电击伤护理常规

电击伤护理常规

【护理问题/关键点】

1、心肺脑复苏

2、心肌损伤

3、预防感染

4、肾功能衰竭

5、教育需求

【初始评估】

1、评估气道、呼吸、循环

2、到达时间、生命体征

3、确定触电病史，包括触电原因、触电方式及时间、位置、电压等情况。

4、神智、瞳孔、EKG情况

5、患者电击损伤部位、程度、伤口的数量、大小、深度等

6、观察有无肌肉抽搐、肢体功能活动异常情况

7、过去史、近期手术史、过敏史，即往用药情况

8、心理、精神状况，有无恐惧忧虑等

【持续评估】

1、神智、气道维持情况及瞳孔变化

2、生命体征、EKG情况

3、观察尿量，有无体液不足的临床症状

4、床面的情况:有无气味，颜色，坏死斑

5、伤肢水肿严重程度，肢端动脉搏动情况

6、是否有应用止痛药指证

7、心理状况;有无紧张焦虑等心理反应、

8、实验室检查结果：动脉ABG,LDH,CPK及血淀粉酶，留尿或导尿检查有无肌红蛋白。血红

蛋白等

9、辅助检查：心电图、心超等

10、用药的效果及不良反应

【干预措施】

1、无心跳呼吸患者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。连接心电监护如为室颤或无脉

性室速立即予除颤。

2、有心跳呼吸者，给予鼻导管胡面罩吸氧，保持指氧饱和度在95%以上。

3、心电监护，观察心率。心律、ST段变化，准备好除颤。

4、至少20#留置针开通静脉通路。

5、12导联心电图

6、根据病情给予患者留置导尿，观察尿液的量、颜色和性状，记录24小时尿量，及时了

解肾功能情况。（电击伤后，在复苏治疗不充分、通气不足的情况下，深部组织特别是坏死组织可释放大量毒素物质和异性蛋白，在酸血症情况下更易沉淀和阻塞肾小管，极易造成肾衰）

7、每小时监测心律的变化，（电击伤时心肌遭到强大电流刺激，心肌严重损害。）如有异常

及时通知医生

8、维持有效呼吸，清除呼吸道分泌物。

9、根据医嘱予心肌酶谱、ABG、电解质等监测，密切注意心肌酶谱的变化。

10、输液治疗在进行输液治疗时，主要依据患者每小时尿量，周围循环情况及中心

静脉压而进行调整。电击伤患者，特别是有过心跳骤停或心电图异常的患者。输入量应适当控制，以防止输液过多，加重心脏负担。

11、观察伤肢水肿严重程度，肢端动脉搏动情况以及伤口渗雪血、渗液、局部血循环情

况，根据医嘱给予TAT注射。

12、疼痛护理及时给予止痛，30分钟后观察止痛效果。

13、饮食护理清醒者给予高热量、高蛋白、高纤维素饮食。昏迷患者给予鼻饲流质

1500-2000ml/d

14、心理护理个别电击伤患者会出现电击后综合症，护士要做好患者的心理疏导工作，

以减轻或减少电击后综合症的发生。

15、安全护理两侧床栏拉起，防止坠床。

16、尽快准备好以使患者能及时送入院、转至诊断性检查部门/手术室或出院。

【教育】

1、药物的名称、作用及副作用

2、各项操作、检查、治疗的意义

3、患者及家属遵守用电操作规程，讲解电击伤的自我防范措施

4、及时观察患者心理变化，要关心、开导患者

5、定期随访，注意有无后遗症征象