房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略教学提纲
房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略
0 1
2014 AHA/ACC/HRS心房颤动管理指南
0 2
房颤合并ACS且CHA2DS2-VASc评分≥2的患者，只要无禁忌症，应服用华法林进行 抗凝治疗（I，C）
➤ 房颤行冠脉血运重建（经皮或手术）且CHA2DS2-VASc评分≥2的患者，氯吡格雷 （75mg/天）+口服抗凝药双联抗栓治疗是合理的，可不加用阿司匹林（IIb，B）
➤ 部分病人使用氯吡格雷 （75mg/d）加口服抗凝药物的双 联治疗可代替三联治疗（IIb，C）
➤ 植入支架的ACS合并有卒中风险 的AF患者，推荐使用阿司匹林、氯 吡格雷和口服抗凝药物三联治疗16个月，以预防复发冠脉和脑缺血 事件（IIa，C）
➤ 双联治疗，尤其是三联治疗，应 权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽 量缩短治疗时间（IIa，B）
❖ 70%-80%的房颤患者有指征长期服用抗凝药，其中有20-60%患者合并冠心病；
❖ 支架置入后会导致两个主要不良后果——支架内再狭窄和支架内血栓，药物洗脱支架的 应用降低了再狭窄的发生，为防止支架内血栓则需要加双抗治疗；
❖ 口服双抗预防卒中的效果明显弱于口服抗凝药物；
❖ 口服抗凝药物不能减少支架内血栓的发生。
总结
众多研究探讨房颤合并冠心病患者的治疗策略选择 ——美国指南：OAC+氯吡格雷，疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗 ——欧洲指南（2014EHRA及2015）：“4步走”（抗凝&阿司匹林&氯吡格雷） ——对接受支架手术的房颤患者：ACCP与ESC两大指南均指出1年后应停用抗血
小板药物，长期抗凝
吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。
冠心病合并房颤抗凝抗栓策略
冠心病合并房颤抗凝抗栓策略冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，是指冠心病和房颤同时存在于同一个患者身上。
冠心病是冠状动脉供血不足导致心脏缺氧、心肌损伤的病变，而房颤是心脏电活动紊乱引起的心房收缩无序的心律失常。
冠心病合并房颤对患者的健康造成了明显的威胁，抗凝抗栓策略是对其进行治疗的重要措施之一抗凝治疗是冠心病合并房颤患者管理的基石。
房颤患者由于房间壁运动不协调，形成了血流淤滞，容易形成血栓，而冠心病患者由于动脉粥样硬化形成的斑块易破裂，也容易形成血栓。
因此，冠心病合并房颤患者的抗凝治疗是非常关键的。
根据2024年欧洲心脏病学会的指南，房颤患者的抗凝治疗应该采用CHADS2-VASc评分系统进行评估。
该评分系统考虑了年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素，以评估患者发生缺血性卒中的风险。
根据评分结果，可以决定是否需要进行抗凝治疗。
对于CHADS2-VASc评分大于等于2分的患者，应该进行抗凝治疗。
抗凝药物主要分为两类：维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂。
维生素K拮抗剂包括华法林和非那西丁，需要定期监测INR值以调整剂量。
而非维生素K拮抗剂包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，不需要定期检测凝血功能，使用方便。
抗栓治疗是冠心病合并房颤患者管理的另一个重要方面。
抗栓治疗主要通过使用抗血小板药物来预防冠脉血栓形成和心肌梗死的发生。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、氯吡格雷+阿司匹林等。
应根据每个患者的具体情况确定是否需要抗栓治疗，以及选择合适的抗血小板药物。
其中，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗在一定情况下可以起到更好的预防血栓形成的效果，但也增加了出血风险。
除了抗凝抗栓治疗，对于冠心病合并房颤患者还需要进行其他的治疗措施。
冠心病的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术等。
药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物等，用于缓解心绞痛症状，控制心率和改善心功能。
介入治疗主要指的是经皮冠状动脉介入术（PCI），通过经皮穿刺将支架放置在狭窄的冠脉血管内，扩张血管，恢复血液流动。
冠心病合并房颤的抗栓策略
冠心病合并房颤的抗栓策略正文：冠心病合并房颤的抗栓策略1. 引言冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，其特点为心律失常和血液凝固功能异常。
为了有效预防血栓形成和降低心脑血管事件风险，对于此类患者需制定合适的抗栓策略。
2. 诊断2.1 冠心病的诊断根据患者病史、心电图、心肌酶谱、心脏超声等检查，结合冠状动脉造影结果（若有必要），明确诊断冠心病。
2.2 房颤的诊断根据患者的症状、心电图和心脏超声检查等手段，明确诊断房颤。
3. 分级、评估与风险评估3.1 分级（根据CHADS2-VASc评分）根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素进行评分，确定患者的房颤相关卒中风险等级。
3.2 左心房结构与功能评估通过心脏超声、心电图和心肌电图等手段对患者的左心房结构和功能进行评估。
3.3 出血风险评估应用HAS-BLED评分系统对患者的出血风险进行评估。
4. 抗栓治疗策略4.1 抗凝治疗根据患者的风险评估结果，选择合适的抗凝治疗方案，如口服抗凝药物（如华法林）或新口服抗凝药物（如阿哌沙班）。
4.2 抗血小板治疗对于一些中风风险低的患者，可根据具体情况决定是否使用抗血小板药物，如阿司匹林等。
4.3 心肌保护治疗在抗凝、抗血小板治疗的基础上，应给予患者心肌保护治疗，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物。
4.4 射频消融手术根据具体病情，对房颤的患者，可以考虑射频消融手术进行心律恢复。
5. 附件本文档附带的附件包括：冠心病合并房颤的诊断标准、抗凝治疗方案、抗血小板治疗方案、心肌保护治疗方案等。
6. 法律名词及注释6.1 CHADS2-VASc评分：用于房颤患者卒中风险评估的评分工具，包括年龄，性别，高血压，糖尿病，心力衰竭等因素。
6.2 HAS-BLED评分系统：用于评估抗凝治疗中出血风险的评分系统，包括高血压，异常肝功能，中风病史等因素。
7. 结束语本文详细介绍了冠心病合并房颤的抗栓策略，包括诊断、风险评估以及抗栓治疗等方面的内容。
冠心病合并心房颤动的抗栓治疗策略-2024鲜版
改善预后
合理的抗栓治疗策略有助于降低冠心病 患者心肌梗死、脑卒中等严重心血管事 件的发生率和死亡率，改善患者预后。
2024/3/27
5
合并症对抗栓治疗的影响
2024/3/27
增加治疗难度 冠心病合并心房颤动患者往往存在多种心血管危险因素和 合并症，如高血压、糖尿病、心力衰竭等，使得治疗策略 制定和实施更加复杂。
指导患者进行适当的运动锻炼，如散 步、慢跑、太极拳等，以改善心肺功 能。
鼓励患者戒烟限酒，避免过度劳累和 情绪激动。
建议患者保持低盐、低脂、低糖的饮 食，多摄入富含膳食纤维和维生素的 食物。
2024/3/27
20
提供心理支持和辅导，减轻患者焦虑和压力
倾听患者的诉说，了解他们的心理需求和困扰， 给予关心和支持。
应对策略
选择合适的抗栓药物，如阿司匹林、 华法林等，必要时可联合用药。
影响：糖尿病患者易出现血管病变， 增加血栓形成风险，同时糖尿病可 能导致抗栓药物效果降低。
2024/3/27
严格控制血糖，采用合理的降糖药 物治疗。
加强患者教育，提高患者对治疗的 依从性，同时注意饮食控制和运动 锻炼。
16
肾功能不全对抗栓治疗的影响及应对策略
2024/3/27
18
提高患者对疾病的认识和重视程度
2024/3/27
01
详细介绍冠心病和心房颤动的病因、症状、危害及治疗方法， 提高患者对疾病的认知。
02
强调抗栓治疗的重要性，让患者了解治疗目的、药物作用机制
和可能的风险。
通过案例分析、经验分享等方式，增强患者对治疗的信心和依
03
从性。
19
帮助患者建立健康的生活方式和饮食习惯
冠心病合并房颤的抗栓治疗
联合抗栓治疗是指同时使用抗血小板和抗凝药物进行治疗的方 法。
联合抗栓治疗适用于冠心病合并房颤且具有高血栓风险的患者 ，通过同时抑制血小板聚集和凝血酶活性，降低血栓形成的风
险。
适用于冠心病合并房颤且具有高血栓风险的患者，如年龄较大 、伴有高血压、糖尿病等慢性疾病的患者。
联合抗栓治疗期间应密切监测凝血功能和血小板计数，以及时 调整药物剂量，避免出现出血或血栓形成的风险。
冠心病与房颤的相互影响
冠心病可能导致心房 缺血和纤维化，进而 引发房颤。
相互影响：冠心病和 房颤可相互促进，形 成恶性循环。
房颤可能导致心房血 栓形成，进而引发动 脉栓塞和脑卒中等并 发症。
CHAPTER 02
抗栓治疗的重要性
血栓形成与栓塞过程
血栓形成
血栓是在血管内壁损伤或血液高 凝状态下，由血小板和凝血因子 聚集形成的固态血块。
预防性治疗
抗栓治疗是一种预防性治疗措施，可 以在未发生血栓前就开始使用，以降 低血栓形成的风险。
CHAPTER 03
抗栓治疗的方法与选择
抗血小板治疗
总结词
抗血小板治疗是冠心病合并房颤患者常用的抗栓治疗方法 ，通过抑制血小板聚集，降低血栓形成的风险。
适用人群
适用于冠心病合并房颤的患者，特别是已经发生过血栓或 心肌梗死的患者。
详细描述
常见的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛 等，这些药物能够抑制血小板表面的受体，阻止血小板聚 集，从而预防血栓形成。
使用注意事项
抗血小板治疗期间应定期监测血小板计数，避免过度抑制 血小板导致出血风险增加。
抗凝治疗
总结词
详细描述
抗凝治疗是通过抑制凝血酶的活性，预防 血栓形成的一种治疗方法。
冠心病合并房颤的抗栓策略
冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，需要综合性的抗栓治疗策略。本 演示将介绍该疾病的概况，并探讨个体化治疗的重要性。
I. 疾病概述
冠心病
冠心病是一种心脏供血不足的疾病，常引发心梗和心绞痛。
房颤
房颤是心脏的心律失常，增加了栓塞风险。
II. 抗栓治疗
A. 非药物治疗
神经介入治疗和左心房封堵治疗是一些非药物的抗 栓治疗方法。
VII. 总结与建议
抗栓治疗的重要性
抗栓治疗可以显著降低冠心病合并房颤患者的 栓塞风险。
个体化治疗的意义
制定个体化的抗栓策略可以提高治疗效果，并 减少不良反应的发生。
2
预防并发症
采取措施预防抗凝治疗中可能出现的并发症。
V. 治疗后管理
1 凝血检测
定期进行凝血功能检测，确保治疗的有效性。
2 不良反应管理
及时处理药物治疗可能出现的不良反应。
VI. 长期随访
1 有效性及安全性评估
周期性评估抗栓治疗的有效性和安全性。
2 药物剂量调整
根据患者的情况，调整抗凝药物的剂量。
B. 药物治疗
抗凝治疗和抗血小板治疗是主要的药物治疗方法。
III. 风险评估
A. CHA2DS2-VASc评分
CHA2DS2-VASc评分用于评估患者的中风风险。
B. HAS-BLED评分
HAS-BLED评分用于评估抗栓治疗的出血风险。
IV. 个体化抗栓策略
1
抗凝药物选择
根据患者的风险和禁忌症，选择合适的抗凝药物。
冠心病合并心房颤动患者抗栓治疗方案策略
• 冠心病与心房颤动的关联性 • 抗栓治疗的重要性 • 抗栓治疗方案的选择 • 治疗方案策略的制定 • 抗栓治疗的监测与注意事项 • 结论与展望
01
冠心病与心房颤动的关联性
冠心病与心房颤动的病理关系
冠心病与心房颤动均为心血管 疾病，两者在病理生理机制上 存在一定的关联。
患者的风险并提高治疗效果。
对未来研究的展望
需要进一步研究冠心病合并心房颤动 患者的病理生理机制，以深入了解该 疾病的发病机制和进展过程。
需要关注冠心病合并心房颤动患者的 长期预后，研究抗栓治疗对患者生存 率和生活质量的影响。
需要开展更多临床试验，以评估新型 抗栓药物在冠心病合并心房颤动患者 中的疗效和安全性。
冠心病合并心房颤动患者的死亡率较 高，预后较差。
02
抗栓治疗的重要性
抗栓治疗的目的和意义
01
02
03
预防血栓形成
通过抗栓治疗，可以抑制 血小板聚集和血栓形成， 从而降低心脑血管事件的 风险。
改善症状
抗栓治疗可以改善冠心病 合并心房颤动患者的症状， 如心绞痛、呼吸困难等。
提高生存率
通过有效的抗栓治疗，可 以降低患者的死亡率，提 高生存率。
ACE抑制剂
依那普利、雷米普利等ACE抑 制剂可扩张血管，降低血压，
减少心血管事件发生。
非药物治疗方案
PCI治疗
对于药物治疗效果不佳的患者， 可以考虑经皮冠状动脉介入治疗 （PCI），通过球囊扩张和支架
植入改善冠状动脉血流。
CABG治疗
对于多支冠状动脉病变的患者， 可以考虑冠状动脉搭桥手术
（CABG），通过移植血管建立 新的血供通道。
冠心病合并心房颤动的抗栓治疗策略ppt【43页】
?冠心病患者中10％~15％同时伴有房颤
?经皮冠状动脉介入术（ PCI）后的患者中房颤的 比例为5％～7％
二、冠状动脉内血栓和房颤血栓形 成机制
（一）冠状动脉内血栓形成机制
1动.动脉粥脉样粥硬化样：硬慢性化、：进行慢性病性理、改变进行性病理改变
内皮功能减退
LDL进入动脉壁 LDL被氧化 单核细胞浸润 动脉粥样硬化的 启动因子之一
NOAC 停用 24h后监测 INR值来确保华法林达到目标强度；换 药后1个月内密切监测以确保 INR稳定(至少3次INR在2～3)
? 服用达比加群酯的患者，因其主要通过肾脏代
谢 清除，率）应≥该5根0m据l/肾mi功n的能患评者估，给给药予时华间法。林Cr3Cdl后（停内生用肌达酐
不同口服抗凝药物的转换
不同抗凝药物转换过程中需要注意保证抗凝不中断的前提下， 尽量减少出血风险
?从华法林转换为 NOAC：停用华法林后监测 INR，当 INR<2．O 时，立即起用 NOAC
?NOAC转换为华法林：从 NOAC转换为华法林时，两者合用直至 INR达到目标范围，
需注意：合用期间监测 INR的时间应该在下一次 NOAC给药之 前；
?欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适应 证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风 险后均应优先选择NOAC。
?鉴于上述证据中国专家共识推荐下列情况下非 瓣膜病房颤患者优先使用NOAC：(1)不能或不愿 接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测 INR。(2)未经过抗凝治疗的患者。(3)以往使用 华法林出现出血或INR不稳定的患者。
?长期NOAC治疗患者发生ACS：综合评估冠心病相关 和心房颤动相关的缺血和出血风险，常用的方法包 括GRACE评分、CRUSADE评分、CHADS评分和HASBIED评分
房颤患者合并冠心病的抗栓治疗
房颤患者合并冠心病的抗栓治疗正文：一、引言房颤患者合并冠心病的抗栓治疗是临床工作中的重要问题之一。
房颤和冠心病是常见的心血管疾病，两者的联合存在增加了患者的病情复杂性和风险。
合理的抗栓治疗对于预防血栓形成、降低心脑血管风险具有重要意义。
本文对房颤患者合并冠心病的抗栓治疗进行详细介绍和总结。
二、抗栓治疗的原理与目标抗栓治疗是通过抑制血液凝块形成或者增加溶解血栓的破坏来预防血栓形成和缓解病情。
治疗的目标是降低心脑血管事件的发生率、增加患者生存率和生活质量。
1、抑制血凝块形成抑制血凝块形成是抗栓治疗的首要目标。
常用的药物包括抗血小板药物和抗凝药物。
抗血小板药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷等，用于抑制血小板的聚集和凝血反应。
抗凝药物主要包括华法林、达比加群、利伐沙班等，用于抑制凝血因子的活化和血凝块的形成。
2、溶解血栓溶解血栓是抗栓治疗的另一重要目标。
常用的药物包括纤溶酶原激活剂、抗纤溶酶物质等。
通过促进纤溶系统的活化，增加纤溶酶原的和溶解血栓的能力，以达到溶解血栓的效果。
三、房颤患者合并冠心病的抗栓治疗策略房颤患者合并冠心病的抗栓治疗策略需要根据患者的具体情况来确定，包括房颤类型、冠心病程度、患者年龄、合并其他疾病等因素。
1、根据房颤类型选择抗凝药物根据患者的房颤类型，选择合适的抗凝药物。
对于非瓣膜性房颤患者，推荐使用华法林或达比加群等口服抗凝药物。
对于瓣膜性房颤患者，应根据患者的气道情况、年龄和合并疾病等因素，综合考虑使用华法林或达比加群、利伐沙班等口服抗凝药物。
2、抗血小板治疗对于房颤患者合并冠心病的患者，常规推荐使用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物。
但需要根据患者的冠心病病情、年龄、合并其他疾病等因素进行个体化治疗。
对于高危患者或有出血风险的患者，可考虑联合使用抗凝药物和抗血小板药物。
3、心房颤动患者的消融治疗对于房颤患者合并冠心病的患者，如病情允许可考虑行心房颤动的消融治疗。
消融治疗可改善心律失常，减少房颤的发作和持续时间，降低患者的心脑血管风险。
冠心病合并房颤的抗凝抗栓策略
Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5: 632-639
阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例 分别为30.0%、32.9%和34.3%
Lopes RD, et al. Heart. 2008; 94: 867-973 STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%
70
60
50
40
HR: 0.60; 95% CI: 0.38‒0.94; P=0.025
30
17.6%
20
10
0
0 30 60 90 120 180
270
时间 (天)
11.1% 365
284
252
223
279
263
234
与三联治疗(OAC + ASA + 氯吡格雷)相比， OAC + 氯吡格雷的获益和安全性结果相当或更好
ACS：急性冠脉综合症；PCI：冠状动脉介入治疗 January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 May 28. pii: S0735-1097(14)01740-9.
2016 ESC心房颤动管理指南
合并稳定型冠心病的房颤患者推荐使用单一的OAC药物治疗，而不推荐使用抗血小板药物。
在选定的患者中 减少剂量
2-4 5-13 66%经肝脏，33%经肾脏
3 9-14 27%经肾脏
1-2 10-14 50%经肾脏
20mg 1/日
5mg 2/日
60mg 1/日或30mg 1/日
如果CrCl 30-49ml/min，利伐沙班 15mg 1/日
房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略(全文)
房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略（全文）心房颤动（房颤）是临床常见的持续性心律失常，是21世纪心血管领域最后的主战场之一。
流行病学资料显示，我国总房颤患病率0.77％，其患病率随年龄增长呈上升趋势，80岁以上人群患病率达7.5％。
房颤与冠心病有着许多共同的危险因素，临床实践中两种疾病常常共存。
研究显示，我国约1/3的房颤患者合并冠心病，其中约一半的患者有心肌梗死病史或需要接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；而10－15％的冠心病患者同时伴有房颤，其中PCI术后患者中房颤的比例为5％－7％。
房颤患者血栓栓塞事件发生率明显增高，主要为心房内血栓脱落所致卒中及外周动脉栓塞，其血栓由房颤导致心房内血液局部湍流、血液粘滞度增加所致，血栓以纤维蛋白为主，其治疗以口服抗凝药物为主。
相反，冠心病患者主要由于冠状动脉斑块破裂、支架置入所致血小板激活，引起局部血栓形成，其成分以血小板为主，而其治疗主要以抗血小板为主。
大规模临床试验表明，房颤是冠心病患者远期预后不良的独立危险因素，由于其发生血栓及栓塞事件风险均存在，单纯抗血小板及抗凝治疗均难以全面有效的控制患者风险，而同时给予抗血小板及抗凝治疗，又导致患者出血风险增加。
因此，制定合理的抗栓策略以平衡出血及血栓栓塞风险成为房颤合并冠心病的治疗难点。
一、风险评估对于房颤合并冠心病的患者，应综合考虑患者血栓栓塞风险、出血风险与冠心病的临床类型（稳定型或急性冠脉综合征），以决定抗栓治疗的策略和时间。
1.血栓栓塞风险评估目前的房颤治疗指南均推荐采用纳入更多危险因素的CHA2DS2－VASc评分系统，以期更准确评估房颤患者的血栓栓塞风险。
中国房颤治疗专家共识《心房颤动：目前的认识和治疗建议－2015》中指出，CHA2DS2－VASc评分≥2分者需接受OAC治疗；评分为1分者，OAC 或阿司匹林或不进行抗栓治疗均可；无危险因素即评分0分者，不需要抗栓治疗。
更新的《2016年欧洲房颤管理指南》中，CHA2DS2－VASc评分≥2分的男性和≥3分的女性患者，建议使用OAC治疗，优先选择新型口服抗凝药物（NOAC）（Ⅰ,A）；评分为1分的男性和2分的女性患者，可考虑使用OAC治疗（Ⅱa,B）；评分0分者不需要抗栓治疗。
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要
点
一、冠心病合并心房颤动患者的特点：冠心病和心房颤动是两种常见
的心脏疾病，二者同时存在的患者较多，且患者通常年龄较大，心功能较差，患病严重程度较高。
二、抗栓治疗的重要性：冠心病合并心房颤动患者存在较高的血栓风险，及时进行抗栓治疗对于预防血栓栓塞事件的发生具有重要意义。
三、药物选择和抗栓治疗策略：根据患者的临床特点和具体情况，选
择合适的药物进行抗栓治疗。
常用的药物包括抗血小板药物（如阿司匹林
和氯吡格雷）、口服抗凝药物（如华法林和新型口服抗凝药物）等。
四、抗凝药物的使用：对于冠心病合并心房颤动患者，抗凝药物的使
用是重要的治疗手段。
华法林是传统的口服抗凝药物，但需要监测INR值，并且与许多药物和食物相互作用。
新型口服抗凝药物（如达比加群和阿哌
沙班）相对方便，不需要频繁监测INR值，并且与其他药物和食物的相互
作用较少。
五、抗凝药物用药策略：根据患者的临床特点（如年龄、性别、合并
疾病等）和出血风险评估，选择合适的抗凝药物用药策略。
对于低出血风
险的患者，建议使用口服抗凝药物；对于高出血风险的患者，建议小剂量
抗凝治疗。
六、抗栓治疗的长期管理：抗栓治疗需要长期进行，对于患者来说需
要定期复诊和监测，以保证治疗的效果和安全性。
总之，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》提供了对于该群体患者抗栓治疗的指导和建议，有助于临床医生在治疗中更好地选择合适的抗栓药物和治疗策略，从而提高治疗效果，减少并发症的发生。
冠心病合并房颤的抗栓策略
PCI围术期合并房颤
第11页，幻灯片共23页
稳定型冠心病合并房颤抗栓方案选择
药物保守治疗者：
方案
栓塞 风险
高危 低中危
VKA单药治疗，不建议加用 阿司匹林 阿司匹林 100mg/d
栓塞低危、出血 阿司匹林（75-100mg）/氯吡格雷75mg 高危
SCAD:ACS病程≥1年，择期BMS≥1个月/DES ≥6个月
暂停药物（择期PCI停用
≥24h；ACS入院即停）
立即起始DAPT
(除高出血风险患者)
NOAC抗凝作用逐渐减弱时 ，起始注射用抗凝药物
STEMI患者：强烈建议PCI NSTEMI患者：延迟冠状动脉造影 术至NOAC药效消退
避免NOAC与新型抗血小板药物( 普拉格雷和替卡格雷)联用
重启NOAC需考虑出血和血栓 风险从而调整剂量
STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为 7.5%
Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): 969-974
急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%
房颤与冠心病密切相关
第2页，幻灯片共23页
1 冠心病是房颤的常见病因之一
冠心病 VS 房颤
出血风险评估 HAS-BLED评分
第7页，幻灯片共23页
CHA2DS2-VASc评分
Risk factors Congestive heart failure/LV dysfunction Hypertension Age >75 Diabetes mellitus Stroke/TIA/thrombo-embolism Vascular diseasea Age 65–74 Sex category (i.e. female sex) Maximum score
房颤合并冠心病的抗凝抗栓治疗策略(全文)
房颤合并冠心病的抗凝抗栓治疗策略（全文）2015年，我国学者发表的一项综述回顾了近年来30项相关研究，显示急性冠脉综合征患者新发房颤风险为2.3％－37％，这一比例不容小觑。
而当急性冠脉综合征患者发生房颤时，住院期间死亡率将增加5倍。
房颤合并急性冠脉综合征（ACS）或行经皮冠脉介入术（PCI）治疗的患者如何进行抗栓治疗，一直是临床上的棘手问题。
如何评估房颤患者的血栓栓塞风险？目前对房颤的血栓栓塞风险评估有两个评分系统，即传统的CHADS2评分和欧洲指南推荐的CHA2DS2－VASc评分，现在越来越多的指南推荐对高危房颤患者使用CHA2DS2－VASc评分。
相对于CHADS2评分，CHA2DS2－VASc评分增加了三项指标（年龄65~74岁、女性和血管疾病史），依据评分结果将房颤患者分为低危（0分）、中危（1分）和高危（≥2分），这也意味着更多的患者需要抗凝治疗。
对于房颤合并ACS或行PCI的患者，选择双联还是三联抗栓治疗？房颤合并ACS或行PCI患者，需进行双联抗血小板治疗。
但是，冠心病的治疗，无论是单用阿司匹林，还是双联抗血小板治疗，或是现在临床中使用肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，在减少血栓的同时增加了出血风险。
因此，无论单从冠心病患者而言，还是单从高危的房颤患者而言，抗凝均是一把双刃剑，在临床中非常难以抉择。
对于需要抗凝治疗的房颤合并冠心病患者，临床上需要更好地处理。
冠心病和房颤的抗栓是两个不同的概念。
冠心病患者的血栓多是富含血小板的白色血栓，抗栓治疗过程中更多的是针对血小板环节，如应用ADP受体拮抗剂、P2Y12受体拮抗剂来进行抗血小板治疗。
而房颤患者的血栓多是富含纤维蛋白原和红细胞的红色血栓，更多的是应用口服抗凝药或新型口服抗凝药（NOACs）来进行抗凝治疗。
如何才能将房颤合并冠心病的卒中、心梗和支架内血栓风险降到最低，最简单的想法就是同时应用三种药物（双联抗血小板药物加一种抗凝药），进行三联抗栓治疗。
房颤合并冠心病的抗栓治疗策略探讨【35页】
RE DUAL研究结论
达比加群＋P2Y12抑制剂联合治疗用于接受PCI治疗的房颤患者出血风险显著低于华法林＋P2Y12抑制剂＋阿司匹林三联治疗达比加群＋P2Y12抑制剂联合治疗合并方案血栓栓塞事件风险不劣于华法林＋ P2Y12抑制剂＋阿司匹林三联治疗
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2017; 377(16):1513-24
随机对照研究，纳入1965例PCI患者，分为阿司匹林组、阿司匹林+华法林组或阿司匹林+噻氯匹定组，主要终点为30天内死亡、靶病变再次血运重建、造影证实的血栓或心梗
所有组间P=0.001
对于房颤患者，OAC较DAPT显著降低脑卒中风险
随机对照研究，纳入6706例伴至少1种卒中危险因素的房颤患者，接受口服抗凝治疗(OAC)或阿司匹林+氯吡格雷组，中位随访1.28年
AUGUSTUS研究设计
前瞻性、多中心、2×2析因设计、随机对照研究，阿哌沙班与华法林为开放随机，阿司匹林与安慰剂为盲法随机；入组标准：年龄≥18岁，活动性/既往房颤或房扑，计划使用或已经服用口服抗凝药预防血栓；过去14天内ACS（STEMI,NSTEMI或UA），和/或进行PCI治疗；计划在未来6个月内使用P2Y12类药物
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2017; 377(16):1513-24
与标准治疗组相比，
达比加群两个治疗组心肌梗死的发生率
HR 1.16(95%CI：0.66-2.04)P=0.61
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2017; 377(16):1513-24
+ DAPT§
VKA (INR 2.0–3.0)¶
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
矿产
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
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分数 ≥2分 1分
0分
治疗策略
需服用口服抗凝药（如华法林）
口服华法林或者阿司匹林均可，优先 推荐华法林
可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗， 推荐不抗栓
HAS-BLED出血危险评分
危险因素 高血压(H) 异常的肝肾功能各计1分(A) 卒中(S) 出血(B) INR值不稳定(L) 老年>65岁(E) 药物、饮酒各计1分(D)
2014 AHA/ACC/HRS心房颤动管理指南
房颤合并ACS且CHA2DS2-VASc评分≥2的患者，只要无 禁忌症，应服用华法林进行抗凝治疗（I，C）
➤ 房颤行冠脉血运重建（经皮或手术）且CHA2DS2VASc评分≥2的患者，氯吡格雷（75mg/天）+口服抗凝药 双联抗栓治疗是合理的，可不加用阿司匹林（IIb，B）
❖ 丹麦的一项注册研究纳入了12165例住院期间并发心肌梗死和/或PCI的房颤患者，结 果显示口服抗凝药与氯吡格雷连用疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗；
❖ 法国房颤合并稳定型冠心病患者抗栓治疗的CORONOR研究评估了抗血小板药物联合华 法林治疗后大出血的发生率、预后及预测因素，结果显示房颤合并稳定型冠心病患者华 法林联合抗血小板药物大出血显著增加；
❖ 美国的一项研究纳入了稳定型冠心病合并房颤的患者，结果显示华法林治疗基础上
加入抗血小板药物不降低冠心病事件或血栓栓塞的再发，而出血风险显著增高。
由此可见，过于积极的抗栓治疗会增加患者的出血风险。对于房颤合并冠心 病患者，双联抗栓治疗即可。
房颤合并冠心病PCI术 临床上面对的问题主要有：
❖ 70%-80%的房颤患者有指征长期服用抗凝药，其中有 20-60%患者合并冠心病；
房颤合并冠心病患者的抗栓治疗 策略
房颤 冠心病
血栓类型 红血栓（静脉） 白血栓（动脉）
治疗策略 抗凝 抗血小板+抗凝
房颤合并冠心病患者，治疗应双管齐下，但同时也会增加 出血风险。目前国内外众多指南一致推荐中高危房颤患者 应行抗凝治疗，抗凝治疗是中高危房颤患者治疗的基石。
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评分 1 1或2 1 1 1 1 1 或2 最高评分9
分数 0~2 ≥3分
危险分层 低危 高危
AF合并CHD抗栓策略
❖ WOEST研究比较了华法林和单个抗血小板药物连用，与三联（阿司匹林、氯吡格雷、 华法林）抗栓治疗相比的疗效与安全性，结果显示，三联抗栓治疗并不优于双联，并且 出血事件显著增加；
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❖ 支架置入后会导致两个主要不良后果——支架内再狭窄 和支架内血栓，药物洗脱支架的应用降低了再狭窄的发生， 为防止支架内血栓则需要加双抗治疗；
❖ 口服双抗预防卒中的效果明显弱于口服抗凝药物；
❖ 口服抗凝药物不能减少支架内血栓的发生。
因此，临床上最为的关键问题是要平衡好缺血与出血风险。 针对这一问题，各国指南都怎么说？
➤ 房颤患者接受PCI治疗时，应选择裸金属支架以尽可能 缩短双联抗血小板治疗时间（IIb，C）
2014欧洲非瓣膜性房颤合并急性冠脉综合征和/或接受经皮冠脉/瓣膜介入治疗 联合共识
2016 ESC心房颤动管理指南
稳定型冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹 林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件 （IIa，B） ➤ 植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷 和口服抗凝药物三联治疗1-6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（IIa，C） ➤ 未植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林或氯吡格 雷和口服抗凝药物双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（IIa，C） ➤ 双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短 治疗时间（IIa，B） ➤ 部分病人使用氯吡格雷（75mg/d）加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联 治疗（IIb，C）
LOREM IPSUM DOLOR
CHA2DS2-VASC评分
危险因素 充血性心衰/左室功能障碍（C）
评分 1
高血压（H）
1
年龄>75岁（A）
2
糖尿病（D）
1
卒中/短暂脑缺血发作/血栓-栓塞（S） 2
血管性疾病（V）
1
年龄65~74岁（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
最高评分9 血管性疾病指心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块形成等
总结
众多研究探讨房颤合并冠心病患者的治疗策略选择
——美国指南：OAC+氯吡格雷，疗效和安全性等于或优 于三联抗栓治疗
——欧洲指南（2014EHRA及2015）：“4步走”（抗凝& 阿司匹林&氯吡格雷）
——对接受支架手术的房颤患者：ACCP与ESC两大指南 均指出1年后应停用抗血小板药物，长期抗凝