外科病人营养代谢
第六章 外科患者的代谢及营养支持护理教案
参考书目：《外科学》陈孝平等主编，人民卫生出版社
《外科护理学》郭书芹等主编，人民卫生出版社
课后小结
教学反思
课后作业
1．记忆本章重点内容.
2．完成本章课后护资体验。
教学内容
情景导入
患者李某，男性，60岁。食道癌晚期，吞咽困难，无法正常饮食。查体：神志清楚，消瘦，贫血貌。
（1）胃肠道梗阻。
（2）胃肠道吸收功能障碍。
（3）重症胰腺炎。
（4）高分解代谢状态，如大面积பைடு நூலகம்伤、严重复合伤、感染等。
（5）严重营养不良伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养者。
2．禁忌症
（1）早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的病人；
（2）严重肝功能障碍的病人；
（3）急性肾功能障碍病人；
工作任务
1．正确为李某进行护理评估。
2．正确为李某进行营养支持。
第一节外科患者的代谢及营养支持概述
一、机体正常的物质与能量代谢
（一）能量需求
（二）维生素
（三）无机盐和微量元素
二、机体饥饿、创伤的代谢改变
1．饥饿状态下的代谢变化特点
2．严重创伤或感染时的代谢变化特点
（1)糖原分解和糖异生，形成高血糖
（2)蛋白质分解加速，出现负氮平衡
教 案
系部：
教研室
课程名称
外科护理
学时
层次、专业
授课方式
多媒体
授课教师
专业技术职务
授课章节
第六章外科患者的代谢及营养支持护理
教学目标
1．掌握外科病人营养支持的护理评估及护理措施。
2．熟悉外科病人代谢特点及护理诊断。
11第十一章 外科病人的营养代谢(外科学第七版)
第十一章外科病人的营养代谢机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。
任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。
机体的营养状态与催病率及死亡率是密切相关的。
外科领域不少危重病症都会存在不同程度的营养不良，如果不采取积极措施予以纠正，往往很难救治成功。
在对机体代谢有足够认识的基础上，有效的输入途径的建立，以及各种符合生理、副反应小的营养制剂的相继生产及应用，使近代临床营养支持治疗获得了非常突出的效果，挽救了许多危重病人的生命。
营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人治疗中不可缺少的重要内容。
为能合理地实施营养支持治疗，首先应该充分了解机体的正常代谢及饥饿、创伤引起的代谢变化。
使营养支持治疗措施能适应病人的代谢状态，既有效，又较少发生并发症。
目前的营养支持方式，可分为肠内营养及肠外营养两种。
第一节人体的基本营养代谢机体代谢所涉及的面很广。
从营养治疗角度，最重要的是蛋白质代谢及能量代谢两方面。
(一)蛋白质及氨基酸代谢氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸(essential amino acids, EAA)和非必需氨基酸(nonessential amino acids, NEAA)两类。
NEAA中的一些氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酞胺、组氨酸、酪氨酸及半胱氨酸等。
机体在患病时因摄入减少，EAA来源不足，体内NEAA的合成会受到影响。
因此从临床营养角度，应把NEAA放在与EAA相同重要的地位。
谷氨酞胺(glutamine, Gln)在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。
Gln还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。
机体缺乏Gln可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位等。
骨骼肌中缺乏Gln可使蛋白质合成率下降。
外科病人的营养代谢习题及答案
外科病人的营养代谢习题及答案一、选择题01.长期采用全胃肠外营养，理想静脉为( )A.颈内或锁骨下静脉B.颈外静脉C.头静脉D.大隐静脉E.上肢静脉02.肠内营养并发症与输入速度及溶液浓度有关的是( )A.误吸B.腹胀、腹泻C.肠炎D.肠道细菌移位E.胆囊结石03.实际体重占标准体重多少为中度营养不良( )A.50%B.60%C.65%D.75%E.85%04.机体发生创伤后，营养状况的评估指标中不包括的是( )A.血小板测定B.体重C.白蛋白测定D.皮褶厚度E.淋巴细胞测定05.回肠肠瘘患者所用的肠内营养制剂应( )A.以肽类为主B.增加纤维素C.增加维生素D.减少糖类E.以脂类为主06.男，56岁。
全胃切除术后3天肠内营养，第4天出现腹泻。
分析其腹泻原因不包括( )A.营养液输注速度过快B.营养液污染C.小肠对脂肪耐受改变D.肠腔内渗透压过低E.营养液温度过低07.长期肠外营养引起肝脂肪变性的主要原因是( )A.输注白蛋白过量B.过高的能量供给C.胆汁淤积D.糖氨基酸配比不合理E.维生素配比不合理08排除体液因素，提示成人存在营养不良的指标是实际体重至少比标准体重低( )A.10%B.20%C.25%D.30%E.35%(09-10题共用备选答案)A.短肠综合征B.冠状动脉搭桥手术后C.肺癌根治手术后D.直肠癌Miles术后E.长期昏迷病人09.需要接受肠内营养的是( )10.需要接受肠外营养的是( )11.疑诊中心静脉导管感染时的首要处理措施是( )A.应用抗真菌药物B.预防感染性休克C.应用广谱抗生素D.更换导管，同时导管尖端送细菌培养E.控制高热(12～14题共用题干)女性，50岁。
因高位小肠瘘1天入院，入院后经颈内静脉插管滴入肠外营养液，两周后突然出现寒战、高热，无咳嗽、咳痰，腹部无压痛和反跳痛。
12.首先考虑的诊断是( )A.气胸B.肺部感染C.高渗性非酮症昏迷D.导管性脓毒症E.咽喉部感染13.观察9小时如果仍然有高热，应采取的处理措施是( )A.咽拭子细菌培养B.雾化吸入C.胸腔穿刺抽气D.拔除中心静脉导管E.肠外营养液中增加胰岛素14.如果24小时后发热仍不退，应采取的处理措施是( )A.用抗生素B.胸腔穿刺抽气C.停止肠外D.增加胰岛素用量E.气管切开(15-17题共用题干)女，60岁。
外科病人的营养代谢-V1
外科病人的营养代谢-V1
外科病人的营养代谢
在外科手术中，营养代谢是一个非常重要的环节。
病人在手术前、手
术期间、手术后都需要接受不同种类的营养支持来维持身体正常的代
谢功能。
本文将对外科病人的营养代谢进行详细的介绍。
一、手术前营养储备
手术前，病人应具备足够的营养储备。
首先，病人应该注意多食用蛋
白质食物，以促进身体组织的修复和增长。
同时，应该保证摄入足够
的脂肪和碳水化合物，以满足身体能量需求，并增强免疫系统的功能。
二、手术期间营养支持
手术期间，病人需要接受合适的营养支持。
这些支持包括肠内营养支持、静脉营养支持和混合路线的营养支持。
其中肠内营养支持对于维
持肠功能、减少感染、促进肠上皮细胞的更新等具有重要作用。
而静
脉营养支持则可以直接提供营养物质，但可能会增加感染或并发症的
风险。
混合路线的营养支持可以将这两种方式结合起来，达到更好的
效果。
三、手术后营养恢复
手术后，病人需要适当的营养恢复。
这包括逐步恢复饮食、逐步增加
肠内营养支持、逐步减少静脉营养支持。
同时，还要注意食物的质量
和种类。
应该多食用易消化的食物，如果汁、流质米汤、面汤等。
不仅如此，还应该多食用富含维生素C、维生素E、锌、铁等营养素的食物，以促进细胞修复和免疫功能的增强。
结语
外科病人营养代谢是病人康复和恢复健康的一个重要部分。
我们应该根据病人情况制定个体化的营养计划，并及时调整营养支持的方式和量，以帮助病人尽快恢复健康。
【临床】外科病人的营养代谢PPT幻灯片
2021/3/7
泸医外总
2、脂肪乳剂
A、以大豆油或红花油为原料，卵磷脂为乳 化剂，甘油为等渗调和剂；
B、产热高、性能稳定； C、为等渗溶液，可经周围静脉输入； D、以含长链脂肪酸和中链脂肪酸1:1配方
最常用； E、可预防必需脂肪酸的缺乏和低磷血症； F、脂肪乳剂供热占总能量20~30%为宜，
成人一般1~2g/kg.d。
2、糖异生增加，利用下降，出现胰岛素 抗性，血糖升高；
3、蛋白质分解增加，外源性葡萄糖的给 予不能有效减少和抑制蛋白质的分解。
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三、营养状态的评定 1、病史：导致营养不良的原因。 2、体查：体重低于标准体重15%以下， 三头肌皮皱厚度、上臂周径低 于标准值10%以下。
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1、单瓶输注 2、全营养混合输注(All in One)
(四)输入途径
1、周围静脉途径 2、中心静脉途径
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(五)并发症
1、技术性并发症
与中心静脉导管的放置或留置 有关，其中空气栓塞最为严重。
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2、代谢性并发症
A、高血糖或低血糖； B、必需脂肪酸的缺乏以及高脂血症或脂肪
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(二)方式 胃肠营养和胃肠外营养两大类
(三)原则 消化道功能正常或存在部分功能
者首选胃肠营养，不能或不宜经消化 道或经消化道不能满足需要者再选用 胃肠外营养。
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五、胃肠营养(Enteral Nutrition)
(一)特点
1、消化道功能正常或致少上段小肠 (约100cm)吸收功能正常；
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3、实验室检查：
医疗卫生系统临床面试：外科病人的营养代谢(2)
医疗卫生系统临床面试：外科病人的营养代谢（2）医疗卫生系统临床面试是医疗卫生招聘考试中非常重要的部分，常涉及较多的知识点，需要考生进行模拟练习，其中外科病人的营养代谢这一部分，需要学生特别注意。
中公教育师资建议考生，辅导专家的梳理，掌握好这一部分的特点，有效率的在有限的复习时间里，快速的在考试中拿到好成绩。
三、外科病人的营养补充1.肠内营养：最常见的并发症误吸;2.肠外营养：最常见的并发症糖代谢异常和感染(处理：拔出导管)的并发症。
(一)肠外营养(考点)1.适应证(1)不能正常进食(2)严重烧伤和严重感染(3)溃疡性结肠炎(4)坏死性胰腺炎2.肠外营养的途径(2种)：(1)2周以内(短期的)：采用周围静脉补给：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%～20%脂肪乳剂。
(2)长期的：采用中心静脉插管(导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉)。
3.肠外营养的补给种类(2种)：(1)必须氨基酸和非必需氨基酸的比例：1:2(2)每日营养液氮(g)和热量之比：1：150～200kcal(1：628～837kJ)。
4.并发症及防治(1)糖代谢异常：包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害(脂肪肝)。
所以要注意胰岛素用量及速度。
(2)肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。
(3)感染：导管性脓毒症(处理：拔出导管)表现为突寒战、高热发现后立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养，如果8小时后仍有发热，应拔去导管，如果24小时后发热仍不退，应采取用抗生素。
(二)肠内营养(1)能肠内的绝对不用肠外营养;(2)最常见的并发症是误吸，还可以有腹泻腹胀。
四、挤压综合征考点：肌红蛋白尿+明显酸中毒+使用碱性饮料=挤压综合征1.挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾(引起酸中毒)为特点的急性肾功能衰竭。
外科病人的营养代谢[可修改版ppt]
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口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难；神经性厌
食；高代谢致需求增加，经口摄入不足；脑血管意外或脑外伤。 胃肠道疾病
胃肠道瘘；炎性肠道疾病稳定期；短肠综合征；急性胰腺炎；手术 或检查前的肠道准备
胃肠外疾病
辅助放、化疗；围手术期营养支持；烧伤、创伤；心血管疾病；肝 肾功能衰竭；与肠外营养配合使用；先天性氨基酸代谢缺陷病
水
需水量：2.0~2.5L。 入：食物、饮水、内生水（300ml）。 出：肾、胃肠道、皮肤、呼吸道。 不显性失水：皮肤、呼吸道，700~1000ml。 体温与失水正相关。
体液、离子调节
体液渗透压：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统 血容量：肾素—血管紧张素—醛固酮系统
消化道：属于第三间隙，每日消化液分泌约8.200L ，大部分回吸收。
①水分丢失，脂分解
体重降低
②蛋白质不同程度分解损失
器官功能下降
饥饿中的儿童
手术创伤、感染后的代谢变化
神经—内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌↓，胰高血 糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADH等分泌↑
体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调 能量代谢：机体静息能量消耗（REE）↑ 糖代谢：糖原分解↑，糖异生↑，糖利用率↓ 蛋白质（氨基酸）代谢：分解代谢↑，支链氨基酸大量消耗，
外科病人的营养代 谢
外科营养的目的和意义
机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命 活动的重要保证
1994年普利策新闻摄影大赛 获奖作品
营养
营养：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食 物或营养物质以维持生命活动的整个过程，称 为营养（nutrition）
人体营养物质： 能量：碳水化合物、脂肪 蛋白质：物质基础 电解质、微量元素、维生素
10外科病人的代谢及营养治疗课件
肠内营养制剂分类
❖ 要素膳（分为：多肽为氮源的要素膳和氨基酸为氮源的要素膳）； ❖ 非要素膳（匀浆膳、整蛋白为氮源制剂）； ❖ 组件膳（蛋白质组件、糖类组件、脂肪组件、维生素组件、矿物质
组件等）； ❖ 特殊肠内营养制剂（婴儿用、肝病型、肾病型、肿瘤型、创伤型、
糖尿病型等） 。
肠内营养制剂-非要素膳
❖ 生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、 转移和利用称为能量代谢；
❖ 准确了解和测定不同状态下病人的能量消耗，是提供合理有效的营养 支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。
能量消耗的估算方法
❖ Harris-Benedict公式是估算正常情况下机体基础能量消耗的经典公式 ➢ REE(kcal/d)=66+13.7W+5.0H-6.8A……男 REE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A……女 W——体重（ kg ） H——身高（ cm ） A——年龄（ year ）
❖ 适应证： ➢肠内营养的可行性主要取决于胃肠道是否具有能吸收所提供的各种 营养素功能以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂； ➢当病人因原发疾病或因治疗及治疗的需要而不能或不愿经口摄食， 或摄食量不足合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干 扰较少；
肠外营养液的基本成分
➢碳水化合物； ➢葡萄糖； ➢脂肪乳剂； ➢氨基酸； ➢电解质； ➢微量元素； ➢维生素； ➢“全合一”。
肠外营养“全合一”的优点
❖ 全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好的吸收和利用； ❖ 避免了传统多瓶输注时出现在某段时间中，某种营养剂输入较多，而另一些营
养剂输入较少或甚至未输入的不均匀输入现象，减少甚至避免它们单独输注时 可能发生的副反应和并发症发生的机会； ❖ 3升塑料输液袋壁薄质软，在大气挤压下随着液体的排空逐渐闭合，不需要用 进气针，成为一个全封闭的输液系统，使用方便，减轻了护士的监护工作量， 也减少被污染或发生气栓的机会； ❖ 各种营养剂在TNA液中互相稀释，渗透压降低，一般可经外周静脉输注，增加 了经外周静脉行肠外营养支持的机会。
外科病人的代谢及营养治疗
注意观察病人是否出现与营养治疗相关的并发症，如电解质紊
乱、酸碱平衡失调等。
营养治疗评估
评估治疗效果
定期评估病人的治疗效果，如伤 口愈合情况、免疫功能恢复情况
等。
评估生活质量
关注病人生活质量的变化，了解 病人对营养治疗的满意度和感受。
总结经验教训
对病人的营养治疗过程进行总结， 分析治疗效果和经验教训，为今
选择合适的营养补充方式
根据病人的实际情况，选择合适的营养补充方式， 如口服营养补充、管饲或肠外营养等。
营养治疗监测
监测病人的营养状况
01
定期监测病人的体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，评估病
人的营养状况。
监测病情变化
02
密切关注病人的病情变化，及时调整营养治疗计划，以满足病
人代谢需求。
监测并发症
03
外科病人的代谢及营养治疗
目录
• 外科病人代谢特点 • 外科病人的营养治疗 • 外科病人营养治疗实施 • 外科病人代谢及营养治疗的临床意义 • 外科病人代谢及营养治疗的未来展望
01
外科病人代谢特点
代谢变化
01
02
03
分解代谢增强
外科病人由于疾病或手术 的应激，身体进入高分解 状态，蛋白质分解加速。
合成代谢受抑制
在分解代谢增强的同时， 合成代谢受到抑制，导致 肌肉萎缩和体重下降。
脂肪代谢改变
病人脂肪的动员和利用增 加，但脂肪酸氧化不完全， 可能导致脂肪堆积和酮症 酸中毒。
营养需求变化
蛋白质需求增加
外科病人由于损伤或手术，蛋白质需 求增加，以支持组织修复和免疫功能。
碳水化合物需求降低
脂肪需求适度增加
对病人生活质量的影响
案例分析-外科病人的代谢及营养治疗(一)
融合教材
案例分析
外科病人的代谢及营养治疗（一）
1
案例分析
目录
01 02
现病史
体格检查
辅助检查 治疗经过 思考题及解题思路
03
04 05
2
01
现病史
病人女性，66岁，因“腹痛伴恶心、呕吐1个月”入院。1个月前，病人无明显诱因下出现纳差、 饱胀感、少量进食后常出现腹痛、恶心、呕吐，排气、排便明显减少，近1个月来体重下降5.5kg。 既往患克罗恩病12年，并于10年前行小肠部分切除术，1年前行腹腔粘连松解术。6年前诊断为2型 糖尿病。其余病史无特殊。
四、该病人肠外营养时如何选择营养底物？何时可以结束肠外营养治疗？ 讨论：由于该病人存在发生再喂养综合征的风险，且患有2型糖尿病多年，手术后出现较严 重的高血糖。因此，临床上制订肠外营养治疗计划时应从低热卡开始，逐步增加热卡及营养素 的摄入，以避免再喂养综合征的发生。此外，肠外营养治疗时适当降低葡萄糖的摄入量，提高 脂肪乳剂供能的比例，可以避免大量输入葡萄糖加重病人的高血糖，有利于血糖的控制。 肠外营养支持的目标是持续到病人能够耐受足量的肠内营养，且能保持或改善病人的营养 状况时，肠外营养治疗即可停止。该病人由于手术后早期存在肠麻痹和腹腔脓肿，不适合肠内 营养治疗，故需依赖肠外营养方式。当该病人经积极肠外营养治疗一段时间后，肠道功能逐步 恢复后，我们就及时开始经肠内喂养。肠内营养从小剂量（250ml/d）、较低滴速（30ml/h）)开 始，逐渐增加投给量和滴注速度，同时辅以适量的肠外营养。肠内喂养期间我密切监测病人腹 部情况及胃肠道的耐受性，在病人胃肠道能够耐受的前提下逐渐增加肠内营养给予量，同时逐 步减少肠外营养量，直至病人能够耐受足量的肠内营养时停止肠外营养治疗。
外科病人的代谢与营养治疗
外科病人的代谢与营养治疗在外科手术后，病人的代谢水平会发生许多变化，造成病人的营养需求与消耗之间的不平衡，导致身体出现代谢和营养障碍。
为了避免这些问题，营养治疗被认为是手术后管理中一个非常重要的方面。
外科手术后代谢变化外科手术后，病人的身体会发生代谢率下降、蛋白质分解等变化，进而导致病人的能量需求降低。
而且，手术会引起病人的情绪和生理压力，进一步增加了代谢的需求。
这些变化会导致病人体内的水分、电解质和营养物质的平衡发生紊乱。
营养治疗的意义因此，营养治疗就显得尤为重要了。
营养治疗可以让病人得到足够的能量和营养，帮助身体恢复到最佳状态。
如果病人没有得到足够的营养物质，那么恢复速度就会缓慢，生活质量也会降低。
营养治疗的类型营养治疗有两种类型：肠内营养和肠外营养。
肠内营养肠内营养是通过口服、灌肠或直肠给药的营养物质方式。
这种治疗方式最适合病人已经恢复至能够正常再次进食的情况。
这种方法的前提是病人的胃、肠道和胰腺都能很好地接受营养物质的吸收和消化。
肠外营养肠外营养则是通过经静脉输注来提供营养物质。
这种方式适用于肠道功能受到严重影响，或者患者不能够通过口服来吸收营养素的情况。
肠外营养不仅可以补充需要的营养素，还能够保证病人的身体获得足够的能量供给。
营养治疗的实施过程在给病人进行营养治疗的过程中，医生需要考虑许多因素。
其中包括病人的体重、能量和营养素的需求、疾病的类型、病人的个人喜好和口味等因素。
营养素需求的评估为了确定病人的营养素需求，医生需要进行全面的营养素评估。
在评估过程中，医生需要了解病人的体重、身高、年龄、性别、过去的营养状况和医疗历史等因素。
营养素计划的制定根据评估结果，在制定营养计划时，医生应当充分考虑病人的个人口味和生活喜好，使得病人接受治疗的过程更加顺畅。
病人的营养计划应当在减少代谢率和保证足够能量供给两个方面取得平衡。
营养治疗的预后与风险营养治疗的预后与风险还需要在医生的专业指导下进行控制。
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三、营养不良的类型
营养不良分类 (Types of Malnutrition)
1．能量缺乏型（消瘦型营养不良）
体重/身高低 脂肪储存减少 肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常
2．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）
内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿
3．蛋白质能量缺乏(PEM) （混合型营养不良）
体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿 微量营养素缺乏
营养评价—人体测量
体重：低于标准体重的15%提示存在营养不良 体质指数BMI=体重/（身高）2
三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ） 代表体内脂肪储备量
正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.9~18.1mm。
上臂肌围（AMC）：反映全身肌肉及脂肪的状况 上臂中点周径（cm）—3.14*TSF(mm)
正常值：男性22.8—27.8 cm；女性20.9-25.5 cm。
禁食
保存 保存
慢
创伤或疾病
浪费 浪费
快
The body adapts to starvation, but not in the presence of critical injury or disease.
Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed. Surgical Nutrition. 1983.
脂肪：含热量高，能提供人体必需脂肪酸 和甘油三脂，无利尿作用，不从尿液和粪 便中丢失。
长链甘油三脂：含必需脂肪酸；需依赖 肝脏肉毒碱；
中链甘油三脂：不依赖肉毒碱，氧化快 而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于 长链甘油三脂
Evolution of parenteral lipid emulsions
( Micronutrient deficiencies )
四、营养状况评估
地震
挤压伤综合征
器官功能衰竭
营养状况评定
营养评定： — 判断病人有无营养不良 — 营养不良的类型和程度 — 评价营养支持后临床效果
营养评定的内容：营养状况评价和代谢评价 营养评定方法：
客观观察 体格检查、人体测量和实验室检查 主观指标 病史、主诉
（一）蛋白质与氨基酸
氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、
酪氨酸、半胱氨酸等。 谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细
胞的能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺 乏Gln可导致小肠、 胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。 创伤、应激时易发生Gln缺乏。
Soybean oil
MCT (from coconut) Olive oil
Fish oil
三小营养物质
（一）维生素（水溶性、脂溶性） （二）电解质 （三）微量元素
二、创伤应激病理生理
（一）应激病人的代谢改变
能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢 需求增加30%左右；择期手术增加约10%；烧伤 病人可增加50-100%。 蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解； 肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负 氮平衡；严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是 炎症介质介导的肝细胞功能不全。 碳水化合物代谢的变化：*胰岛素抵抗
炎性免疫介质的变化
*TNF的代谢效应—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解 *IL-1的代谢效应—糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白 质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6的代谢效应—对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质 同TNFLeabharlann 饥饿与创伤时代谢反应的不同
代谢率 人体能源 人体蛋白 尿氮 体重减轻
*糖异生增加 *糖无氧酵解增加 *葡萄糖氧化利用降低 脂类代谢的变化：脂肪分解显著增加
（二）手术、创伤后营养素的代谢特点
体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质 饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影 响脏器功能，脂肪是主要的能量来源 手术、创伤应激后的神经——内分泌变化 使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢 增强，合成代谢减弱。 对较大的手术、创伤、有营养不良风险的 病人，提供及时、合理的营养支持将有助 其康复。
创伤时的代谢反应
Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456
（三）应激时代谢异常的机制
自主神经递质—儿茶酚胺的变化
对代谢的直接作用—肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺激脂 肪细胞分解，刺激肝脏酮体生成
对代谢的间接作用—影响其它激素的分泌来实现
内分泌的变化
胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多， 后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有关。
精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质 合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞 等很好的能源。
支链氨基酸（BCAA）：属于EAA，包括亮氨酸、异 亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需 补充。
（二）碳水化合物
*葡萄糖：主要能量来源，最符合生理，需补 充胰岛素
*果糖：果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转 化为肝糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参 与
*甘油：大量输入可能导致肾衰 *麦芽糖：由两个葡萄糖分子组成，对正常人
和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可 改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能。
（三）脂肪
脂肪 主要生理功能是提供能量、构成身体组织、 供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。 脂肪供能应占总能量的20％~30％(应激状 态可高达50％)。每天脂肪摄入不应超过2g ／kg。其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提 供能量占总能量的1%~2%和0.5％时，即可 满足人体需要。
上述测定值若低于标准值的10%，则提示存在营 养不良
营养评估：人体测量
上臂中点周径
皮下脂肪厚度
营养评估： 生化参数
参数
危险水平
• 白蛋白 • 淋巴细胞计数
外科病人的营养代谢
外科手术患者营养不良后果
伤口愈合延缓 手术并发症增加 感染增加 病死率增高 住院时间延长 医疗费用升高。
一、营养物质简介
三大营养物质
（一）蛋白质与氨基酸 （二）葡萄糖（碳水化合物） （三）脂肪 蛋白质————生命的物质基础，构成身 体的主要成分 碳水化合物————能量的主要来源 脂肪————能量的主要贮存形式