健康档案的建立与管理完整
健康档案的建立与管理
7
（健康）问题目录
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
8
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。
目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题
广泛采用 以问题为导向 的记录方式
（problem-oriented medical record, POMR）
--1968 年由 Weed 首先提出的；在美国的家庭医
疗中首先规定采用 POMR方式记录，大多数家庭 医学住院医师培训项目中都采用该法。 --优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点 突出、便于统计和同行间交流。 --格式内容： 病人的基础资料、健康问题目录、
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。
? 一般指急性或短期问题。 ? 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发
现可能的重要线索
11
(3)长期用药清单
(The List of Long term Medications)
? 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来， 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 如病人长期使用激素替代治疗。
第十章 健康档案的建立与管理
第一节 建立社区居民健康档案的目的 第二节 居民健康档案的基本内容 第三节 社区居民健康档案的管理 第四节 计算机在健康档案管理中的作用
1
第一节
建立社区居民健康档案的目的
2
基本概念
? 居民健康档案：是记录居民健康状况的系统化文件
健康档案的建立与管理完整共73页
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
健康档案的建立与管理完整
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
健康档案各项管理制度
健康档案各项管理制度健康档案是个人的重要信息记录和管理工具，它包含了个人的健康状况、疾病史、医疗服务使用情况等信息，对个人的健康管理、医疗服务提供以及公共卫生工作具有重要意义。
为了确保健康档案的质量和管理效率，需要建立一系列的管理制度。
一、健康档案的建立健康档案的建立应当由医务人员负责，确保档案信息的真实性和完整性。
建立健康档案时，应采集个人的基本信息、疾病史、过敏史等必要信息，并与个人进行确认。
二、健康档案的保密健康档案涉及个人隐私，任何单位和个人都不得非法获取、使用或泄露健康档案信息。
对于需要使用健康档案的单位和个人，应当经过个人的书面同意，并严格遵守相关的保密规定。
三、健康档案的更新健康档案应当根据个人的健康情况进行及时更新和补充。
医务人员在为个人提供医疗服务时，应当及时记录诊断结果、治疗方案、用药情况等信息，并及时更新至健康档案中。
四、健康档案的管理健康档案应当由专门的管理机构负责管理，确保档案的安全性和可靠性。
管理机构应当制定健康档案管理制度，保证档案的存储、传输和使用符合相关的法律法规和规范。
五、健康档案的使用健康档案的使用应当以个人的健康管理和医疗服务为目的，并提供个人的合法需求。
在使用健康档案时，应当严格遵守个人的意愿和相关的法律法规，保护个人的隐私权和信息安全。
六、健康档案的共享健康档案的共享应当以个人的授权和医疗服务为基础，并严格遵守个人健康信息的保密要求。
健康档案的共享可以为个人的健康管理提供更好的服务，但同时也需要注重个人的知情权和选择权。
七、健康档案的评估健康档案应当定期进行评估，以确保档案信息的质量和真实性。
评估应当由专业的机构或人员进行，对档案的完整性、准确性、安全性等方面进行综合评估，并提出改进建议。
八、健康档案的维护健康档案应当定期进行维护，包括数据备份、存储介质的更换、信息更新等。
维护工作应当由专门的技术人员负责，确保档案的可靠性和安全性。
九、健康档案的销毁健康档案在不再需要的情况下应当及时销毁，确保个人隐私和信息安全。
2024年健康档案管理制度范本（三篇）
2024年健康档案管理制度范本一、建立并完善学生健康档案管理机制，设立个人健康记录，定期进行健康检查，对收集的数据进行系统分类，确保能及时向学校管理层反馈学生健康状况或相关数据。
二、实施卫生常识教育，加强卫生宣传，向教职员工普及卫生保健和疾病防治知识，促进学生形成良好的卫生习惯。
三、定期进行常见疾病、多发病及传染病的监测与预防工作，同时做好学生生长发育、营养状况的调查与统计分析。
四、确保师生的卫生保健工作，对小伤小病能及时处理，协助管理层执行教职工的计划生育政策。
五、建立教职工健康档案，全面了解教职工的健康状况，提供疾病预防和治疗的指导，同时为新入职教职工及时办理医疗卡。
六、监督并确保教室及公共区域的清洁，定期评估环境卫生，强化对学生饮食卫生和体育活动安全的监控，定期检查学生眼保健操的执行情况。
七、有效管理学生健康事务，及时报告并记录相关情况，对师生的伤病治疗详细记录，对药品使用进行准确的记录管理。
2024年健康档案管理制度范本（二）一、建立并完善学生健康档案管理机制，设立个人健康记录，定期进行健康检查，对收集的数据进行系统分类，确保能及时向学校管理层反馈学生健康状况或相关数据。
二、实施卫生常识教育，加强卫生宣传，向教职员工普及卫生保健和疾病防治知识，促进学生形成良好的卫生习惯。
三、定期进行常见疾病、多发病及传染病的监测与预防工作，同时做好学生生长发育、营养状况的调查与统计分析。
四、确保师生的卫生保健工作，对轻微伤病能及时处理，协助管理层执行教职工的计划生育政策。
五、建立教职工健康档案，全面了解教职工的健康状况，提供疾病预防和治疗的指导，同时为新入职教职工及时办理医疗相关手续。
六、监督并确保教室及公共区域的清洁，评估环境卫生，组织卫生评价活动。
加强对学生饮食卫生和运动安全的监管，定期检查眼保健操的执行情况。
七、有效管理学生健康事务，及时报告并记录相关情况，对师生的伤病治疗详细记录，对药品使用进行准确记录。
人员健康档案健康管理制度
一、目的为保障公司员工的身体健康，提高员工的工作效率，预防和控制疾病传播，确保公司生产、经营活动的正常进行，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于公司全体员工，包括正式员工、临时工、实习生等。
三、健康档案的建立与管理1. 健康档案的建立（1）新员工入职时，应填写《员工健康登记表》，并提交近期健康体检报告。
（2）员工健康档案应包括：个人基本信息、既往病史、家族病史、过敏史、体检结果、疫苗接种记录等。
2. 健康档案的管理（1）公司设立专门的健康档案管理员，负责健康档案的收集、整理、归档和保管工作。
（2）健康档案实行一人一档，确保档案的完整性和准确性。
（3）健康档案的查阅和使用，需经员工本人同意，并遵守保密原则。
四、健康检查与疾病预防1. 健康检查（1）公司每年组织一次全体员工健康体检，体检项目包括内科、外科、五官科、妇科（女性）、心电图、肝功能、肾功能、血常规、尿常规等。
（2）员工应积极配合体检工作，如实填写体检表，并对体检结果负责。
2. 疾病预防（1）公司根据员工体检结果，制定针对性的疾病预防措施，包括健康教育、疫苗接种、职业病防治等。
（2）公司为员工提供必要的防护用品，如口罩、手套等，确保员工在工作中的人身安全。
五、健康档案的更新与维护1. 健康档案的更新（1）员工发生重大疾病或手术等，应及时更新健康档案。
（2）员工离职时，健康档案应随员工个人资料一并转出。
2. 健康档案的维护（1）公司定期对健康档案进行清理、整理，确保档案的完整性和有效性。
（2）公司对健康档案的保管和使用，应严格遵守国家相关法律法规。
六、责任与考核1. 公司各部门负责人应高度重视员工健康档案的管理工作，确保员工健康档案的完整性和准确性。
2. 健康档案管理员应认真履行职责，做好健康档案的收集、整理、归档和保管工作。
3. 公司对健康档案管理工作进行定期考核，对工作表现突出的个人和部门给予表彰和奖励。
七、附则1. 本制度由公司人力资源部负责解释。
健康档案各项管理制度范文（三篇）
健康档案各项管理制度范文健康档案是指个人的身体健康状况、生活习惯、就医情况等相关信息的记录和管理。
为了保障个人健康信息的安全和隐私，制定健康档案管理制度是非常必要的。
下面是一份健康档案各项管理制度的范文，供参考：一、健康档案的目的和范围1. 目的：建立和维护健康档案，旨在记录和管理个人的健康信息，为医疗决策、健康评估和预防保健等提供支持。
2. 范围：适用于所有员工、家属和相关个体的健康档案，包括身体健康状况、生活习惯、就医记录、健康检查等信息的记录和管理。
二、健康档案的建立和更新1. 建立健康档案：个人在加入公司时，应按照规定填写健康档案登记表，并提供相关证明文件，如健康体检报告等。
2. 更新健康档案：个人应及时更新健康档案中的信息，并在有变动时及时通知健康档案管理员。
三、健康档案的保密和权限控制1. 保密原则：健康档案信息应严格保密，仅限于经过授权的人员访问和使用。
未经本人授权，不得向任何个人或组织透露健康档案信息。
2. 权限控制：健康档案管理员负责核实和控制健康档案的访问权限，确保仅有授权的人员可以访问健康档案信息。
四、健康档案的管理和维护1. 健康档案管理员职责：负责健康档案的管理和维护工作，包括健康档案的建立、录入、更新、查询和备份等。
2. 健康档案的录入和更新：健康档案管理员应及时将个人提供的健康信息录入并更新到健康档案系统中。
3. 健康档案的查询和使用：经过授权的人员可以通过健康档案系统查询和使用健康档案信息，但仅限于医疗决策、健康评估和预防保健等合法目的。
4. 健康档案的备份和保护：健康档案管理员应定期进行健康档案的备份，并采取必要的措施保护健康档案信息的安全。
五、健康档案的使用和共享1. 健康档案的使用：健康档案信息仅限于医疗决策、健康评估和预防保健等合法目的使用。
2. 健康档案的共享：个人可根据自身需求和授权范围，选择将健康档案信息共享给医疗机构、保险公司等相关机构。
六、健康档案的销毁和注销1. 销毁原则：根据法律法规和公司规定，健康档案应在规定的时间范围内进行销毁，以保护个人信息的安全和隐私。
健康管理如何进行个人健康档案记录
健康管理如何进行个人健康档案记录健康管理在现代社会中越来越受到重视，而个人健康档案记录是健康管理的重要组成部分。
通过记录个人健康档案，可以全面了解个人的健康状况，及时发现潜在风险，并采取相应措施来保持身体健康。
本文将介绍如何进行个人健康档案记录，以及如何充分利用这些信息来进行个人健康管理。
一、建立个人健康档案个人健康档案是对个体健康信息的集中存储和管理。
建立个人健康档案的第一步是收集个人的基本信息，包括姓名、性别、出生日期、联系方式等。
同时，还应该收集家族中存在的疾病史，以及个人的过往病史和手术史等相关信息。
这些信息可以通过与家人交流、查看既往病历以及体检等方式获取。
在建立个人健康档案时，还需要定期进行健康评估。
健康评估包括各项身体指标和功能的检查，如测量身高、体重、血压、血糖、血脂等，以及进行心电图、X光摄影等检查。
这些检查结果将成为后续健康管理和干预的重要依据。
二、记录健康信息建立个人健康档案后，需要定期更新和记录个人的健康信息。
在记录健康信息时，可以分为以下几个方面：1. 症状和体征记录：记录自己的身体状况和不适症状，如头痛、胃痛、乏力等，并记录这些症状的出现频率、持续时间以及相关的影响因素。
2. 饮食记录：记录每日的饮食摄入情况，包括主食、蔬菜水果、肉类、饮品等，以及是否存在进食过量或不均衡的情况。
3. 运动记录：记录自己的运动情况，包括每日的运动时间、运动种类和强度等。
4. 睡眠记录：记录每日的睡眠时间和质量，以及是否存在失眠或多梦等问题。
5. 心情记录：记录自己的情绪变化，包括是否存在焦虑、抑郁等心理问题。
三、分析和管理健康信息记录个人健康信息只是第一步，更重要的是进行分析和管理。
通过分析个人健康信息，可以了解自己的健康状况，及时发现潜在风险，并采取相应措施来改善生活习惯和管理健康。
1. 健康评估和风险评估：根据个人健康信息，进行综合评估，了解自己的整体健康状况，并评估患某些疾病的风险。
建立完善健康档案管理制度
一、背景随着我国医疗卫生事业的发展，健康档案作为居民健康信息的重要载体，越来越受到重视。
为了更好地服务于人民群众，提高医疗服务质量，确保居民健康档案的真实性、完整性和安全性，特制定本制度。
二、制度目标1. 建立健全健康档案管理制度，规范健康档案管理流程。
2. 确保健康档案的真实性、完整性和安全性，提高医疗服务质量。
3. 为居民提供便捷、高效的医疗服务。
三、制度内容1. 健康档案的建立（1）健康档案以居民个人为单位，一人一档。
（2）健康档案包括居民的基本信息、病史、体检、诊疗记录、预防保健记录等。
（3）健康档案的建立由社区卫生服务中心（站）或医疗机构负责。
2. 健康档案的管理（1）建立健康档案专柜，专人负责管理。
（2）健康档案实行编号管理，确保档案的唯一性。
（3）健康档案应定期进行整理、归档，确保档案的完整性和连续性。
（4）健康档案的查阅需经本人或授权人同意，未经同意不得随意查阅。
3. 健康档案的保密（1）健康档案的保密工作由档案管理人员负责。
（2）档案管理人员应严格遵守保密规定，不得泄露居民隐私。
（3）健康档案的查阅、复制、传递等行为均需记录备案。
4. 健康档案的更新（1）居民健康档案应定期进行更新，确保信息的准确性。
（2）居民基本信息、病史、体检等信息的更新由社区卫生服务中心（站）或医疗机构负责。
（3）居民健康档案的更新应遵循真实性、完整性和连续性的原则。
5. 健康档案的保管（1）健康档案应存放在安全、干燥、通风的环境中。
（2）健康档案的保管期限根据国家相关规定执行。
（3）健康档案的保管应做到防盗、防水、防火、防潮、防尘、防虫蛀、防鼠咬。
四、制度实施1. 加强组织领导，明确责任分工。
2. 加强培训，提高档案管理人员业务水平。
3. 定期检查、评估健康档案管理制度执行情况。
4. 加强监督检查，对违反制度的行为进行严肃处理。
五、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度由社区卫生服务中心（站）或医疗机构负责解释。
健康档案的建立与管理完整
二、家庭健康档案
❖ 全科医生以家庭为单位的健康照顾，就是要 深入了解和掌握家庭在疾病的发生、开展、 转归中的作用，从中探索家庭健康保健的根 本规律。建立健全家庭健康档案，是全科医 生实施以家庭为单位健康照顾的重要参考资 料。家庭健康档案包括家庭的根本资料、家 系图、家庭功能评估、家庭主要问题目录与 问题描述以及家庭成员的健康记录。
问题1 S
O A P
POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风
面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察
四、为全科医学教学和科研提供信息 资料
❖ 在我国开展社区卫生效劳是解决普通居民健康问题 有效途径，是人人享有卫生保健的根底。由于社区 卫生效劳刚刚起步，高素质的社区医疗卫生效劳人 才匮乏，现有的基层卫生效劳人员，也只有经过全 科医学的继续教育培训，才能使全新的卫生效劳模 式得以建立并顺利开展，建立标准化的社区居民健 康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容， 同时也为维护社区居民健康所进行的科研活动提供 信息。
健康档案各项管理制度范本(3篇)
健康档案各项管理制度范本为了有效管理和保护健康档案的相关信息，提高健康档案管理工作的效率和质量，制定健康档案各项管理制度如下：一、健康档案的建档和归档管理制度1. 建档：（1）新患者建档时，要完整收集患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等，并填写建档申请表。
（2）对于已有档案的患者，要及时更新个人信息，确保档案的信息准确性。
2. 归档：（1）根据档案编号、患者姓名等信息进行归档，确保档案的完整性和可查性。
（2）归档后，要及时记录归档日期和归档人员，方便后续的查询和管理。
二、健康档案的查阅和借阅管理制度1. 查阅：（1）患者及其合法代理人有权查阅自己的健康档案，但需提前预约，并在查阅时进行身份验证。
（2）医务人员有权查阅患者的健康档案，但需提前申请，并在查阅时进行记录和审查。
2. 借阅：（1）健康档案只能在医疗机构内进行借阅，不得外借。
（2）借阅者要填写借阅登记表，并在归还时进行登记。
（3）借阅期限不得超过7天，过期未归还的要进行追踪，并进行相应的惩处。
三、健康档案的保存和销毁管理制度1. 保存：（1）健康档案要按照规定的时间要求进行保存，如成人档案保存20年，儿童档案保存至18岁。
（2）保存期满后，要进行整理和归类，并将相关信息备份存档，以防意外丢失。
2. 销毁：（1）健康档案保存期满后，要按照规定的程序进行销毁，严禁私自销毁档案。
（2）销毁过程要进行登记和审批，并在销毁后进行记录，确保档案的安全和隐私。
以上为健康档案各项管理制度的范文，只供参考。
具体制度应根据医疗机构的实际情况进行制定，并与相关法规法规定相结合，确保制度的科学性和合法性。
健康档案各项管理制度范本（2）健康档案是指对个人的健康情况进行记录、收集、整理和管理的文件。
建立和完善健康档案管理制度，可以为个人提供全面的健康信息服务，为医疗机构提供准确的健康档案信息，促进全民健康管理和疾病预防控制工作的开展。
下面是一个健康档案管理制度的范本，供参考：**健康档案管理制度**第一章总则第一条为加强个人健康档案的管理，统一规范档案的建立、使用和保管，完善健康档案信息服务，提高个人健康管理的效果，根据有关法律法规和规范性文件，制定本制度。
健康档案的建立与管理完整
确保健康档案中的个人隐私和敏感信息不被泄露，防止数据滥用和侵犯个人权益 。
解决方案
采用加密技术对数据进行加密存储，确保数据在传输和存储过程中的安全性。同 时，制定严格的数据访问权限和审批流程，限制对数据的访问和使用。
数据质量控制的挑战与解决方案
挑战
确保健康档案数据的准确性和完整性 ，提高数据质量。
重要性
健康档案有助于全面了解个人健 康状况，为医生提供诊断依据， 促进个体化治疗和预防保健。
健康档案的分类与内容
分类
个人健康档案、家庭健康档案、社区 健康档案等。
内容
基本信息、体检记录、疾病史、家族 史、疫苗接种记录、药物过敏记录等 。
健康档案的历史与发展
历史
健康档案的起源可追溯至古代医案，但现代健康档案的概念形成于20世纪，随 着信息技术的发展而不断完善。
。
慢性病管理
对于慢性病患者，通过定期更新 健康档案，可以监测病情变化， 调整治疗方案，提高疾病控制效
果。
传染病监测
在发生传染病疫情时，基于健康 档案数据可以迅速开展病例搜索 、追踪与防控措施，有效控制疫
情的传播。
医疗决策支持
临床决策支持
医生可以根据患者的健康档案数据，快速了解患者的病史、过敏 史等信息，为诊断和治疗提供依据。
隐私保护
在收集和使用个人健康信息时 ，要严格遵守隐私保护原则， 确保个人信息的安全和保密。
健康档案的存储与备份
选择合适的存储介质
选择稳定、可靠的存储介质，如硬盘 、云存储等，以确保健康档案的安全 存储。
定期备份
定期对健康档案进行备份，以防数据 丢失或损坏。
加密存储
对健康档案进行加密存储，以保护个 人隐私和信息安全。
健康档案各项管理制度模版
健康档案各项管理制度模版一、引言健康档案是指个人或群体的身体健康相关的基本信息和医学记录的集合。
健康档案的管理对于保障每个人的健康和医疗服务具有重要意义。
本文将介绍健康档案各项管理制度的模版，以确保健康档案的完整性、保密性和可操作性。
二、健康档案的建立和更新1. 建立健康档案a) 个人健康档案的建立：在个人首次就诊时，由医务人员帮助患者建立个人健康档案，包括个人基本信息、病史、过敏史、药物史等内容。
b) 家庭健康档案的建立：由医疗机构或社区卫生服务中心负责建立家庭健康档案，包括家庭成员的身体健康状况、疾病史等内容。
2. 更新健康档案a) 个人健康档案的更新：每次就诊时，医务人员应及时更新个人健康档案，包括诊断结果、治疗方案、用药信息等。
b) 家庭健康档案的更新：每次就诊时，医务人员应及时更新家庭健康档案，包括家庭成员的健康状况变化、疾病患病情况等。
三、健康档案的保密管理1. 保密责任a) 医疗机构：医疗机构应加强对健康档案的保密管理，确保档案信息不被未授权的人员获取。
b) 医务人员：医务人员应承担保密责任，不得泄露或私自使用患者的健康档案信息。
2. 访问权限控制a) 个人健康档案：个人健康档案的访问权限应由个人或其指定的授权人员控制。
b) 家庭健康档案：家庭健康档案的访问权限应由家庭成员或其指定的授权人员控制。
四、健康档案的归档和保存1. 归档管理a) 个人健康档案：个人健康档案应归档在医疗机构或社区卫生服务中心，以便患者及时查询和更新档案信息。
b) 家庭健康档案：家庭健康档案应归档在医疗机构或社区卫生服务中心，并定期进行更新和整理。
2. 档案保存a) 个人健康档案：个人健康档案应按照相关规定保存一定期限，期满后可以进行销毁或转入档案馆进行长期保存。
b) 家庭健康档案：家庭健康档案应按照相关规定保存一定期限，期满后可以进行销毁或转入档案馆进行长期保存。
五、健康档案的利用与查询1. 信息共享a) 个人健康档案：个人健康档案可以在患者的授权下与其他医疗机构共享，以方便医疗服务的连续性和照顾的提供。
健康档案的建立与管理
问题描述及进展记录（四）
P （plan）代表对问题的处理 计划，是针对每一问题提出的 诊断、治疗、预防、保健、康 复和健康教育计划。
表10-6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
问题 1
S
高血压
头晕、头痛一月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸, 父亲65岁死于脑中风 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（II期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察 诊断计划：1. 心电图检查、X线胸片 2. 血糖、血脂测定、肾功能检查 治疗计划：1.口服降血压药物 2. 低盐饮食，逐步控制食盐量不超过6g/d 3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增实膳食纤维 4.控制饮酒 5. 控制体重，增加运动量 健康教育计划：1.有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2.生活方式和行为指导 3.自我保健知识指导 4. 病人家属的教育
问题描述及进展记录（二）
O （objective）代表客观资料， 记录诊疗过程中医务人员所观 察到的数据，包括体征、实验 室检查、X线诊断以及病人的心 理、行为测试结果等。
问题描述及进展记录（三）
A （assessment）代表评估，是 问题描述的关键部分，完整的 评估应包括诊断、鉴别诊断、 与其他问题的关系、心理问题 或社会问题，也可以是不明原 因的症状或主诉。
心 率 血糖、血脂 乳腺检查
宫颈涂片
……. …… ……
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
注：○ 1年1次
健康档案管理方案
健康档案管理方案一、健康档案建立1.个体信息采集：包括基本信息、生活习惯、既往病史、家族病史等。
可以通过问卷调查、面访、检查等方式获得详细信息。
2.体格检查：包括身高、体重、血压、脉搏等基本生理指标的测量。
3.实验室检查：包括血液检查、尿液检查、影像学检查等，以获得更全面的生理状态信息。
4.疫苗接种记录：记录个体疫苗接种情况，以方便预防接种。
二、健康档案管理1.信息采集与更新：对已建立的健康档案进行定期或有变动时的信息采集与更新。
2.数据整合与分析：对采集到的数据进行整理与分析，以便医务人员能够快速获取有关个体的健康信息。
3.疾病预警与干预：通过对数据的监控和分析，实时预警可能出现的潜在健康问题，并及时采取干预措施。
4.医疗协调与转诊：健康档案管理系统可以帮助个体进行医疗资源协调，实现不同医疗机构之间的顺畅转诊，提高医疗效率。
三、健康教育与宣传1.个体健康指导：针对个体的健康问题，提供个性化的健康指导方案，包括饮食、运动、心理等方面。
2.健康宣传活动：通过各种形式的健康宣传活动，提高公众对健康的认知，增强健康意识。
3.健康教育培训：针对不同群体，进行健康知识的教育培训，提高他们的健康素养。
四、隐私保护和信息安全1.健康档案保密：严格保护个体的隐私和健康档案的安全，遵守相关法律法规。
2.信息备份与存储：对健康档案信息进行定期备份和存储，以防止数据丢失。
3.权限管理：对健康档案信息的访问权限进行严格管理，确保只有授权人员可以查看和使用相关数据。
以上便是关于健康档案管理方案的详细阐述。
通过建立健康档案，可以更好地管理个体的健康信息，提供个性化健康指导，提高医疗效率，并保障个体的隐私和信息安全。
健康档案的建立与管理
管理效率问题
管理成本高
健康档案的建立和管理需要耗费大量的人力和物力资源，导 致管理成本高昂。
解决方案
采用电子化管理手段，简化管理流程，提高管理效率，同时 加强人员的培训和管理，提高管理质量。
技术发展问题
技术更新快
随着医疗技术的不断发展，健康档案的管理和维护需要不断更新技术和设备。
解决方案
加强技术研发和创新，采用先进的技术手段和管理模式，同时加强与专业机构的 合作和交流，推动健康档案管理技术的不断更新和发展。
不同医疗机构之间的数据标准 不一致，导致数据难以整合和 比较。
解决方案
加强数据输入的审核和校验， 建立统一的数据标准，推动医 疗机构之间的信息共享和整合
。
隐私保护问题
隐私泄露风险
健康档案中包含个人敏感信息，如病情、家族史等，一旦泄露会对个人隐私造 成威胁。
解决方案
加强隐私保护法律法规的制定和执行，采用加密、匿名化等技术手段保护个人 隐私，建立完善的访问控制和权限管理机制。
预防接种管理
记录儿童预防接种信息，提醒家长按时为孩子接种疫苗。
慢性病管理
对慢性病患者进行长期跟踪管理，提供个性化的健康指导，降低 疾病复发风险。
传染病监测
及时发现和报告传染病疑似病例，协助疾病控制机构开展流行病 学调查。
医疗决策支持
辅助诊断
根据患者健康档案信息，为医生提供诊断参考依据，提高诊断准 确率。
选择合适的存储介质
根据需要选择纸质、电子或其他存储介质进行健康档案的存储。
定期备份
为确保数据安全，应定期对健康档案进行备份，以防数据丢失。
加密保护
对于电子健康档案，应采取加密措施以保护个人隐私和数据安全。
健康管理行业健康档案管理制度的建立与完善
健康管理行业健康档案管理制度的建立与完善健康管理行业在近年来迅猛发展，为人们提供了全面、个性化的健康管理服务。
而健康档案管理制度的建立与完善是保证健康管理的重要环节。
本文将就健康档案管理制度的建立与完善进行探讨，并提出相应建议。
一、健康档案的建立健康档案是对个体健康信息的记录和管理，是健康管理的核心。
建立健全的健康档案管理制度对于提供准确、及时的健康管理服务至关重要。
以下是建立健康档案的几个关键步骤：1.信息收集：从个人健康体检、诊疗数据、生活方式等各方面收集个体的健康信息。
同时，还应该考虑个体的隐私保护，确保信息的安全性。
2.数据整合：将收集到的各类健康信息进行整合，形成完整的个体健康档案。
整合过程中需要注意信息的准确性和一致性。
3.标准化：制定统一的健康档案管理标准，确保各个健康管理机构之间的数据互通与共享。
标准化的健康档案管理可以提高健康管理服务的质量和效率。
4.信息更新：健康档案是一个动态的过程，应该随着个体的生活和健康状况进行更新和修订。
定期对健康档案进行维护和更新，保证其实时性和准确性。
二、健康档案管理制度的完善健康档案管理制度的完善是保证健康档案管理工作的规范化和高效化的重要保障。
以下是完善健康档案管理制度的几个关键方面：1.法律法规的制定：制定相关的法律法规，明确健康档案管理的法律责任和权限，为健康档案管理提供法律保障。
2.技术支持的提升：借助信息技术的发展，建立先进的健康档案管理平台，实现健康信息的共享和互联。
同时，加强对健康档案管理人员的培训，提高其信息化管理水平。
3.隐私保护的加强：健康档案涉及个体的隐私和敏感信息，应建立健全的隐私保护制度，防止个体信息被非法获取和滥用。
4.健康数据的利用：合理有效地利用健康档案中的数据，开展健康管理研究和决策支持，提高健康管理的科学性和精准性。
三、建立健康档案管理制度的意义建立健康档案管理制度的意义不仅体现在个体健康管理上，还对健康管理行业的发展具有重要意义。
患者健康档案管理建立和管理个人健康档案
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跨机构数据共享
实现不同医疗机构之间的患者健康档案数据共享，打破信息壁垒，提 高医疗协同效率。
移动健康管理
通过移动设备和应用程序，患者可以随时随地查看和管理自己的健康 档案，与医生进行在线沟通和咨询。
隐私保护与安全管理
在推动患者健康档案管理的同时，需要加强对患者隐私的保护和数据 安全的管理，确保患者信息不被泄露和滥用。
详细记录患者的病史，包 括现病史、既往史、家族 史等，为医生提供全面的 诊断依据。
体格ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查结果
记录患者的身高、体重、 血压、心率等体格检查结 果，帮助医生了解患者的 身体状况。
实验室检查结果
保存患者的血液、尿液等 实验室检查结果，为医生 提供疾病诊断的客观依据 。
为患者提供健康教育和指导
健康评估
根据患者的健康档案，对 患者进行健康评估，发现 潜在的健康问题。
和数据泄露。
访问控制和身份验证
03
建立严格的访问控制机制，确保只有授权人员能够访问患者档
案，并采用多因素身份验证增强安全性。
档案的更新和维护
定期更新患者信息
确保患者档案中的个人信息、病 史、诊断结果等保持最新状态， 以便医生做出准确的诊断和治疗
决策。
数据质量监控
建立数据质量监控机制，对患者 档案中的数据进行定期检查和验 证，确保数据的准确性和完整性
处理和使用患者健康信息时，应征得患者同意并告知其相关风险。
跨机构和跨地区的信息共享
制定统一的数据交换标准
建立统一的数据交换标准，使得不同医疗机构和地区之间能够顺畅地交换和共享患者健康 档案。
构建信息共享平台
搭建跨机构和跨地区的信息共享平台，实现患者健康档案的集中管理和共享。该平台应具 备数据整合、交换、查询和分析等功能。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
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四、为全科医学教学和科研提供信息 资料
在我国发展社区卫生服务是解决普通居民健康问题 有效途径，是人人享有卫生保健的基础。由于社区 卫生服务刚刚起步，高素质的社区医疗卫生服务人 才匮乏，现有的基层卫生服务人员，也只有经过全 科医学的继续教育培训，才能使全新的卫生服务模 式得以建立并顺利发展，建立规范化的社区居民健 康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容， 同时也为维护社区居民健康所进行的科研活动提供 信息。
就诊日期
1996/07/08 1997/12/11
处理经过
口服黄连素 对症处理
转归
24h症状消失 3天后痊愈（电 话）
ICPC编码
（五）病情流程
病情流程表是某一主要问题在某一段时间内
进展情况的摘要，它概括地反应了与该问题 有关的一些重要指标的动态变化过程，如主 诉、症状、生理生化指标和一些特殊检查结 果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行 为与生活方式改变，以及心理测验结果等。 病情流程表主要应用于患有慢性病和某些特 殊疾病的观察和处理记录，并非全部健康问 题所必备，对不同病种的流程表，所记录的 项目也可不同。
主要问题目录
问题编号
1 2 3
发生日期
1999/05/01 2001/06/05
记录日期
1999/05/01 2001/06/06
问题名称
高血压 2型糖尿病
处理情况
口服降压药 题目录
问题编号
1 2 3
问题名称
急性肠胃炎 上呼吸道感染
发生日期
1996/07/08 1997/12/10
五、为评价社区卫生服务质量和技术 水平提供依据
全科医疗的卫生服务模式与其他专科医疗有
着显著的不同，目前对专科或综合性医院医 生的服务质量考核制度和指标，显然不适合 于全科医生。健康档案的完整性和科学性， 可在一定程度上反应全科医生的工作质量和 技术水平。
六、为司法工作提供依据
全科医疗提供以个体健康为中心、以家庭为
建立社区居民健康档 案目的
健康档案与病例的区别
生物医学模式的健康档案一般只包括门诊病
例、住院病例和保健卡，着眼于描述疾病自 然史、患者主诉症状、体征及实验室检查结 果，以解决疾病的生物学诊断和治疗没目的， 而以问题为中心的社区居民健康档案则记载 着与个体及其家庭健康问题有关的所有资料， 包括生物、心理、社会因素对健康的影响以 及预防、治疗、保健和康复一体化卫生服务 的全过程，其目的和用途是多方面的。
O
A P
（七）周期性健康检查记录
周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，
针对不同年龄、性别和健康危险因素的个体 而设计的旨在早期发现、早期诊断的健康检 查项目。周期性健康检查计划主要由个体机 会性就诊或医生家访时制订。
周期性健康检查计划表（档案号：2002-01-0025-2） 姓名
年龄 项目 血压 心率 血糖、血脂 乳腺检查 宫颈涂片 40 41
以个体健康问题为导向的记录方式优点：
个体的健康问题简明 重点突出 条理清楚 便于计算机数据处理和管理等
POMR记录方法一般包括个体及其
家庭基本资料、健康问题目录及问 题的描述，问题进展、流程表等内 容。社区卫生服务人员应按照既定 个事要求认真填写。
（一）个体健康档案封面
□自费 □公费 □合作医疗 □基本医疗保险 个体健康档案 档案编号 2002-02-0025-03 身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
既往健康状况包括：主要医疗、生活事件，
如住院史、手术史、失恋、丧偶、失业等。 个体特征包括：气质类型、个性倾向、能力 等。 健康行为资料包括：吸烟、饮酒、饮食习惯、 运动、就医行为、健康信念模式、爱好、社 会适应能力、精神状况评价等。
家庭生活史包括：家族史、成员患某种遗传
病史、家庭成员的主要疾患、目前的健康状 况、家庭生活的主要事件等。 生物学基础资料包括：身高、体重、血压及 其他情况。 预防医学资料包括：周期性的健康检查记录， 自我保健观念和技能等。
POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
问题1 S 头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察 诊断计划： 1.心电图检查、X线胸片 2.血糖、血脂测定、肾功能检查 治疗计划： 1.口服降血压药物 2.低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3.低脂饮食，减少富含胆固醇事物，增食膳食纤维 4.控制饮酒 5.控制体重，增加运动量 健康教育计划 1.有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2.生活方式和行为指导 3.自我保健知识指导 4.病人家属的教育
年龄 40
42 43 44 45
性别 女
46 47 48 49 50
（八）保健卡
保健卡是国家卫生法规对某些特定人群实行
的初级卫生保健记录，包括围生期保健、婴 儿保健、少儿保健以及各个时期计划免疫和 预防接种记录卡。从内容上看，保健记录应 该属于个体保健档案的一部分，也是全科医 生提供连续性服务的项目之一，全科医生应 熟悉各种保健卡得格式和填写要求。
注意：
个体健康档案及家庭健康档案采用以问题为
导向的记录方式。 社区健康档案则需要通过社区调查将社区卫 生服务状况、卫生资源以及居民健康状况进 行统计分析后才得以建立。
一、个体健康档案
居民个体健康档案记录与居民健康有关的资
料，包括个体生物、心理、行为学基本特征， 社会经济状况，以及问题形成、进展、处理 和转归的记录，也包括健康检查记录。 以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record，POMR)，由美国 Weed等人于1968年首先提出，要求医生在 医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记 录方式。
（六）问题描述及进展记录
问题描述及进展记录是POMR的核心部分，
是病人每次就诊情况的详细记录，问题描述 及进展记录采用SOAP形式。
问题1 日期与时间 1999/05/20 9:00 1999/05/27 9:00 …. …. 2000/06/15 10:00 …. 血压（mmHg） 180/110 160/100 …. …. 140/80 …. 心率（次/分） 96 92 …. …. 80 …. 高血压 用药及建议 心痛定10mg，tid 备注
姓 性 婚 名 别 姻 出生日期 职 民 业 族
文化程度 详细住址
联系电话
社
区
建档医生 建档日期
（二）封二
备忘录
1.血型 2.变态反应史 3.药物过敏史 4.残疾 5.严重疾病 6.特殊病史 7.计划生育（手术）史 8.免疫接种 9.其他
（三）个体基本资料内容
1.既往健康状况 2.个体特征 3.健康行为资料 4.家庭生活史 5.生物学基础资料 6.预防医学资料
（一）封面
家庭健康档案封面包括：
档案号 户主姓名 社区 建档医生 家庭住址 电话
（二）家庭基本情况
1.家庭位置 2.居住环境：包括住房结构、采光、通风、保 暖、空气湿度、人均面积和个体隐私房面积 等。 3.厨房及卫生设施：包括厨房、排烟、卫生、 水质、厕所、燃料、引用水源、生熟食品摆 放等方面
第十章
健康档案的建立与管理
吉林油田总医院 张金瑞
前言
社区健康档案包括以问题为导向的病史记录、
健康检查记录、保健卡以及个体、家庭和社 区与健康有关的各种记录。科学、完整、系 统的居民健康档案，是全科医生掌握居民健 康状况的基本工具，是为居民提供连续性、 综合性、协调性卫生保健服务的重要依据。
第一节
一、掌握居民的基本情况和健康状况
以健康问题为中心的健康档案特别重视社区
居民的基本资料，包括生物、心理、行为方 面的背景资料，注重记录健康问题的形成、 发展和转归过程中健康危险因素及其干预效 果，有利于全科医生全面掌握居民的基本情 况和健康现状，为制定临床预防、诊断治疗、 预防保健和康复计划提供可靠的依据。
三、为解决社区居民主要健康问题提 供依据
建立社区健康档案是全科医生主动挖掘并掌
握社区卫生问题和有效配置资源的最佳途径。 只有对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行 统计分析，才能全面了解社区居民的主要健 康问题，制订出切实可行的卫生服务规划； 只有利用社区内外一切可利用的卫生资源， 才能提供系统性、协调性和连续性的卫生服 务，把解决社区居民重要健康问题落到实处。
二、家庭健康档案
全科医生以家庭为单位的健康照顾，就是要
深入了解和掌握家庭在疾病的发生、发展、 转归中的作用，从中探索家庭健康保健的基 本规律。建立健全家庭健康档案，是全科医 生实施以家庭为单位健康照顾的重要参考资 料。家庭健康档案包括家庭的基本资料、家 系图、家庭功能评估、家庭主要问题目录与 问题描述以及家庭成员的健康记录。
4.家用设施：包括电灯、电话、电视机、电冰 箱、空调、淋浴等。 5.家庭经济：包括家庭总收入、人均收入、总 支出等等。 6.家庭生活周期：包括新婚、第一子出生、有 学龄前儿童、有学龄儿童、有青少年、子女 离家、空巢期、退休、丧偶等情况。
（三）家系图符号说明
70岁 66岁
18岁
10岁
家庭情况一览表
单位、以社区为基础、以预防为先导的连续 性、综合性、协调性、个体化及人性化的医 疗保健服务，健康档案就是该服务记录完整 的资料库，健康档案的原始记录具有全面性、 客观性和公正性，可以为解决医疗纠纷或某 些司法问题提供客观的依据。
第二节 居民健康档案的基本 内容
居民健康档案内容包括：