低温与脑保护规范化治疗与病例分析
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术后/有心脏病基础的老年患者
• ICP ↑ ——恶化脑代谢后导致的结果
有人公开反对亚低温：隆德概念
• 认为积极主动的将患者的体温降至生理范围 以下，会激发人体内儿茶酚胺风暴，恶化脑 部以及全身的微循环。
• Stress-induced increase in sympathetic discharge and catecholamine release may compromise cerebral microcirculation of the pericontusional areas. • Active cooling induces increased stress and shivering with increased sympathetic discharge and catecholamine release, which may reduce the perfusion in injured areas. In spite of its neuroprotective effects, it is therefore far from granted that active cooling is beneficial for outcome after a brain trauma, a conclusion supported by a randomized multi-centre trial.
四、低温的并发症
低血容量 血流动力学指标
心电图改变 电解质改变
凝血异常
四、低温的并发症
★寒战
增加感染几率 胰岛素抵抗
药物清除下降
TTM最大的并发症（Shivering）
因为寒战与体温调节总是形影相随
寒战是左右亚低温成败的最大并发症
• 心率↑ 呼吸↑ 氧耗↑ 清醒患者增幅可至 40-100% • 应激水平整体提高-儿茶酚胺类物质大量释放 • 心脏事件的发生
Trial
Aibiki 2000
Depth of hypother
mia
32–33°C
Onset Duration 3–4 h 3–4 days
Sample size
26
P value
0.15
Jiang 33–35°C <6 h 3–14 days 87
0.05
2000
有条件的中心可进一步研究长时程低温的有效性和安全性
二、低温的时机
• 要与适应症相结合；
绝对、相对、稳定与否
• 要与降颅压及脑保护相结合；
目的及目标最重要，阶梯疗法排名
• 综合评估患者全身状况；
年龄、心肺功能、电解质及凝血等
综合评估如果适合---越早越好
三、低温的时程
北美低温治疗时程的选择——Protocol & Insurance
国外普遍偏于保守，Columbia University Prespyteria Hosptial 住 院医师规范化培训教程关于治疗性低温protocol里标注：低温治疗时 程24-72hours.
儿茶酚胺：去甲肾上腺素，多巴胺，肾上腺素
我们该怎样推动TTM向前—如何对抗？ 回望隆德概念，确实值得借鉴，因此……
我们需要拮抗TTM的生理反应 还有其他方法降颅压吗？
镇静疗法
镇静、镇痛剂是抑制儿茶酚胺风暴的利器
---降颅压一线用药欧洲和美国
常用的镇静剂： • 丙泊酚、咪达唑仑(力月西)、右美托嘧啶、硫喷妥
1. 亚低温对抗高颅压有效果 ---------数据与病理生理吻合 2. 预防性亚低温疗法不提倡 ---------指南的精神
美国马里兰州Maine医学中心降颅压Bundle
问题出在哪里？------什么是关键
亚低温预后的好坏取决于低温的适应症、应用时机选择， 时长的把握以及并发症的掌控好坏
---------体现亚低温水平的关键
问其原因：没有低温治疗时程大于72小时的安全性和有效性证据，长 时程低温带来并发症多，超规范的低温产生的并发症治疗费用保险公司 不予支付。
中国国内专家共识同样推荐短时程
关于低温治疗时程的推荐：心肺复苏后昏迷患者24 h，脑梗死患者 24～72 h，颅脑外伤患者24～72 h。
关于长时程低温的Pilot Study结果不确定
低温与脑保护规范化治疗与病例分析
第四军医大学唐都医院神经外科ICU 李立宏
NEJM的一枚重量级文章
这不如我们预期好
仍有亮点
这与我们预期相同---降颅压有效
这样一个负性结果给我们一个什么启示？
Conclusions Treatment with hypothermia, with the body temperature reaching 33°C within eight hours after injury, is not effective in improving outcomes in patients with severe brain injury.
钠等 常用的镇痛剂： • 芬太尼，杜冷丁 即使在昏迷病人，镇静剂和镇痛剂也是可以使用的，
目的是为了降低脑代谢，抑制stress，降颅压。
冷与静
• 冷静疗法
• 冷：目标性体温控制 积极低温 or 维持正常体温
• 静：程序化镇静镇痛
五、低温的具体实施
Intensive Care Med (2006) 32:1475–1484
隆德概念对应激与儿茶酚胺风暴的看法
血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。
The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury. J neurosurg 1987; 66: 875-82. 微循环障碍——恶化脑代谢——脑缺血、水肿加剧——脑疝——脑死亡
一、低温的适应症
一、低温的适应症
绝对禁忌症：
一、低温的适应症 相对禁忌症
二、低温的时机
三个时期的保护机制因时而异
亚低温的保护微观机制 早期
后期
ห้องสมุดไป่ตู้
亚低温的保护微观机制
抑制氧化应激反应 降低细胞代谢
抑制Ca 2+内流 抑制兴奋性毒性
抑制细胞凋亡
冷
保护血脑屏障
抑制炎症反应 降低脑部热聚集
抑制炎症反应 抑制脑部癫痫样波发放
• ICP ↑ ——恶化脑代谢后导致的结果
有人公开反对亚低温：隆德概念
• 认为积极主动的将患者的体温降至生理范围 以下，会激发人体内儿茶酚胺风暴，恶化脑 部以及全身的微循环。
• Stress-induced increase in sympathetic discharge and catecholamine release may compromise cerebral microcirculation of the pericontusional areas. • Active cooling induces increased stress and shivering with increased sympathetic discharge and catecholamine release, which may reduce the perfusion in injured areas. In spite of its neuroprotective effects, it is therefore far from granted that active cooling is beneficial for outcome after a brain trauma, a conclusion supported by a randomized multi-centre trial.
四、低温的并发症
低血容量 血流动力学指标
心电图改变 电解质改变
凝血异常
四、低温的并发症
★寒战
增加感染几率 胰岛素抵抗
药物清除下降
TTM最大的并发症（Shivering）
因为寒战与体温调节总是形影相随
寒战是左右亚低温成败的最大并发症
• 心率↑ 呼吸↑ 氧耗↑ 清醒患者增幅可至 40-100% • 应激水平整体提高-儿茶酚胺类物质大量释放 • 心脏事件的发生
Trial
Aibiki 2000
Depth of hypother
mia
32–33°C
Onset Duration 3–4 h 3–4 days
Sample size
26
P value
0.15
Jiang 33–35°C <6 h 3–14 days 87
0.05
2000
有条件的中心可进一步研究长时程低温的有效性和安全性
二、低温的时机
• 要与适应症相结合；
绝对、相对、稳定与否
• 要与降颅压及脑保护相结合；
目的及目标最重要，阶梯疗法排名
• 综合评估患者全身状况；
年龄、心肺功能、电解质及凝血等
综合评估如果适合---越早越好
三、低温的时程
北美低温治疗时程的选择——Protocol & Insurance
国外普遍偏于保守，Columbia University Prespyteria Hosptial 住 院医师规范化培训教程关于治疗性低温protocol里标注：低温治疗时 程24-72hours.
儿茶酚胺：去甲肾上腺素，多巴胺，肾上腺素
我们该怎样推动TTM向前—如何对抗？ 回望隆德概念，确实值得借鉴，因此……
我们需要拮抗TTM的生理反应 还有其他方法降颅压吗？
镇静疗法
镇静、镇痛剂是抑制儿茶酚胺风暴的利器
---降颅压一线用药欧洲和美国
常用的镇静剂： • 丙泊酚、咪达唑仑(力月西)、右美托嘧啶、硫喷妥
1. 亚低温对抗高颅压有效果 ---------数据与病理生理吻合 2. 预防性亚低温疗法不提倡 ---------指南的精神
美国马里兰州Maine医学中心降颅压Bundle
问题出在哪里？------什么是关键
亚低温预后的好坏取决于低温的适应症、应用时机选择， 时长的把握以及并发症的掌控好坏
---------体现亚低温水平的关键
问其原因：没有低温治疗时程大于72小时的安全性和有效性证据，长 时程低温带来并发症多，超规范的低温产生的并发症治疗费用保险公司 不予支付。
中国国内专家共识同样推荐短时程
关于低温治疗时程的推荐：心肺复苏后昏迷患者24 h，脑梗死患者 24～72 h，颅脑外伤患者24～72 h。
关于长时程低温的Pilot Study结果不确定
低温与脑保护规范化治疗与病例分析
第四军医大学唐都医院神经外科ICU 李立宏
NEJM的一枚重量级文章
这不如我们预期好
仍有亮点
这与我们预期相同---降颅压有效
这样一个负性结果给我们一个什么启示？
Conclusions Treatment with hypothermia, with the body temperature reaching 33°C within eight hours after injury, is not effective in improving outcomes in patients with severe brain injury.
钠等 常用的镇痛剂： • 芬太尼，杜冷丁 即使在昏迷病人，镇静剂和镇痛剂也是可以使用的，
目的是为了降低脑代谢，抑制stress，降颅压。
冷与静
• 冷静疗法
• 冷：目标性体温控制 积极低温 or 维持正常体温
• 静：程序化镇静镇痛
五、低温的具体实施
Intensive Care Med (2006) 32:1475–1484
隆德概念对应激与儿茶酚胺风暴的看法
血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。
The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury. J neurosurg 1987; 66: 875-82. 微循环障碍——恶化脑代谢——脑缺血、水肿加剧——脑疝——脑死亡
一、低温的适应症
一、低温的适应症
绝对禁忌症：
一、低温的适应症 相对禁忌症
二、低温的时机
三个时期的保护机制因时而异
亚低温的保护微观机制 早期
后期
ห้องสมุดไป่ตู้
亚低温的保护微观机制
抑制氧化应激反应 降低细胞代谢
抑制Ca 2+内流 抑制兴奋性毒性
抑制细胞凋亡
冷
保护血脑屏障
抑制炎症反应 降低脑部热聚集
抑制炎症反应 抑制脑部癫痫样波发放