常见危重症的识别与处理

尿量
尿量（U）：
❖ 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/H，鉴 于休克、发热、肝、肾功能衰竭等
❖ 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者 ❖ 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于ml/kg.h
皮肤黏膜
皮肤黏膜（S）：
正常神志清楚、对答如流， 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模 糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无 睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体 反应）三种程度。
昏迷或意识障碍
昏迷 意识变化
发生精神症状的原发病
脑血管病 非脑血管病
病情危重
通过对生命“八征”的重点体格检查，结合重 要的实验室检查，来快速识别病人是否属于 急危重症
——T、P、R、BP、 C、A、U、S
生命八征（1）
1
22
33
4
生命八征（2）
5
6
7
8
体温
体温（T）：
正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37℃称为发热，多见于感染。 低于 35℃称为低体温，可见于全身衰竭。
重要脏器功能衰竭
呼吸衰竭：
包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为 Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化 碳潴留）。
心力衰竭：
如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心 衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。
内科系统
1.心脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、 严重高血压、致命性心律失常
肝功能支持——人工肝、保肝药物
基本生命支持（basic life support，BLS）
A(airway) 开放气道 B(breathing) 人工呼吸 C(circulation) 胸外按压 D(defibrillation) 电除颤
D A BC
高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support, ACLS）
端坐呼吸
危重指征
紫绀
大汗淋漓
抬头耸肩 颈静脉怒张
语不成句 不能说话
奇脉
辅助肌参与 四凹征
呼吸困难
1.喉头水肿 2.气道异物 3.舌根后坠
➢气道阻塞
1.心力衰竭 2.呼吸衰竭 3.气胸、胸水 4.肺损伤
抵抗力差，易 并发多种病
1.呼吸肌无力 1.胸廓异常 2.疼痛
➢心肺病变 ➢肺炎＋老年人 ➢呼吸做功降低
2.呼吸衰竭，哮喘，重症肺炎 3.肝衰竭 4.肾衰竭，AKI 5.脑卒中、昏迷 6.糖尿病酮症酸中毒，各种内分泌危象 7.严重凝血障碍：DIC
外科系统
1.严重创伤所致失血性休克或多发伤 2.严重颅脑外伤昏迷 3.严重烧伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克 5.重大手术后
急危重症的快速识别要点
病人
病情稳定前 不要离开！ 第二十章 急诊危重症监护 ：何庆
讨论
❖ 主持人-汪丽：谢谢梅老师给我们讲得这个课件，个人觉得 非常好，收益很多，下面大家谈谈可有什么看法或问题问 梅老师。
❖ 高照：课件做得很用心，内容很全面，特别生命八征讲得 很具体。
❖ 张婷婷：梅老师呼吸那一张讲得很细致，挺好的 ❖ 项海青（护士长）：梅老师的课件确实讲解得不错，我们
4、狭义的ABCD急救流程
电击除颤+复苏药 物
D 除颤
A 判断+气道
徒手开放气道
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B 呼吸
胸外心脏按压
C 口对口人工呼吸 循环
5、各种支持疗法与高级手段
呼吸支持——人工呼吸机、人工肺
支持疗法
循环支持——强心、抗休克，IABP 脑功能支持——降颅压、亚低温
肾功能支持——人工肾、血液净化
≥130-140；≤40 <90 >30-40;<9 >41；<36 嗜睡；谵妄 200/8h;200/24h <90%
与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象组合
心血管
呼吸
意识水平
尿量 PaO2 PaCO2 pH 碱缺失 高血压
早期征象
晚期征象
外周循环差；
心脏骤停；
收缩压 80-100mmHg，或脉搏 40-49次 收缩压<80mmHg或脉搏<40或>140次/分
脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤 的病人。
细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全
呼吸
呼吸（R）：
正常 14 ~ 20次/分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸 音清晰一致，未闻及干湿罗音。
呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、深度异 常、声音异常、呼吸困难。
呼吸异常
1）频率异常
❖ 呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高 10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。
常见危重症 的识别与处理技巧
常见危重症
脑功能 衰竭
各种休克
呼吸衰竭 心力衰竭
肾功能 衰竭
重要脏器功能衰竭
❖ 脑功能衰竭：
❖ 昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡 等
❖ 各种休克/循环功能衰竭：
❖ 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有 效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损 的一组综合征。
❖ 低热：体温为37.3℃～38℃ ❖ 中度发热：体温为38.1℃～39℃ ❖ 高热：体温为39.1℃～41℃ ❖ 超高热：体温为41℃以上
脉搏
脉搏（P）：
正常 60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。
HR＞100次/分， 常见于发热、低血钾、甲亢、休克状 态、低氧血症。
2、判断危重症
体温
血压
神志
呼吸
检查结果 监测数据
瞳孔
脉搏
皮肤
尿量
即死的指征
脉搏 (b/min)
微弱或触不到 <40 >180
血压
呼吸
(mmHg) (b/min)
气道
测不到 60/0
不规则 叹气样
双吸气 长吸气 点头样
Ⅳ级喉梗阻
紫绀 极烦躁 生命征异常
致命性指征
脉搏(b/min) 收缩压(mmHg) 呼吸(b/min) 体温(℃) 意识 尿量(ml) 氧饱合度
有效吸氧——鼻导管或面罩 建立静脉通路——应通畅可靠 纠正水电酸硷失衡——酌情静
脉输液（多选平衡盐液和糖水）
3、广义的ABCD“万用”急救流程
A
B
C
D
判断+气道： 快速判断， 确定病人昏 迷后开放气 道
呼吸： 给氧 + 人 工呼吸
循环： 心脏 + 血管 + 血液
评估： 抢救过程中 不断检查和 床旁持续监 测生命八征
科室都是危重患者，所以在以后的工作中，我们要从各项 体征中去早发现早治疗，护理好我的病人。
焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重 尿毒症，中风，严重感染，药物 老年人居多，应排除DM昏迷，感染
糖尿病、中毒、老年人肺部感染
焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务 必重视
检查有无尿潴留、缺氧、心衰、 休克、颅内压增高等，不要冒然 使用安定
瞳孔
瞳孔（A）：
正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或 毒品中毒，而一大一小为脑疝形成
/分或121-140次/分
SpO2 90-95%, 呼吸频率5-9或31-40次/ SpO2 <90%, 呼吸频率<5或>40次/分，或
分或气道部分梗阻
气道完全梗阻/喉鸣音
意识障碍，GCS 9-11分或 降到>2分
GCS≤8或对语言无反应
尿量减少或尿量<200ml/8h 50-60mmHg 51-60mmHg 7.2-7.3 -5mmol/L至-8mmol/L 收缩压 181-240mmHg
对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”
判断
但暂不诊断
对症
但暂不对因
救命
但暂不治病
“先救人再治病”原则
抢救 黄金时间
确定诊断
病因治疗
所谓先“救人” 、然后再“治 病”，而不遵循 “治病→救人” 的常规！
2、最基本的五项急救首要措施
急救首要 措施
体位——仰卧、侧卧或端坐位
开放气道——保持呼吸道畅通
秒后又开始呼吸，常在临终时发生。
4）声音异常
❖ 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 ❖ 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。
呼吸异常
呼吸异常
在四大生命指征 中，呼吸常不被 重视，其原因可 能是量化概念不 如血压、心率明 显。
呼吸异常是最敏感 的生命指征 这是 由于肺毛细血管内 皮细胞占居全身最 大数量，在炎症反 应过程中，与炎症 介质及细胞因子的 反应最强。
❖ 呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中 毒等。
2）深度异常
❖ 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。 ❖ 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、
濒死的病人。
呼吸异常
3）节律异常
❖ 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。 ❖ 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几
尿量<200ml/24h或无尿 <50mmHg >60mmHg <7.2 ≤8mmHg 收缩压 >240 mmHg
急危重症的处理技巧
1、最重要的专业思路与对策 2、最基本的五项急救首要措施 3、广义的ABCD“万用”急救流程 4、狭义的ABCD急救流程 5、各种支持疗法与高级手段
1、最重要的专业思路与对策
A (airway) 人工气道 B (breathing ) 机械通气 C (circulation) 建立液体通道，血管加压药物
及抗心律失常药 D (differential diagnosis)：寻找心脏骤停原因
小结
❖ 一份预防方，胜过百份药 ❖ 患者极少会出现突然恶化 ❖ 在稳定生命体征的前提下问病史和全面体检 ❖ 重视呼吸急促、尿量减少、烦躁病人、高龄
❖ 紫绀，花斑 表示严重缺氧休克 ❖ 皮肤四肢湿冷提示休克 ❖ 苍白 为交感神经亢进，血管收缩或贫血 ❖ 大汗 也为交感神经亢进，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均为
重症 ❖ 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC
重要的检查和监测指标
高血钾，低血钾 低血糖 PH，CO2CP，BE，乳酸 肌钙蛋白 PaCO2，PaO2 SPO2 EKG：ST段
危重病人单个最重要的征象是呼吸急促
血压
血压（BP）：
正常收缩压 ＞90 mmHg 或平均动脉压 ＞70 mmHg
（MVP＝舒张压 ＋ 1/3脉压） 原有高血压，下降30% 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性
目前分四类： 低容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克
神志
神志（C）：