胸外科手术的护理

• 呼吸道护理 • （1）叩击法。翻身叩背是预防肺不张，促 进循环改善肺功能的重要措施，也是术后 康复的重要措施。护理人员手呈环状，腕 部弯曲，轻轻拍击患者背部或胸壁，5min/ 次，同时嘱患者咳嗽，术后2h翻身叩背协 助咳痰1次。
• （2）刺激咳嗽。对不会咳嗽的患者或老 年患者可定时用拇指、示指在吸气末用 力按压锁骨上凹、喉头部以刺激咳嗽。 对于刺激无效或无力咳出者可以经鼻导 管吸痰，或经纤维气管镜吸痰。

挤压方法：(1)护士站在病人术侧，双手握住排液 管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起 疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相 接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞， 用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、 快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰 好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气 流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管 口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液 可自引流管中排出，反复操作。

（2）体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半 卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳 嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔 负压，使肺扩张

（3）维持引流通畅 闭式引流主要靠重力 引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平 面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人 胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。 定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口 被血凝块堵塞。如引流瓶内有大量泡沫存在 影响气体的引流时，可在引流瓶内加入数 滴95%的酒精，以降低泡沫的表面张力， 消除泡沫，保证引流通畅。


根据SpO2的变化调整氧浓度 氧气浓度的高低、流量的大小能间接或直接影响 SpO2的读数。病人为维持足够的Sp O2，术后常规 吸氧36～72 h，病人术毕回室时，我们将氧流量调至 4～5 L/min，吸入氧浓 度为37%～41%，使SpO2尽 快达到96%～99%，数小时后根据SpO2读数，及时 调整氧浓度， 避免因氧浓度过高引起氧中毒，或氧浓 度过低引起低氧血症。有报道低氧血症病人经鼻导管 吸氧，流量2～4 L/min,吸氧时间30 min,可使SpO2读 数提高3%～4%。
3.3.4手术晨护理 测量生命体征并做好记录，注意有无异常。 检查皮肤及胃肠道准备。 更换清洁衣裤，嘱患者排尿，放置胃管和导尿。 取下发夹，假牙及身上饰品。 准确及时给予麻醉前用药。 将病历，CT片，术中特殊用药等一并清点，交给 手术室接送人员。
记下家属姓名，联络方式。 病人进手术室后做好病室的清洁消毒工作， 备好气管切开包、吸痰器、氧气瓶及吸入 器、多功能监护仪等。

3.5维持有效循环血量和水电平衡：给与静脉 补液。记每小时出入液量，保持各种管道通畅。 记录尿液，胸腔闭式引流，胃肠减压的颜色、 性质和量，检查皮肤的温度、湿度和颜色，观 察敷料渗血情况，每日计算24小时出入液量， 根据中心静脉压、肺动脉契压、尿量、尿比重、 脉搏的变化调整补液量。定期取血了解电解质 与酸碱平衡情况，及时纠正失衡。
3.3术前准备 皮肤准备 呼吸道准备 胃肠道准备 手术日晨的准备
3.3.1皮肤准备：清除皮肤上的微生物， 减少感染导致伤口不愈合的机会。皮 肤准备一般在术前一天进行。病人清 洁皮肤，修剪指（趾）甲，并备皮。 备皮的范围需要大于预定的切口范围。
3.3.2呼吸道准备：目的是改善通气功能， 预防术后并发症。主要措施是戒烟,深 呼吸和咳嗽、咳痰训练。如病人患有 呼吸系统疾病，术前应行体位引流， 雾化吸入，必要时应用抗生素。
3.7引流管的护理： 胸腔闭式引流 胃肠减压术

3.6.1胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术， 是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸 的有效方法。以重力引流为原理，是开胸术后 重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液， 促进肺扩张的重要措施。其目的是为更好地改 善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出， 并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合;平 衡压力，预防纵隔移位及肺受压。

方法(2)：用止血钳夹住排液管下端，两手同 时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。 遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血， 应不停的挤压引流管。

水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压 的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无 波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等 肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需 设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管， 促使其通畅，并通知医生。

3.2接好各种医用管道：输液管、营养管， 胃管、胸腔引流管、尿管、氧气管，监护 仪等要正确接好，仔细观察是否通畅及使 用是否正确。

3.3生命体征的观察：手术后一般每15~30min 测量脉搏、血压、呼吸一次，至少连续4次， 直至生命体征平稳。后可改为每60min测量一 次。平稳后可改为每4小时一次。体温一般为 每2~4小时测量一次。 SpO2 ,心电图。

3.1术后病人的卧位：麻醉未清醒前需专人监护， 取侧卧或仰卧位，头偏向一侧。如病人伴有休克， 应取仰卧中凹位，即下肢或床脚抬高20度，头部 和躯干同时抬高15°的体位。病人清醒后体位以 斜坡(床头抬高45-60度，床尾抬高10度)卧位为宜， 病人血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔内 积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，还起到 减轻切口张力的作用.
胸膜腔导管插管位置
引流气体：伤侧锁骨中线第二肋间： 引流液体：腋中线第6、7肋间；腋 后线第7、8肋间；


（1）保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置 是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密， 更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进 入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。 每次换引流瓶时，要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切 勿漏气，连接引流管的管头要在液面下2~4 cm，以免 空气进入胸膜腔。引流管长短要适度，一般为60~70 cm。过长不易引流，过短易滑脱，质地柔韧。水封 瓶内装无菌盐水500ml，液面低于引流管胸腔出口 60~70cm，以防液体倒流进入胸膜腔。
• 听诊肺部有大水泡音时，说明病人出现 肺水肿，立即减慢输液速度，两腿下垂； 予氧气吸入，氧气湿化瓶内加入50%～ 70%酒清，并报告医生进一步处理。 • 听诊肺部出现中、小水泡音时，说明病 人有气管炎及肺炎，减慢输液速度，避 免发生肺水肿。
• 听诊呼吸音减弱，语音传导减慢，则考 虑胸腔内有液体存留，应检查胸腔闭式 引流管是否通畅，给予高坡(70～90°) 卧位，自上而下反复挤压引流管，使胸 腔积液引流彻底，如效果不佳，报告医 生及时处理。
• 3.4维持呼吸功能：呼吸系统的并发症在外科手术 后一般发生率为5%～15%，在开胸手术后的发生 率更高，并可能成为术后致死的主要因素 • 保持呼吸道通畅。及时吸痰。有呕吐物及时清除。 给氧。如发现病人烦躁不安、鼻翼煽动、呼吸困 难，应立即查明原因，尽快处理。病人生命体征 平稳后，鼓励床上翻身、变换体位，鼓励其做深 呼吸和咳嗽咳痰。
3. 2.1. 呼吸训练 教患者做缩唇式呼吸和深 而缓的腹式呼吸。方法：用鼻吸气用口呼 气，吸气时尽力挺腹，胸部不动，呼气时 嘴唇缩成吹笛状，腹部内陷，吸气与呼气 次数之比1∶2或1∶3，10次/min，10～ 20min/次，每天练习5～6次。以逐步提高 呼吸运动的力量和效率，调动通气潜力。
3.2.2 咳嗽训练 教会患者有效咳嗽的方法， 对排出呼吸道内的分泌物很重要（1）缓慢 地深吸气，以打开气管使肺部膨胀；（2） 憋气3～5s，以建立胸部和腹部压力；（3） 收缩腹肌；（4）声门突然打开，胸膜腔压 达到高峰，因而打开声门，使气流快速冲 出。
3.6控制疼痛、增进舒适：麻醉作用过后，切 口开始感觉疼痛，术后当天疼痛最为剧烈， 24~48小时后痛感会逐渐减轻。切口痛与切口 大小、部位、体位和情绪状态等因素有关。 控制疼痛措施包括取合适体位、药物止痛和减 轻焦虑。药物止痛是术后24小时切口疼痛最有 效的止痛措施。 止痛剂的作用时间因药物、剂量不同，以及病 人的疼痛强度，对药物的吸收、转换和排泄能 力的不同而异。
胸部手术前后的护理
四区 杨金花

胸部主要手术：肺叶切除、食管切除、 胸廓成形术、心脏手术等。
（一） 手术前期病人评估及护理
1．手术前期的护理重点 （1）评估可能增加手术危险性的生理和心理问 题，帮助病人做好心理和身体护理。 （2）向病人和家属提供有关手术的卫生指导。 （3）帮助制定出院和生活形态改变的调适计划。
2．护理诊断 焦虑、恐惧：与术中放置引流管、术后身体不 适有关。 自我形象紊乱：与手术有关。 营养失调--低于机体需要量：与术后禁食、呕 吐有关。 躯体移动障碍：与伤口疼痛、管道约束有关。 自理缺陷：与术后疼痛、虚弱、活动受限有关。 活动无耐力：与手术创伤、机体负氮平衡有关。 腹胀、便秘：与术中操作、术后活动减少有关。
• （3）雾化吸入。通过雾化吸入机把药液 变成直径1～15μm微粒均匀的雾滴，随 吸气进入呼吸道，可稀释气管、支气管 分泌物，利于咳出。雾化常用药为：盐 酸氨溴索30mg加入0.9%NS 20ml，4次 /d。
肺部听诊
• 听诊肺部闻及大量痰鸣音时，应及时做到： ①给病人拍背，变换体位，促进痰液排除； ②按压切口，鼓励病人咳嗽；③常规雾化 吸入，2/d；④全麻未清醒前，给予吸痰； ⑤病情稳定后鼓励下床活动，以利排痰。

3.4.手术前病人健康教育 对病人健康教育的技巧是：尽量使用简单易懂 的言语进行交流；告诉病人各种事项，动作的 理由或原因；多种教育方法并用。 术前病人应掌握的术后基本活动方法有：深呼 吸，有效咳痰，体位改变和肢体功能锻炼，练 习床上大小便。
二、术后护理：
1评估 麻醉恢复情况。 身体重要脏器的功能。 伤口及引流物情况。 情绪反应。
3.3.3胃肠道准备：目的是减少麻醉引起的呕 吐及误吸，也可以预防消化道手术中的污 染。①禁食禁饮：术前12小时禁食，术前6 小时开始禁水。肠道手术前3天起进少渣饮 食，术前1天改流食。②灌肠：病人于术前 晚常规0.1%~0.2%肥皂水灌肠一次或使用 开塞露，肠道手术时需清洁肠腔。③放置 胃管或肠管，一般在术日晨放置。④排便 练习。




2．手术前期病人的评估 一般资料 既往史及健康状况。 病人心理状况进行评估。 询问亲属对手术的看法是否支持、关心程 度及经济承受能力。 评估病人对手术的耐受性、实验室检查结 果及重要脏器功能。
3．手术前期病人护理措施
3.1 心理护理 护士应多与病人交谈，根据病人年龄、 职业、文化程度、性格等情况，鼓励病人表达自己的 感受，耐心倾听病人诉说，掌握病人的主要矛盾，尽 量解答病人提出的问题，及时为病人提供有效的护理 服务，为病人排忧解难，消除病人精神上的各种压力， 与病人建立良好的护患关系。并对患者讲解手术的方 法和术前注意事项，并安慰患者，鼓励、支持患者树 立信心，战胜手术带来的疼痛和不便，以积极的态度 配合治疗和护理，以最佳的心态迎接康复。

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
术前病人常见的心理问题：夸大手术的危 险性；不理解麻醉的过程；不知道疼痛的 程度；对预后悲观。解决这些问题最有效 的方法是消除‘未知’，增强 病人的控制 感。进行术前教育，安排病人参加娱乐活 动都可以达到较好效果。
3.2.术前指导 术前指导是患者术后恢 复的关键。术前由管床护士反复向患 者及家属讲解术后深呼吸、咳嗽排痰 的重要性，教会病人掌握预防呼吸道 并发症的具体方法，增加自我护理知 识。





有感染的危险：与手术有关。 清理呼吸道无效：与麻醉和疼痛有关。 低效型呼吸形态：与疼痛、敷料包扎过紧 有关。 疼痛：与手术创伤有关。 知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关。 潜在并发症：出血、感染等。

3．护理措施 主要是维持各系统的 生理功能；减轻疼痛和不适；预防术 后并发症；实施出院计划。