妊娠期甲状腺功能异常的诊治

尽早达到上述治疗目标。
0.1-2.5 mIU/L 孕早期
0.2-3.0mIU/L 孕中期
0.3-3.0mIU/L 孕晚期
妊娠期临床甲减
治疗：
• L-T4起始剂量50-100ug/d，根据耐受情况增加剂量
• 接受L-T4治疗的甲减病人一旦妊娠试验阳性,即应渐渐增加L-T4 25%30%
• 妊娠期间，L-T4剂量增加根据病因不同而不同，AITD一般加35％-45％
甲状腺激素的合成
TPO
甲状腺实验室诊断指标
功能指标：
• • •
蛋白和自身免疫指标：
甲状腺球蛋白（TG）
总T4（TT4），游离T4（FT4） • 总T3（TT3），游离T3（FT3） 促甲状腺激素TSH
•
• •
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）
甲状腺球蛋白抗体（TGAb） TSH-受体抗体（TRAb）
甲减患者血清TSH升高也最显著；
亚临床甲亢/甲减的诊断有赖于TSH的检测
TSH升高是原发性甲减治疗的主要观察治标；
甲亢治疗中TSH恢复最慢，但对于病情的缓解具 有重要的提示意义。
下丘脑-垂体-甲状腺轴
• 原发性甲状腺疾病：反向改变 原发性甲亢：TSH↓，FT4↑；FT3↑ 原发性甲减：TSH↑，伴或不伴FT4↓，严 重时FT3↓ 甲亢：激素均↑ 甲减：激素均↓


甲亢患者TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性， SGH则阴性 SGH在葡萄胎、多胎妊娠、妊娠剧吐综合征的患者当中多见


SGH通常无须特殊处理，对症支持治疗即可，可自发缓解
3
妊娠期甲减应该怎么治疗？
妊娠期亚临床甲减发生率高于非妊娠对照组
妊娠期妇女 非妊娠对照组
P=0.000 亚临床甲减发生率(%)
TPOAb与TgAb：自身免疫性甲状腺疾病的标志
• • TPOAb：针对TPO上多个抗原决定簇，以多为IgG 抑制I的氧化和有机化；诱发甲状腺细胞的免疫破坏
•
滴度与甲状腺损伤的速度基本平行
•
•
TgAb:针对腺泡内的TG
可能部分介导甲状腺的免疫损伤，但其滴度与甲减不平行。
妊娠与甲状腺功能异常的诊治
C

2017年ATA指南：考虑给予L-T4治疗（强烈推荐，弱证据强度）
低甲状腺素血症（Hypothyroxinemia）
4-2
单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力 发育损害的证据不足，所以不推荐常规给予治疗。
C
Isolated hypothyroxinemia should not be treated in preg-
，甲状腺破坏一般增加70％-75％
治疗监测：
• 妊娠期间，建议甲减患者每6-8周测定一次TSH，如果调整剂量，每4-6 周测定一次TSH。
4
亚临床甲减 与单纯低T4该怎么处理
妊娠期亚临床甲减的诊断标准
推荐3-1
妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：

推荐级别：A
血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参 考值范围之内（2.5th -97.5th）
妊娠期甲状腺功能异常的诊治
中山大学附属第一医院 刘烈华
高发的甲状腺疾病
% 6 5
4 3 2 1 0
临床甲亢 亚临床甲亢 临床甲减 亚临床甲减
10个大城市，15181名受试者 近1/3的成人患有甲状腺疾病（包括甲状腺结节） 病因：生活方式改变，食盐加碘、污染、检测灵敏度
滕卫平等. 中国十城市甲状腺疾病流行病学调查
Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Endocr Rev. 2010 Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.
妊娠期临床甲减的治疗目标
推荐2-4
推荐级别：A
妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是： 孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定 临床甲减，立即开始治疗，
病例1
26岁，停经20周。 8周前查甲功：TSH 8.5mIU/L, FT3、FT4正常。 称“太忙没有来专科看”“看报告的时候医生没强调有什么问题”……
病例2
28岁，停经18周。 5周前查甲功：TSH 82.5mIU/L, FT3、FT4正常。
门诊医生给优甲乐 25ug qd 一月余
复查TSH 32 mIU/L
推荐2-3

推荐级别：A
妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育 增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险

证据肯定，必须迅速给予治疗
母体甲减对妊娠和胎儿的影响
发病率（%） 妊高症
对照 3.8
临床甲减 11.6
自然流产
早产 围产期死亡 低体重儿
3.3
3.4 0.9 6.8
8.0
9.3 8.1 22
妊娠甲亢综合征的诊断和鉴别诊断：
SGH症状与体征如下：
心悸、休息时心率超过100次/分

食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加 腹泻 脉压差>50mmHg 怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高

SGH临床特点是8-10周起病，自发缓解
妊娠甲亢综合征与GD的鉴别诊断和治疗

通常甲亢的临床表现较轻,甲状腺肿大轻微， 甲亢患者可伴有眼征、甲状腺区震颤或血管杂音、胫前粘液性 水肿
nancy. Level C-USPSTF
妊娠期甲减的监测
推荐2-8

推荐级别：B
临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度
是1次/4周

在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标
5
妊娠期甲亢该如何处理？
妊娠期严重甲亢的危害
母体：易出现妊高症、先兆子痫、心力衰竭
甲状腺危象、流产、胎盘早剥
6.15
P=0.018
5.8
P=0.101
5.96
P=0.803
4.59 4.41 3.3 4.68
P=0.017
4.53
2.75
1.29
妊娠第4周
妊娠第8周
妊娠第12周
妊娠第16周
妊娠第20周
流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究
Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42
• 由于证据不足，尚不清楚在16周后何种药物更佳，也不清楚何时应
该转换药物。
妊娠期甲亢的药物使用原则
应使用最小有效剂量ATD，使FT4在正常上限或稍高 一般甲亢在T1期可能加重，此后逐渐改善，故妊娠中后期可以 减少剂量甚至停用（20-30%） 高TRAb者需持续用至分娩
不推荐ATD和L-T4联合用药

另 一 项 RCT 研 究 表 明 对 于 甲 状 腺 功 能 正 常 （ 定 义 TSH<4.2mIU/L ） 伴 TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4干预，早产和流产减少
亚临床甲减：（ Subclinical hypothyroidism）
3-2
妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风 险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲 减妊娠妇女， 本指南（2012，中国）既不予反对，也不予推荐LT4治疗。
胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎
先天畸形、新生儿死亡发生率增加
低出生体重儿：是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2％
轻度的甲亢是相对安全的
妊娠期ATD：既往的观点
丙硫氧嘧啶（PTU） 甲巯咪唑 （MMI）
胎盘通过率
发热、皮疹 粒细胞缺乏
低
1-5% 0.2-0.5% （无明显剂量相关）
许多数据不支持这一切点。2017年ATA建议TSH上限需因地制宜
如无法获得准确数据，则以0.5-4.0mIU/L 作为参考范围
妊娠期间应当建立特殊的甲功正常值范围
• 既往认为妊娠期间TT3和TT4诊断价值较小（受到TBG的影响）
• 2017版ATA指南认为，FT4检测技术不完全可靠 • 可以采用TT4进行甲功判断：
产后Graves病症状加重常发生在分娩后，须注意监测及重新
妊娠期临床甲减的诊断标准 推荐2-1 推荐级别：A
妊娠期临床甲减的诊断标准是： 血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考 值下限（2.5th）。
推荐2-2
推荐级别：B
如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲 减。
指南指出： 临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的
较高
1-5% 0.2-0.5% （剂量相关） 胆汁淤积（绝大多数不致
肝脏毒性 命） 药物选择 （2011-2012指南）
肝炎（罕见急性肝衰竭）
T1期
T2、T3期
ATD相关的胎儿畸形
• MMI：皮肤缺损、后鼻孔/食道缺损、腹壁缺损
、室间隔缺损等 • PTU：头颈部囊肿、尿道下裂等 • 孕早期暴露，两者的畸形发生率均在2-4%
• PTU的畸形严重程度似乎轻于MMI
ATA2017年的新建议
• 接受小剂量ATD（PTU100-200mg以内，MMI5-10mg以内）治 疗的新诊断妊娠者，应由综合临床表现，考虑停用ATD。（弱推荐 ，低质量证据） • 停药后每1-2周复查甲功，如果持续正常，可在中晚孕每2-3周复查 • 如必须使用，在孕16周前建议使用PTU，原使用MMI者应尽早换 为PTU
2011
2012
2017
1
妊娠甲亢和甲减如何诊断？
妊娠期间甲状腺激素的变化
TSH水平降低发生在妊娠第8-14周 诊断甲亢/甲减应考虑这一甲功变化规律
妊娠期间应当建立特殊的甲功正常值范围
2011年ATA推荐： TSH: T1期 0.1-2.5mIU/L，T2期 0.2-3.0mIU/L，T3期 0.3-3.0mIU/L
亚临床甲减同样可增加母婴不良结局的风险，尤其是减少IQ
TPO抗体阳性增加流产风险
TPO抗体阳性流产风险增至3.73倍 还可能增加早产及胎儿发育异常的风险
Human Reproduction Update, Vol.17, No.5 pp. 605–619, 2011
妊娠期TPOAb阳性者，后代神经智力发育受到影响
• 16w后，TT4为正常上限的的1.5x，稳定到生产
• 早中孕：7周开始，每增加1周，TT4上限增加5%： ULN+5%×（W-7）
2
妊娠期检测到TSH低 都需要干预吗？
HCG对妊娠期TH水平的影响
• hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体—甲状腺轴的抑制 • 有10%-20%的孕妇可出现TSH低于0.1mU/L • hCG浓度每增加 10 000 IU/ L , 血清TSH浓度减少0. 1 mIU/ L • hCG相关的甲亢被称为妊娠甲亢综合征（SGH） Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979
T3与T4
T4
• 全部由甲状腺分泌而来 T3 • 15％－20％由甲状腺分泌，80％为T4在外组织脱碘而来 FT3、FT4
• T3、T4大部分与血浆蛋白(主要为TBG)结合，其余为 0.02%的FT4和0.2％的FT3. • T3是实际发挥作用的甲状腺激素，T4是储备形式
TSH检测的临床意义
甲亢时TSH是降低最早、反应最灵敏的激素；
• 继发（中枢）性甲状腺疾病：同向改变
Williams endocrinology, 12th Edition
TRab: 甲亢的病因
下丘脑 垂体
甲状腺
刺激性自身抗 体（TRAb） 与TSH受体结 合
效应器官 碘离子通道
TRAb的临床应用
• 甲状腺毒症的鉴别
• 突眼的鉴别
• 甲亢预后的判断
• 产后新生儿甲亢的预测
推荐3-3
推荐级别：B
对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。
2017年ATA指南：对 TPO阳性或有不良妊娠史、TSH位于2.5-ULN之 间的患者，可考虑给L-T4治疗（弱证据强度）


一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4 干 预，会减少不良妊娠结局
β受体阻断剂（普萘洛尔）可减轻高代谢症状，但应避免长期 使用，以免引起胎儿宫内生长迟缓、心动过缓和新生儿低血糖
其他注意事项
已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，131 碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕
妊娠合并亚临床甲亢可以密切观察，暂时不予治疗
应用ATDBaidu Nhomakorabea疗的妇女，FT4和TSH应当1次/4周进行监测
N=230
N=62
评分
后代7-9岁认知评分下降4分
妊娠第17周
综合认知评分下降10.5分
妊娠晚期
1. Pop VJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3561-6. 2. JAMES E. HADDOW, et al. N Engl J Med 1999;341:549-55.)