出血性膀胱

出血性膀胱炎

出血性膀胱炎（haemorrhagic cystitis，HC）是造血干细胞移植后常见的一种并发症，主要症状为血尿伴有尿频、尿急、排尿困难，尿细菌培养阴性。

【病因和发病机制】

骨髓抑制中的出血性膀胱炎与预处理方案中环磷酰胺、马利兰、移植后病毒感染、GVHD 的发生密切相关。

环磷酰胺所致的出血性膀胱炎与其代谢产物有关，而非环磷酰胺本身。环磷酰胺在肝脏代谢后的产物－丙烯醛是引起出血性膀胱炎的物质，丙烯醛从肾脏分泌后与膀胱上皮接触，对上皮细胞产生直接损害，丙烯醛本身无抗肿瘤活性。发生率与环磷酰胺的剂量有关。马利兰引起的出血性膀胱炎可能与马利兰的拟放射作用引起膀胱上皮化生有关。病毒在出血性膀胱炎中的作用机制尚不清，一般认为移植前潜在的病毒可能因环磷酰胺抑制免疫系统而被激活，从而进一步加重环磷酰胺引起的膀胱上皮损害或直接引起出血性膀胱炎。认为腺病毒、流感病毒A、巨细胞病毒可能与出血性膀胱炎的发生相关。一般来说，病毒性出血性膀胱炎发病迟，病情重。在异基因骨髓移植中，膀胱上皮也可能是GVHD的靶细胞之一，GVHD 的发生加重上皮细胞损害更易于发生出血性膀胱炎，其发病率及严重程度与急性GVHD的严重程度一致。

【诊断】

（一）症状

1．尿频、尿急、排尿困难和血尿。

2．临床分型：应用环磷酰胺1月内发生者为早发型，1月后发生者为迟发型。

3．根据血尿程度分为5级：0级：无血尿。I级：每高倍镜视野>50个红细胞。II级：肉眼血尿。III级：肉眼血尿伴血块。IV级：肉眼血尿伴血块，由于阻塞尿道血中肌肝上升。

4．根据临床症状分为三度：I度：排尿时疼痛。II度：尿频，每1小时多次。III度：需要输血和血小板支持。

（二）体征

多数病人无明显体征，偶有膀胱区压痛。

（三）实验室检查

1.尿常规：可见大量红细胞。

2.中段尿培养无细菌、霉菌生长。

3.膀胱镜检查：毛细血管扩张，膀胱粘膜严重水肿，溃疡、出血和局灶性坏死，非典

型的纤维增生也是出血性膀胱炎的特征之一。

4.膀胱粘膜活检：粘膜间质水肿、出血、分叶核细胞浸润、上皮脱落、平滑肌坏死。（四）鉴别诊断

【治疗】

1.轻型患儿除输注血小板和止血药外，碱化利尿、类固醇激素使症状缓解。

2.部分重型难治性患者应用前列腺素2膀胱内灌注治疗有一定疗效，应在出血性膀胱

炎症状一出现后即用效果最佳。

3.对上述治疗效果不佳的患者使用6-氨基己酸，并可放置尿管气囊导管从膀胱分流尿

液，同时小的出血部分电灼治疗，插入3腔Foley导管，膀胱灌注生理盐水。

【预防】

1.水化：在应用环磷酰胺前4h开始一直到停用环磷酰胺后24h，2500－3000ml/m2。

2.碱化：水化同时予碳酸氢钠100-120ml/m2，保持尿PH值在7.0以上，水钠平衡。并

适当应用速尿，及氯化钾维持足够的尿量，及电解质平衡。

3.应用硫氢基复合物如mesna预防环磷酰胺性出血性膀胱炎。Mesna快速从肾脏排出，

进入膀胱后与丙烯醛结合，形成稳定的硫醚，对环磷酰胺的抗肿瘤作用无影响，mesna 无组织穿透性，排泄快，半衰期为1.5h，毒性小，对组织无损伤，对移植后的疾病的复发和GVHD无影响。一般认为mwsna应在环磷酰胺输注的0、3、6、9h使用，剂量为环磷酰胺的160％或mesna连续静脉滴入也有效。

4.晚期出血性膀胱炎（BMT后1－2月），多与病毒有关，如腺病毒、人多瘤病毒BK

和JC，少数患者与流感病毒A、巨细胞病毒有关。予三氮唑核苷、病毒唑治疗。

参考依据：

1.韩忠朝主编造血干细胞理论与移植技术。

2.曹履先主编临床骨髓移植。