飞行安全事故和隐患中的人为因素研究

飞行安全事故和隐患中的人为因素研究

摘要众所周知,世界范围内的飞行事故大多数都跟人为因素有关。研究人为因素的特点,并结合飞行员、空中交通管制员分析人为因素对飞行安全的影响,讨论飞行安全事故和隐患和人为因素的关系。通过研究飞行安全事故和隐患中的人为因素,找出避免和减少飞行安全事故和隐患中人为因素的措施,使人为因素对飞行安全的影响减少至最低。

关键词人为因素;飞行安全;事故;飞行人员;空中交通管制员

上世纪初,莱特兄弟的飞机飞上了天,开创了人类征服天空的新纪元。在过去的一百多年里,航空航天发展日新月异,空中客车A380和波音B787的问世更标志着人类将享受前所未有的航空时代。但是,自从1903年有了动力飞行之后,飞行安全事故和隐患也一直伴随着航空事业。因此保证飞行安全成为人类航空史的重要课题,无数科学家、工程技术人员等,费尽了心机,采取了各种当代先进的措施,但事故仍然层出不穷。

从长期的飞行实践来看,造成飞行事故和隐患的直接原因一般有以下几种因素:1)飞行的组织指挥;2)飞行员操纵;3)飞行员身体;4)飞机及其设备;5)通信、导航;6)气象条件;7)地面设施;8)后勤保障;9)思想作风;10)规章制度;11)人为的破坏;12)自然界影响。飞行事故有时是由单一因素引起的,而绝大多数情况下则是若干不安全因素和飞行过程中,某个或某些环节同时存在问题综合促成的。工作做得比较好,就消除了部分不安全因素,避免事故和隐患发生或降低了事故等级。另外,所有的不安全因素对飞行安全的威胁和危害程度并不一样,其中人为的和器材缺陷的因素是主要的。而人为因素(包括飞行员、管制员、保障后勤人员的过错)引起的事故和隐患占总事故次数的70%～90%,器材缺陷引起的事故和隐患占总次数的16%～39%,因此,可以说人为因素是造成飞行安全和隐患的重中之重。

不论是大型或是中小型飞机,驾驶舱岗位只有正驾驶和副驾驶两个最基本的飞行岗位。在飞行人员中尤其以驾驶员与飞行安全的关系最密切也最复杂,他们的不安全行为给安全飞行带来的威胁也最大。事实证明,飞行事故的发生往往是多个因素的结合,但飞行机组的失误占比例最大。随着航空技术设备的改进和根据失效安全原则制造设备及采用自动化装置,因飞机系统失效而发生飞行事故的比例减少了,同时,人为因素对飞行安全的影响却增大了。尽管设计制造业和整个民航业尽了最大的努力,力图给飞行员创造条件使操作失误的概率降到最低,但人为失误却时有发生,特别是驾驶员的人为失误更一直是飞行事故的最主要原因:1)飞行员决断或操作错误;2)疏忽或判断失误;3)飞行技能不胜任;4)违章违规紧;5)急情况下处置不当;6)机组失能机组;7)资源管理不当。我们在分析了影响飞行机组犯错误的环境和个人特性后,我觉得要改善航空安全状况,提高机组防范能力,不仅要从改善环境着手,而且更要提高机组本身在感知、理解、注意力、知识、记忆和理解(推理)方面的综合素质。既要靠自身努力,也要靠航空系统方面给予大力支持。比如指定训练计划和开发准运行程序以提高机组的监控/提醒(质疑)的能力;改善组织机构及和系统的设计;机组排班政策中充分考虑机组成员的相互熟悉及

经验。

与航空安全关系密切的航空人员,除飞行员外,就是提供空中交通管制服务的空中交通管制员。他们包括工作在下列岗位的管制员:机场飞行报告室、塔台、进近管制室、终端管制室、区域管制室及地区管理局管制室和总局的总调度室。

管制员个人造成不安全事件的直接原因有:在小流量情况下,责任心不强,管制作风差,工作随意性强,精神松弛或疲惫;在大流量情况下,管制能力不足,工作被动。间接原因有:缺乏培训,心理失衡(包括待遇(分配机制和激励机制)和职业自豪感引起的心理失衡)。

我们已经认识到人为因素对管制工作影响的症结所在,如何降低和消除导致管制失误的人为因素的不利影响呢?

1)虽然我国空管部门对人为因素的研究和应用起步较晚,但在20世纪90年代后期就已经开始注意到相关问题对空管安全的影响,在认真总结我国空管人为因素历史性问题和前期研究、初步应用经验基础上,我国空管应继续采取相应对策措施,继续努力解决好人为因素的相关问题,在现有规章制度中纳入有关人为因素成果应用方面的条款,在飞行程序设计、航线和空域规划、系统建设标准等方面充分考虑人为因素对空管安全的影响,并建立和完善相应的规范等。

2)正确把握空管不安全事件发生规律,及时采取针对性的预防措施。每年的第2、3 季度,每天中的10:00-14:00 和16:00-18:00,都是空管不安全事件发生的重要时段;塔台和进近管制范围内所发生的空管不安全事件比率(事件绝对次数与实际飞行架次之比)远高于区域管制范围;在诸多空管人为因素中“违规指挥、注意力分配不当和缺乏有效监控”等是最关键的诱因。在实际安全管理中如果能够把握这些关键时机、关键部位和和关键要素,将有利于统揽安全全局,有效改变空管安全状况。

3)加强对管制班组资源管理的指导,充分实行班组成员“技术、年龄、性格”的合理搭配,倡导团队精神。

4)鉴于多起不安全事件的发生都发生在管制教学过程中,应进一步完善空管专业见习管理规范,加强对教员的教学法培训,推广和普及管制员在职模拟培训。

5)加大对人为因素的培训力度。定期组织人为因素学术研讨会、培训和航空安全与事故调查培训,及时编印和下发国际民航组织关于人为因素指导性文件、空管人为因素论文集和培训教材,积极普及人为因素理论和加快推进相关成果应用。

6)制定对管制员进行生理和心理选拔的程序和标准。特别要与院校加强合作,在学习阶段就把不适合管制工作的人员较早地淘汰,这样做,不仅可以大大降低管制培训上的资金浪费,而且可以从源头上提高管制队伍的整体素质。

7)在有雷达覆盖的地区,全面发挥空管雷达低高度告警和冲突告警功能,通过下发指令性文件和建立相关规章,强制性地从冲突预防角度完善飞行程序和空管程序,严防空管人为差错的发生。

8)进一步改善空域环境。在北京、上海、广州及珠江三角洲、成都的进离场航线基本分离25基础上,进一步实现繁忙机场单向进离场,加快航线交接步伐和采用灵活高度层选择,并努力优化空域结构,减少空域环境对管制工作及空管安全的压力,降低客观工作负荷。

伊春8.24空难刚过去不久,同时安全隐患和不安全事件却不断发生,这其中有很大一部分是人为因素造成的,这就显得人在民航工作中的主体地位。飞行员、空中交通管制员等更是民航人员中的主体,个人素质的高地直接影响到航空器安全运行的质量。因此,研究好人为因素对分析安全的影响是非常重要的。相信随着民航的发展,我们民航人的各方面素质会有一个很大的提高,业务水平也会有一个质的飞跃,而人为因素对民航安全的影响也会朝着正面发展,飞行安全会进一步得到保障,民用航空将会有一个安全、高效和美好的未来。

参考文献

[1]刘亚军.人为因素学术研讨论文集,2002.

[2]江苏省航空航天学会.”飞行技术与安全”学术会议论文集,1990.

[3]班永宽.航空事故与人为因素.中国民航出版社,2001.