可考虑动脉内膜切除术\血管成形 术和血管内支架植入术.
体温：36.3℃ 脉搏：65次|分 呼吸：17次|分 血压：132|96mmHg 发育正常，营养良好，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全 身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，左侧足背皮下血肿、皮下结节、溃疡，左 下肢可见外伤瘢痕。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块。 无眼睑水肿、结膜正常、巩膜无黄染、瞳孔等大等圆、对光反射正常。 外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉正常。口唇 无紫绀，牙龈及口腔黏膜正常。舌色正常，伸舌无震颤，向左偏斜，咽 部粘膜正常，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸壁无静脉曲张，无乳 房发育现象。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，胸骨无叩击痛。 双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区 无隆起，心尖搏动位臵正常，心界无扩大，心率65次|分，心音有力，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平软，无腹壁静脉 曲张，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾未触及，Murphy氏征阴性， 无移动性浊音，肾区无叩击痛。肠鸣音正常，4次|分。未闻及血管杂音。 脊柱正常生理弯曲。四肢无畸形，无下肢静脉曲张、杵状指，左脚趾关 节膨大，余关节正常，双下肢无浮肿，皮温正常。双侧颈动脉区及锁骨 上窝未闻及杂音。
治疗要点：
治疗原则：
超早期治疗：发病后力争于治疗时间窗内选 用最佳治疗方案 个体化治疗：根据病人年龄、病情严重程度、 临床类型及基础疾病等采取最适当的治疗 整体化治疗：采取病因治疗、对症治疗、支 持治疗和康复治疗等综合措施，同时对高危因素 进行预防性干预。 重点是急性期治疗
急性期治疗：
①早期溶栓：发病后6小时以内进行溶栓使血管再通，及时回复血流 和改善组织代谢，可以挽救梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带组 织，避免坏死范围扩大。溶栓治疗是目前作重要的恢复血流措施。 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶(UK)。 ②调整血压：急性期病人血压于较平时水平，以保证脑部灌注，防止 梗死面积扩大。出现持续性低血压者，应补充血容量和增加心输出 量，必要时可应用多巴胺、间羟胺等降压药。 ③防治脑水肿：脑水肿见于发病后3-5天达高峰，多见于大面积梗死。 当病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等高露雅正像是，常 用20%甘露醇125-250ml,快速静滴，1次|6-8小时；心、肾功能不全 的病人可改用呋塞米20-40ml静注，1次|6-8小时。 ④控制血糖：血糖大于11.1mmol|L时，应立即普通胰岛素治疗，控制 血糖于8.3mmol|L以下；当血糖小于2.8mmol|L时，给予10%-20%葡萄 糖口服或静注
既往史：耳鸣8余年，未规律治疗。痛风5年余，未规律 治疗。高血脂症半年余，未规律治疗。雷诺现象及晨僵1 年余，未规律治疗。发现催乳素高2月余，服用溴隐亭治 疗。否认高血压病、糖尿病史，否认心脏病、脑血管疾 病史，否认精神疾病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史， 预防接种史不详，否认手术史、外伤史、输血史，无食 物过敏史。曾对青霉素过敏。 个人史：生于原籍，久居本地。无疫区、疫情、疫水接 触史，无牧区、矿山、高氟区，低碘区居住史,否认吸毒 史、冶游史、吸烟史。饮酒40余年，约3-5两每天，已戒 一年余。 婚育史：适龄结婚，无子女，配偶体健。 家族史：父母已故，母亲死于肺气肿，父亲死于脑出血， 否认家族性遗传病史。
2、语言沟通障碍 ：与头晕、口角歪斜、伸舌 偏斜有关
①评估病人沟通障碍程度，确定采用合适的 交流方法 ②耐心、关心、体贴、尊重病人，避免挫伤 其说话不清的的自尊心； ③鼓励家属、朋友多与病人交谈，并耐心、 缓慢、清楚地解释每一个问题，直到患者理解、 满意；
3、担心 与患者对疾病不了解、预后不良有关
2、临床类型：
①完全型：起病后6小时内病情达高峰，病情重， 表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷，临床需与脑出血进 行鉴别 ②进展型：发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶 梯式加重 ③缓慢进展型：起病2周以后症状仍逐渐发展。多 见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致 脑灌注减少有关，应注意与颅内肿瘤、硬膜下血肿进行 鉴别 ④可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续时 间超过24小时，但在1-3周内完全恢复，不留任何后遗症。
安全护理： ①防止病人跌倒坠床，确保安全。床铺高度适中，保 护性床栏； ②呼叫器和经常使用的物品应置于病人伸手可及处； ③地面保持干燥，防湿防滑，嘱病人穿防滑软橡胶底 鞋，衣服宽松舒适； 心理护理： ①给病人提供有关脑梗塞疾病、治疗及预后的可靠信息； ②关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己 的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，适应病人角色的转 变； ③正确对待康复训练过程中病人所出现的缺乏主动性、 悲观的心理等现象，鼓励病人克服困难，摆脱对照顾者 的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心； ④营造和谐的亲情氛围和舒适的修养环境，建立医院、 家庭的协助支持系统。
4、潜在并发症：感染
①评估引起感染的危险因素。 ②严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。 ③监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1 次。 ④严密观察早期感染征象，发现问题及早处 理，必要时留取标本做细菌培养。 ⑤做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔 离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人 员等。 ⑥遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。
临床表现：
1、临床特点：
①多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、
糖尿病者
②安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢 体麻木、无力等前驱症状或TIA发作 ③起病缓慢，症状多在发病后10小时或1-2天达 高峰 ④以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等 局灶定位症状为主 ⑤部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑 症状
脑梗死及小灶梗死。
(3)血管造影：DSA和MRI可以发现血管狭窄、闭
塞和其他血管病变，其中DSA是脑血管病变检查的金标准。
3、TCD：用于溶栓治疗监测，对判断预后有参考意义。
诊断要点：
①中老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、高 血糖等脑卒中的危险因素
②静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的TIA 发作史 ③偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损 的症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无意 识障碍。 ④结合CI或MRI可明确诊断
康复期治疗:
①继续稳定病情,高血压病人控制血压,高血脂 病人控制血脂等.
②综合各种康复手段如物理疗法\针灸\言语训 练\认知训练\吞咽功能训练\合理使用各种支具, 强化日常生活活动能力训练,为病人早日回归家 庭和社会做好必要的准备.
病例介绍：
姓名：雷XX 性别：男 年龄：54岁 出生地：北京市 民族：汉族 国籍;中国 婚姻状况：已婚 职业：其他 入院日期：2014-07-31 家庭住址：北京市 记录时间：2014-07-31 14:26 主诉：头晕、流涎5天余，加重伴言语不利、反应迟钝2天余