绝经前后诸证病历

2012-02-15 10:19 首次病程记录
患者:张某某，性别：女，年龄：48岁，以“阵发性潮热、汗出，失眠3月”为主诉由门诊以围绝经期综合征为诊断于2012-02-15 09:13入住我科。

一、病例特点：
1.入院情况：患者于6月前因工作压力增大引起失眠，入睡困难，睡后易醒，且时有潮热、汗出症状，口服药物（具体不详）对症治疗后好转，患者1月前曾因上述症状加重在我院住院治疗后症状好转，出院后仍口服阿普唑仑。

4天前停药后再次出现潮热，汗出明显，失眠，入睡困难、睡后易醒，甚至彻夜难眠，伴有头蒙，耳鸣、乏力困倦，至我院门诊就诊，给予中药颗粒剂口服，潮热、汗出症状略好转，仍失眠。

今为求综合治疗，由门诊收住入院。

入院症见：神志清，精神可，潮热，汗出明显，失眠，入睡困难、睡后易醒，甚至彻夜难眠，伴有头晕、耳鸣、乏力困倦，时有心慌，心烦易怒，纳差，大小便正常。

舌质红，苔黄腻，脉弦细。

中医辨病辨证依据：患者，女，44岁，以“阵发性潮热、汗出，失眠3月”为主诉入院，属于中医“绝经前后诸证”范畴，性格内向之人，素多抑郁，忧愁思虑，积久伤心，劳倦伤脾，心脾耗伤，化源不足，脏阴已亏，又值七七之年，肾阴不足，数脱于血，肝肾同居于下焦，乙癸同源。

复加忧思失眠，遂发经断前后诸证。

结合舌脉，辨证为阴虚内热兼郁证。

西医诊断依据：⑴患者女，以阵发性潮热、汗出，失眠3月为主诉入院；⑵甲状腺功能三项正常范围；性激素六项检查：卵泡生成素22.6mIU/ml、促黄体生成素8.63mIU/ml、雌二醇46pg/ml；⑶既往有焦虑抑郁状态病史。

中医鉴别诊断：本病应与闭经相鉴别：后者是育龄期女性，半年及以上月经停闭，尿妊娠试验阴性，伴有体重增加，面部痤疮等症状；本病则是接近绝经期女性，月经停闭1年以上，且伴有烘热汗出，烦躁易怒，情绪抑郁，失眠等更年期症状，二者不难鉴别。

西医鉴别诊断：本病应与抑郁症相鉴别：后者属于心境障碍，表现为心境低落与其处境不相称，情绪消沉，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为等精神病性症状；本病仅表现为在绝经前后出现的情绪抑郁，低落等症状，并伴随围绝经期诸证，无其他严重精神症状，二者不难鉴别。

初步诊断：
中医诊断：绝经前后诸证
阴虚内热兼郁
西医诊断：1.围绝经期综合征
2.焦虑抑郁状态
三、诊疗计划:
1.护理：妇科护理常规，二级护理。

2.饮食：清淡饮食。

3.进一步检查项目：完善相关检查，如三大常规，肝肾功能、血糖、凝血五项，性激素六项，心电图、妇科彩超等。

4.中医治疗措施：中医治疗以滋阴清热，健脾养心为治则，以桂枝芍药龙骨牡
蛎汤加减口服，给予丹参针静滴活血化瘀，配合内分泌、心、肾、肝、皮质下、神门交感等穴耳针调整内分泌治疗，背部平衡火罐平衡阴阳，患者情绪亢奋，兼有气郁证，给予解郁丸口服疏肝解郁理气，具体见方剂组成如下：
桂枝10g白芍15g龙骨10g牡蛎10g
百合15g浮小麦15g姜半夏10g陈皮10g
茯苓15g茯神15g姜竹茹6g合欢皮15g
醋郁金10g首乌藤15g丹参10g
3剂，水煎400ml，日一剂，分早晚两次饭后温服，门诊已开。

方义分析：方中桂枝温阳气、助气化，芍药调营和血、养肝敛阴，桂芍合用温阳和阴共为君药，龙骨、牡蛎重镇固涩，潜阳入阴，使虚阳不能上浮；百合养阴润燥，安心养神，浮小麦养心安神，共为臣药；姜半夏、陈皮、茯苓、茯神理气健脾，竹茹清热凉血，合欢皮、醋郁金、首乌藤、丹参行气解郁，宁心安神，共为佐使药，全方合用，共奏滋阴清热，健脾养心之功效。

中医调摄：避风寒，畅情志，忌食生冷辛辣，注意性生活卫生。

5.西医治疗措施：给予对症治疗。