ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症分会 ppt课件
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推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]
管路的预冲与维护
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进 行预冲洗。 •用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗 管路，其血栓发生率似乎无显著差异。 •反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用
凝并注意监测离子钙浓度。[A级]
（五）无抗凝剂的RRT
高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应注 意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和 高血流量（200～300mL/min），以减少凝血 可能。
推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如
无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]
第三部分 CRRT治疗决策： 治疗时机、模式和剂量
㈠普通肝素抗凝
首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持 剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的 速度持续静脉输注。
需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝 素用量，以保证APTT维持在正常值的 1～1.4倍。
推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采 用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
㈠普通肝素抗凝
对有出血风险的患者可采用局部抗凝； 一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并
在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素） 比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s 和患者外周血ACT<180s
㈡低分子量肝素
出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标 推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～ 0.35IU/mL
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持续时 间 ≥24h的RRT。
包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤 过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及 缓慢连续超滤（SCUF）等。
治疗剂量
指RRT过程中净化血液的总量。 IHD治疗剂量用尿素清除率（Kt/V）表示，K
㈢前列腺素
前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级]
（四）柠檬酸钠
采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路 动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以 拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持 在0.25～0.4mmol/L
文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生 命大出血的发生率。
推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗
生理盐水间断冲洗管路。[C 级]
置换液输注方式
置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异
RRT的抗凝问题
如无出血风险者，可采用全身抗凝；
对高出血风险的患者（如存在活动性出血、 血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首先 考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采 取无抗凝剂方法。
是尿素清除率，t是治疗时间，V是分布容积。 CRRT的治疗剂量 35 mL/（kg·h）相当于IHD
1.4 Kt/（V·d）。
二、CRRT处方的主要元素
血管通路的建立：
股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导 管相关感染（CRBI）的发生率低，穿刺方便、技术 要求低；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要 的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉
锁骨wk.baidu.com静脉 颈内静脉
推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]
置换液配方选择
碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 檬酸盐溶液
推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]
滤器的选择
滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成 膜等三大类型。
血滤器的通透性：高通透性利于清除炎症介质
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治 疗（RRT）
RRT是利用血液净化技术清除溶质，以 替代受损肾功能以及对脏器功能起保护 支持作用的治疗方法，
RRT的适应症
主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者 以及全身过度炎症反应(如严重创伤、重症 急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器 功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患 者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过 高热等， RRT也能显示良好疗效。
ICU中血液净化的应用指南
中华医学会重症医学分会
一、血液净化的相关概念
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
基本模式
血液透析（hemodialysis，HD）：主要通过弥散机 制清除物质，小分子物质清除效率较高；
血液滤过（hemofiltration，HF）：主要通过对流 机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的 清除效率优于透析；
血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）：可通 过弥散和对流两种机制清除溶质。
治疗指征
一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏 疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官 功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等
㈠急性肾功能衰竭
1.治疗时机：
推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级]
“早期”的标准：尿量？BUN？Cr？发病时间？
2.模式选择：
采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著 增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定 的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质 和代谢产物
滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部 分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用 清除。
间断性肾脏替代治疗(intermittent renal
replacement therapy, IRRT)：单次治疗持续时 间 <24h；
包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（ IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流 量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；
管路的预冲与维护
•在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水进 行预冲洗。 •用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗 管路，其血栓发生率似乎无显著差异。 •反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。
推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用
凝并注意监测离子钙浓度。[A级]
（五）无抗凝剂的RRT
高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应注 意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和 高血流量（200～300mL/min），以减少凝血 可能。
推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如
无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]
第三部分 CRRT治疗决策： 治疗时机、模式和剂量
㈠普通肝素抗凝
首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持 剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的 速度持续静脉输注。
需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝 素用量，以保证APTT维持在正常值的 1～1.4倍。
推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采 用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
㈠普通肝素抗凝
对有出血风险的患者可采用局部抗凝； 一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并
在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素） 比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s 和患者外周血ACT<180s
㈡低分子量肝素
出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标 推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～ 0.35IU/mL
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治疗持续时 间 ≥24h的RRT。
包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤 过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及 缓慢连续超滤（SCUF）等。
治疗剂量
指RRT过程中净化血液的总量。 IHD治疗剂量用尿素清除率（Kt/V）表示，K
㈢前列腺素
前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级]
（四）柠檬酸钠
采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路 动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以 拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持 在0.25～0.4mmol/L
文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生 命大出血的发生率。
推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗
生理盐水间断冲洗管路。[C 级]
置换液输注方式
置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异
RRT的抗凝问题
如无出血风险者，可采用全身抗凝；
对高出血风险的患者（如存在活动性出血、 血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首先 考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采 取无抗凝剂方法。
是尿素清除率，t是治疗时间，V是分布容积。 CRRT的治疗剂量 35 mL/（kg·h）相当于IHD
1.4 Kt/（V·d）。
二、CRRT处方的主要元素
血管通路的建立：
股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导 管相关感染（CRBI）的发生率低，穿刺方便、技术 要求低；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要 的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉
锁骨wk.baidu.com静脉 颈内静脉
推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]
置换液配方选择
碳酸氢盐配方 乳酸盐配方 檬酸盐溶液
推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]
滤器的选择
滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成 膜等三大类型。
血滤器的通透性：高通透性利于清除炎症介质
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治 疗（RRT）
RRT是利用血液净化技术清除溶质，以 替代受损肾功能以及对脏器功能起保护 支持作用的治疗方法，
RRT的适应症
主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者 以及全身过度炎症反应(如严重创伤、重症 急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器 功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患 者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过 高热等， RRT也能显示良好疗效。
ICU中血液净化的应用指南
中华医学会重症医学分会
一、血液净化的相关概念
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
基本模式
血液透析（hemodialysis，HD）：主要通过弥散机 制清除物质，小分子物质清除效率较高；
血液滤过（hemofiltration，HF）：主要通过对流 机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的 清除效率优于透析；
血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）：可通 过弥散和对流两种机制清除溶质。
治疗指征
一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏 疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官 功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等
㈠急性肾功能衰竭
1.治疗时机：
推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级]
“早期”的标准：尿量？BUN？Cr？发病时间？
2.模式选择：
采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著 增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定 的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质 和代谢产物
滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部 分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用 清除。
间断性肾脏替代治疗(intermittent renal
replacement therapy, IRRT)：单次治疗持续时 间 <24h；
包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（ IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流 量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；