妊娠期甲状腺功能异常的诊治
最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读
最新：甲状腺疾病诊治规范《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》解读摘要：甲状腺疾病是育龄女性常见的内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理相对复杂。
中国在2022年制定颁布了《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》，以期为妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供指导与推荐。
该指南涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理，强调了干预窗口前移,突出了预防和全周期管理的防治理念。
文章旨在对指南的主要亮点内容进行解读。
关键词：孕产期；甲状腺疾病；管理；解读甲状腺疾病为育龄女性常见内分泌疾病，孕产妇甲状腺疾病管理更为复杂,并可能威胁母婴健康，是内分泌学和围产医学共同关注的热点领域之一。
由中华预防医学会妇女保健分会和中华医学会内分泌学分会联合制定的《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》（下文简称为指南）主要目的是为了配合和落实我国政府部门制定的《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，满足妇幼保健、产科及内分泌科专业人员对孕产期甲状腺疾病防治与管理提供规范服务的需求［1-2］。
指南为孕产期甲状腺疾病患者提供全程系列的医疗保健服务，涉及围孕期甲状腺疾病的预防、教育、筛查、诊断、转诊、治疗、管理。
本文对该指南的主要亮点内容进行解读。
1阐述了孕产期甲状腺疾病高发、近一半妊娠妇女存在碘缺乏的严峻现况我国非孕育龄妇女（未妊娠状态）甲状腺功能异常的患病率为17.2%[3].采用妊娠期特异性促甲状腺素（TSH）和甲状腺素（T4）的参考范围，孕产期妇女甲状腺疾病的患病率与非孕育龄妇女不同。
受检测方法、碘营养状态及孕周影响，孕期甲状腺疾病患病率差异较大，其中孕期临床甲状腺功能减退症（甲减）患病率为0.3%~1.0%、亚临床甲减患病率为4.0%〜17.8%,甲状腺毒症患病率约1.0%、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性率可达17.0%,甲状腺结节患病率为3.0%~21.0%,产后甲状腺炎（PPT）患病率为1.1%~16.7%β根据世界卫生组织（WHO）碘营养的评估标准，我国非孕育龄妇女平均尿碘浓度为178.7μg∕L,总体处于碘充足状态。
孕妇怀孕期的胎儿甲状腺功能障碍与治疗
孕妇怀孕期的胎儿甲状腺功能障碍与治疗孕妇怀孕期的胎儿甲状腺功能障碍是一种常见的妊娠并发症，可以对胎儿的生长和发育产生负面影响。
本文将探讨孕妇怀孕期的胎儿甲状腺功能障碍的原因、症状以及治疗方法。
一、胎儿甲状腺功能障碍的原因孕妇怀孕期的胎儿甲状腺功能障碍主要有两种原因：一种是孕妇本身甲状腺功能异常，另一种是由于胎儿自身的甲状腺发育异常所致。
1. 孕妇甲状腺功能异常：孕妇甲状腺功能低下（甲减）是最常见的情况。
孕期孕酮、雌激素等激素水平的升高会抑制孕妇体内的甲状腺素合成，导致甲状腺功能下降。
此外，孕期孕激素对甲状腺素的分布、运输和代谢也产生了一定的影响。
2. 胎儿自身甲状腺发育异常：胎儿在妊娠早期就开始发育甲状腺，但在妊娠16-20周才能自主分泌足够的甲状腺素。
如果胎儿自身甲状腺发育异常，无法正常分泌甲状腺素，就会导致胎儿甲状腺功能障碍。
二、胎儿甲状腺功能障碍的症状胎儿甲状腺功能障碍的症状主要体现在胎儿的生长和发育上。
1. 低体重出生：胎儿甲状腺功能异常可能导致胎儿宫内生长受限，使胎儿出生时体重较低。
2. 神经系统发育异常：胎儿甲状腺功能障碍可能导致神经系统的发育受损，出现智力低下、行动迟缓等现象。
3. 骨骼发育异常：甲状腺素对胎儿骨骼的发育有重要影响，胎儿甲状腺功能障碍可能导致骨骼发育异常，特别是骨龄滞后。
4. 其他症状：部分胎儿可能出现肌张力低下、皮肤干燥、黄疸等甲状腺素不足引起的症状。
三、胎儿甲状腺功能障碍的治疗方法胎儿甲状腺功能障碍的治疗主要包括孕妇的甲状腺激素替代治疗和胎儿的甲状腺激素补充治疗。
1. 孕妇的甲状腺激素替代治疗：对于孕妇甲状腺功能低下的情况，可以通过给予甲状腺激素替代治疗来提高孕妇体内甲状腺素水平，从而改善胎儿的甲状腺功能。
2. 胎儿的甲状腺激素补充治疗：对于胎儿自身甲状腺发育异常的情况，可以通过给予胎儿甲状腺激素补充治疗来纠正甲状腺功能障碍。
这通常需要在胎儿出生后进行，医生会根据具体情况确定药物剂量和治疗方案。
2018版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》解读
2018版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》解读导读在今年的CSE2018⼤会上，“妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南”发布，来⾃中国医科⼤学第⼀附属医院的单忠艳教授对最新指南进⾏了解读。
作者：李照青中⽇友好医院内分泌科2018年，中华医学会内分泌学学会、中华医学会围产医学学会和卫健委科研所专家在2012版中国妊娠指南的基础上修改指南形成新版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》。
新指南继续采⽤了2012版指南的推荐条款强度分级，并增加了1个章节（辅助⽣殖与甲状腺疾病）、14个问题、11个推荐、40篇参考⽂献。
单忠艳教授主要针对以下9个更新内容进⾏了阐述。
⼀、妊娠期甲状腺TSH正常值到底该是多少？妊娠特异性的参考范围对妊娠期甲状腺疾病的诊断⾄关重要的。
⽬前很多国外研究发现妊娠早期TSH正常范围上限超过2.5mIU/L，中国研究同样证实（图1），妊娠早期⽤TSH2.5mIU/L为切点诊断亚临床甲减会导致过度诊断。
图1 国内妊娠早期TSH参考范围研究汇总如不能得到妊娠特异性TSH参考范围，妊娠早期TSH正常上限切点值可通过以下两个⽅法得到：第⼀种⽅法⽤⾮妊娠⼈群TSH参考范围上限下降22%得到的数值；第⼆种⽅法以4.0mIU/L为准，⽽前者所得到的数值⾮常接近4.0。
⼆、妊娠期临床甲状腺功能减退症的治疗临床甲减的治疗推荐见表1。
表1 妊娠期临床甲状腺功能减退症的治疗三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症治疗妊娠期亚临床甲减与流产相关性Meta分析显⽰：TSH＞2.5mIU/ml和⼤于参考范围上限均可增加流产风险，合并TPOAb阳性会进⼀步增加流产风险，L-T4⼲预治疗可减少流产的发⽣率。
妊娠期亚临床甲减的治疗建议根据TSH⽔平、TPOAb是否阳性，选择不同的治疗⽅案，见表2。
表2 妊娠期亚临床甲减的治疗妊娠期甲减和亚临床甲减治疗⽬标建议将TSH控制在妊娠期特异参考范围的下1/2，如若⽆法获得妊娠特异性参考范围，则⾎清TSH可控制在2.5mIU/L以下。
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 解读
甲状腺功能是检查项目之一
指导生育时机选择
减少流产、早产
胎儿宫内发育迟缓、死胎死产
子代内分泌及神经系统发育不全、智力低下
14项免费优生检查项目：包括血常规、尿常规、阴道分泌物检查，血型、血糖、肝功能（谷丙 转氨酶）、乙型肝炎血清学五项检测，肾功能（肌酐）、甲状腺功能（促甲状腺激素）、风疹 病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体等检查，以及妇科超声常规检查。
CACDNS：中国成人慢性病和营养监测
Yang L et al. Thyroid. 2020 Mar;30(3):443-450.
2019年，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版) 正式发布
中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会
单忠艳 教授
刘兴会 教授
中华内分泌代谢杂志 2019;35(8):636-65.
3
亚临床甲减（n=404） 正常TSH（n=15689）
2.5
RR 1.8,
2
95% CI 1.1-2.9
1.5
1
0.5
0
胎盘早剥
早产（≤34周）
• Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减妊娠妇女的 不良妊娠结局风险升高2-3倍。
3. Leung AS, et al. Obstet Gynecol. 1993 Mar;81(3):349-53. 4. Allan WC, et al. J Med Screen. 2000;7(3):127-30.
1. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）. 中华内分泌代谢杂志.2019;35(8):636-65.; 2. Dosiou C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):1536-46.
妊娠合并甲亢的指南
妊娠合并甲亢的指南首先，妊娠合并甲亢的诊断需要在早期进行。
妊娠早期甲状腺功能的异常可能导致胎儿智力发育不全，因此必须尽早进行确诊和治疗。
医生应该询问孕妇是否有甲亢的症状，如失眠、多食、心悸、焦虑等，并进行相应的检查，如血清TSH、FT4和TPO抗体水平测定等。
其次，甲亢的治疗在妊娠期间需要特别注意。
碘摄入对甲状腺功能的影响至关重要。
医生应建议孕妇遵循低碘饮食。
对于孕妇来说，抗甲亢药物的选择也很重要。
碘-131治疗在妊娠期间是禁忌的，因为它可能对胎儿的甲状腺发育产生负面影响。
甲状腺抑制剂是最常用的治疗药物，例如硫脲类。
孕妇需要在孕期间接受医生的密切监测，以确保甲亢得到控制，但又不会对胎儿产生不良影响。
此外，孕妇的甲状腺功能应该在妊娠期间进行定期检查。
由于妊娠会导致甲状腺功能的改变，孕妇需要在孕周20-24进行检查，以评估甲状腺功能的变化。
医生还应密切关注TSH水平，因为高水平的TSH可能导致孕妇产生甲状腺危象，对胎儿产生不利影响。
最后，妊娠期间的监护也是至关重要的。
由于甲亢可能影响母婴健康，孕妇需要定期进行产前检查和超声检查。
这可以帮助医生评估胎儿的生长发育情况，并根据需要进行干预。
孕妇还需要注意自身的健康状况，定期进行甲亢的诊断和治疗，并遵循医生的建议。
总之，对于妊娠合并甲亢的管理，及早确诊和治疗是非常重要的。
医生应评估孕妇的甲亢症状，并采取相应的检查来确定诊断。
治疗方案包括低碘饮食和甲状腺抑制剂的使用。
孕妇需要在妊娠期间进行定期检查和监护，以确保甲亢得到控制，对胎儿的产生不利影响最小化。
这些指南可以为临床医生提供帮助，以便更好地处理妊娠合并甲亢的情况。
妊娠期甲状腺功能异常的诊治(课堂PPT)
2020/4/7
32
推荐3-3
推荐级别：B
对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。
2017年ATA指南：对TPO阳性或有不良妊娠史、TSH位于2.5-ULN之 间的患者，可考虑给L-T4治疗（弱证据强度）
一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4 干 预，会减少不良妊娠结局
• TgAb:针对腺泡内的TG • 可能部分介导甲状腺的免疫损伤，但其滴度与甲减不平行。
2020/4/7
11
妊娠与甲状腺功能异常的诊治
2020/4/7
12
2011
2012
2017
2020/4/7
13
1
妊娠甲亢和甲减如何诊断？
2020/4/7
14
妊娠期间甲状腺激素的变化
TSH水平降低发生在妊娠第8-14周
0.3-3.0mIU/L 孕晚期
2020/4/7
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妊娠期临床甲减
治疗：
• L-T4起始剂量50-100ug/d，根据耐受情况增加剂量 • 接受L-T4治疗的甲减病人一旦妊娠试验阳性,即应渐渐增加L-T4 25%-
30% • 妊娠期间，L-T4剂量增加根据病因不同而不同，AITD一般加35％-45％
妊娠期TPOAb阳性者，后代神经智力发育受到影响
N=230
N=62
评分
后代7-9岁认知评分下降4分
妊娠第17周
综合认知评分下降10.5分
妊娠晚期
1. Pop VJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3561-6. 2. JAMES E. HADDOW, et al. N Engl J Med 1999;341:549-55.)
妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南解读讲课文档
TBG对妊娠期TH水平的影响
TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，
维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍
Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.
第4页，共96页。
妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠对照组
美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是1.0%
流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究
Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42
第30页，共96页。
妊娠期临床甲减 增加妊娠不良结局的发生风险
试剂： DPC
Abbott
Roche
Bayer
第23页，共96页。
中外妊娠期参考值对比
美国ATA
TSH（mIU/L）
T1
T2
0.1-2.5
0.2-3.0
T3 0.3-3.0
中国
DPC Roche Abbot Bayer
0.13-3.93 0.05-5.17 0.03-3.6 0.03-4.51
0.26-3.50 0.39-5.22 0.27-3.8 0.05-4.50
2.5th：第2.5个百分位点
97.5th：第97.5个百分位点
第21页，共96页。
ATA指南推荐的参考值
ATA指南（2011）
妊娠三期特异的TSH参考值： 孕早期：0.1-2.5mIU/L 孕中期：0.2-3.0mIU/L 孕晚期：0.3-3.0mIU/L
第22页，共96页。
国内孕早期TSH参考值上限高于ATA
妊娠期甲状腺功能异常的诊治
学 分 会共 同撰 写 了首 个 中国妊 娠 化 ，因 此 ，评估 甲状 腺功 能 的 指标 期和产后 甲状腺疾病 诊治指 南 。 单忠 艳 教授 ，博 士研
正常 参 考范 围要根 据 妊娠 期 的 特异
中 国指 南 参考 了最新 的Ａ Ｔ Ａ 指南内 性来 调 整 ，否 则 会导 致 漏诊 或 过度 容 ， 同时结 合 了我 国学者 的研究 成 诊 断 。 妊娠 期 甲状 腺 功 能异 常 是否 果 以及 中 国的 具 体 国情 ，使 指南 更 需要 治 疗取 决 于对 妊娠 过程 和 胎 儿 具 实用 性 和临 床 可操 作性 。本 文 主 是否 有 不 良影 响 、 影响 的严 重 程度 要结 合 最 新版 的Ａ Ｔ Ａ 指南 和 中国 指 以及 治疗 的有效 性和 安全性 。 南 ，讨 论妊 娠 期 甲状 腺 功能 异 常 的 诊 断和治 疗 。 甲状 腺 功能 异 常包 括 了 甲状 腺 功 能 亢进 症 （ 甲亢 ） 、亚 临 床 甲亢 、 妊娠 期 甲状腺 功能 异常 的诊 断 在 评 估 甲状 腺 功 能的 各 项指 标
美 国 临床 内分 泌 医师 学 会（ ＡＡＣＥ ） 常见 （ ２ ％ ～１ ５ ％） ，其 次为 亚 临床 甲
颁 布 了 妊娠 期和 产 后 甲状腺 疾 病 亢 ，而 临床 甲状 腺 功 能异 常 患病 率 处 理 指 南 …。 时 隔４ 年 美 国 甲状 不 到 １ ％。妊娠 期 因为 甲状腺 受 到绒 腺 学 会（ Ａ １ １ Ａ ） 在２ ０ １ １ 年 独 立 出 台了 毛 膜 促性 腺 激素 的 刺激 、胎盘 甲状 妊娠 期 和 产 后 甲状腺 疾 病诊 断 和 腺 脱 碘酶 活 性 的改 变 、 甲状 腺 素结
妊娠合并甲状腺功能亢进症的诊治
妊娠合并甲状腺功能亢进症的诊治高水平的促甲状腺激素受体抗体（TRAb）可通过胎盘造成胎儿甲亢。
摘要：毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）是妊娠合并甲状腺功能亢进症（甲亢）最常见的原因。
血清促甲状腺激素（TSH）关键词：甲状腺功能亢进症；毒性弥漫性甲状腺肿；抗甲状腺药物；妊娠甲状腺功能亢进症（甲亢）是由于甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征。
妊娠期甲亢发病率约为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。
主要为毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病），包括妊娠前和新发的Graves病，占所有病因的85%；其次为妊娠期甲亢综合征（syndrome of gestationalhyperthyroidism，SGH），又称一过性甲亢，比例为10%；甲状腺功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等，比例仅为5%。
由于甲亢患者不易妊娠且流产率高，妊娠合并甲亢者，一般病情相对较轻，或已接受过抗甲状腺药物（ATD）、131I放射治疗或手术（甲状腺部分或大部切除术、腺瘤切除术）。
Graves病是促甲状腺激素受体抗体引起的自身免疫病。
促甲状腺激素受体抗体（TRAb）有3种：（1）促甲状腺激素受体刺激性抗体（TSAb），可激活促甲状腺激素受体（TSH-receptor,TSHR）而产生类似TSH的生物效应，引起甲状腺功能亢进。
（2）促甲状腺激素刺激阻断性抗体（TBAb），与TSHR 结合后阻断TSH 与受体的结合而引起甲状腺功能减退。
（3）中性促甲状腺激素受体抗体，与TSHR 结合后既不激活受体也不阻断其他配基对TSHR 的作用。
Graves 病常于早孕期及产后1年加重。
1、妊娠合并甲亢的诊断诊断妊娠合并甲亢的关键是及时发现异常的表现，依据实验室检查（包括促甲状腺激素、甲状腺素、TRAb等）、超声检查确定病因，并了解胎儿在宫内的状况。
血清促甲状腺激素（TSH）1.1 确定高危患者1.1.1 病史多数妊娠期甲亢患者有甲状腺病史。
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
本指南推荐国内3所医院建立的4组妊娠妇女的血清FT4参考值的第5或者第10个百分位点的切点值。
中国妊娠妇女FT4参考值的5th和10th切点值(pmol/L)
妊娠期单纯性低甲状腺素血症的 不良影响
关于单纯性低甲状腺索血症对胎儿发育不良影响尚不清楚。 有报道FT4水平处于第l0个百分位点以下的孕妇后代的智力评分减低、智商减低 、后代(3岁)交流能力产生不良影响
一、妊娠期甲状腺功能相关指标
参考值
血清甲状腺素结合球蛋白〔TBG〕增加 血清绒毛膜促性腺激素〔hCG〕增加 胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加 肾脏对碘去除率增加 WHO推荐的普通成人的碘摄入量是每天150μg，妊娠妇女增加至每天250μg
妊娠期母体甲状腺素 产生和代谢的变化
妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体的变化
推荐2-7：临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25％-30％。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量 (推荐级别B)。
妊娠期临床甲减的监测频度
推荐2-8：前半期(1-20周〕甲状腺功能的监测频度是每4周一次 在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标 (推荐级别B)。
妊娠期单纯性低甲状腺素血症是否接受治疗
目前为止，还没有单纯性低甲状腺素血症RCT的报告。所以对妊娠期单纯性低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据。
妊娠期单纯性低甲状腺素血症是否接受治疗
推荐4-2：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据缺乏。所以不常规推荐L-T4治疗 〔推荐级别C)。
妊娠期临床甲减对妊娠结局的危害
引起临床甲减的最常见原因： ◆自身免疫甲状腺炎〔约占80％〕 ◆其他原因：甲状腺手术和131碘治疗等。
妊娠期甲功诊治指南
剂量
ＬＴ４
起始剂量 50-100μｇ /
ｄ
为什么 TSH 的切点值没有采用 2.5 mIU/L 呢？
TSH＞2.5 mIU/L 人群
30%
TSH＞3 mIU/L 人群
20.3%
TSH＞3 mIU/L 人群
孕早期
孕中期
孕晚期
因此，妊娠早期如采用 2.5 mIU/L 为切点值，会导致亚临床甲减 的过度诊断。
TSH低于妊娠期 特异性参考 范 围 下限(或 0.1mU/L ｍ),FT4 >妊娠期 特异性参考范围 上限。
诊断 ＧTＴ
推荐 ７-３:GTT与胎盘分泌高水平的HCG有关, 治疗以 支持疗法为主,纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予 ATD治疗。 如病情需要,可以考虑应用 β 受体阻滞剂。 Ａ
Graves病甲 亢的妇女
一一、 妊妊娠娠期期甲甲状状腺功腺能功相能关相指关标指参考标 参考范围范围
三三、、 妊妊娠娠期期亚亚临退临床症甲床状甲腺状功腺能功减能退症减
二二、、妊妊娠娠期期临临床床症甲甲状状腺腺功能功减能退减症退 四、四、妊妊娠娠期期单单纯低低甲甲状状腺腺素素血血症 症
五、五、妊妊娠娠期期甲甲状腺腺自自身身抗抗体体阳阳性 性
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 (第2版)
新疆自治区人民医院 内分泌科
热 那 姑 丽 ·艾 克 拜 尔
中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第 ２ 版)编撰委员会 中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会
12章
76个问题
第二版
66推荐
中华内分泌代谢杂志 ，２０１９ 年 ８ 月第 ３５ 卷第 ８ 期 中华围产医学杂志，２０１９ 年第 ２２ 卷第 ８ 期
妊娠期甲状腺毒症的诊治策略
低血压、等并发症，故应慎重使用
ATD与哺乳
丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑
乳汁/母体摄入量比
乳汁透过率
0.025%
低
0.1-1.17%
较高
药物选择
优先
第二线药物
哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天对婴儿 脑发育没有明显影响，应当监测婴儿的甲状腺功能 哺乳完毕后服ATD，间隔3-4小时再行下一次哺乳
Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993
妊娠甲亢综合征诊断治疗
• 与妊娠Graves病鉴别
• 与罕见亚急性甲状腺炎鉴别
• 一般无需治疗，严重者小量PTU
内容
• 在妊娠时与甲状腺激素相关变化
• 妊娠甲状腺毒症诊治
妊娠甲亢综合征（妊娠一过性甲亢） 妊娠合并Graves病 • 产后甲状腺炎
• •
中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[J]. 《中华内分泌代谢杂志》, 2012, 28(5):354-371.
病 因
主要包括两种类型
•妊娠甲亢综合征（SGH），又称为（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），与hCG浓度增高有关 •妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关
甲状腺功能 FT4 （0.591.25ng/dl） FT3 (2.5-3.9 pg/m) TSH (0.34-5.60 IU/mL)
TSH
HCG
妊娠周数
HCG与游离T4的关系
妊娠期甲状腺功能
妊娠期甲状腺功能异常的管理
12.91-22.35
9.81-17.26
9.12-15.71
电化学免疫分析测定法
Bayer
3
11.80-21.00
10.6-17.60
9.20-16.70
化学发光免疫分析法
1．李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-608 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269
孕早期 与未妊娠时相比较 改变的百分率(%) +100 +50 0 -50 10
孕中期
孕晚期 TBG TT4 TSH Tg & TV FT4
20 妊娠时间(周)
30
40
血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定
Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53
给予L-T4治疗
内容概况
妊娠期甲状腺毒症 妊娠期甲减、亚临床甲减、低甲状腺素血症 妊娠期甲状腺自身抗体阳性
妊娠期甲状腺结节
甲状腺结节
甲状腺结节的概念
甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组 织结构异常的团块
甲状腺结节的患病率
来自3个不同国家和地区对甲状腺结节患病率的研究结果 表明，甲状腺结节的患病率在3-21%不等1-3，并随着妊娠 次数的增加而增加
妊娠性甲亢综合征（SGH）
• 常在妊娠前三个月发生 • 是一种HCG相关性甲亢, HCG增高的水平与病情的程度相关 • 伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和
酮症
• 无自身免疫性甲状腺疾病史 • TRAb及TPOAb阴性 • 甲状腺功能的改变多为暂时性
妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读指南
+100
孕早期
孕中期
孕晚期
TBG
TT4 +50
TSH
0
Tg & TV
FT4 -50
10
20
30
40
妊娠时间(周)
血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定
Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53
一 .妊娠期临床甲减
临床甲状腺功能减退的定义
❖甲 状 腺 功 能 减 退 症 （ hypothyroidism ， 简 称 甲 减 ） 是 由于甲状腺激素合成和分泌减少或组 织利用不足导致的全身代谢减低综合 征。
良影响
❖妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险
妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低
纳入62例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用瑞文 儿童智力量表-III评估
Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555
❖TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 ❖血清TT4和TT3增加 ❖血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍
Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005; 15: 44-53
hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响
TSH(mIU/L) hCG(IU/L×1000)
1.5 1.0 0.5
0
10
孕中期
孕晚期
方法
DPC 1
0.133.93
0.26-3.50
0.423.85
化学发光免疫分析 法
TSH (mIU/L)
Abbott 2
关于妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南的解读-PPT
三、妊娠期甲亢得诊断
ATA 指南建议: (1) 既往有GD 病史或就是新诊断为GD 得患者,应
在妊娠第20 ～ 24 周检测TRAb。 (2) 对于甲亢未能控制或体内仍有高水平TRAb( 超
过正常参考值上限3倍) 得患者,应行胎儿超声检查,包括 胎心率、胎儿生长情况、羊水量与胎儿甲状腺功能。
确诊妊娠期甲亢就是否为GD,应进行TRAb 测定,尤其当妊娠期甲亢得病因不明时。但要注意有约5%新诊断 得GD 患者可出现TRAb 阴性。由于TRAb 可通过胎盘刺激胎儿甲状腺,且其活性在妊娠期间持续存在,故 TRAb 转阴对改善母婴预后尤为重要。因此,对妊娠期新诊断GD 或既往有GD 病史得患者,应在妊娠20 ～ 24 周时检测TRAb。若在妊娠初期检测出TRAb 升高,还需在妊娠22 ～ 26 周复查,一旦发现仍有高水平TRAb,应 密切监测胎儿情况,并在生后3 ～ 4 d 与7 ～ 10 d 时筛查新生儿甲亢。
大多数妊娠期甲亢患者,妊娠前有甲亢病史,诊断并 不困难。而在妊娠期首次发生得甲亢,其临床表现不易 与妊娠期高代谢症候群相鉴别。故诊断时应结合临床 症状、体征与实验室检查,尤其强调FT3、FT4得测定, 当FT3、FT4增高,TSH 受抑制或检测不出( 低于0、 1 mU/L) ,才能确诊为妊娠期甲亢。
二、妊娠期甲状腺得生理变化
在妊娠期间,总三碘甲状腺原氨酸( TT3) 与总四碘甲状腺 原氨酸( TT4) 在妊娠早期即出现显著升高,于妊娠前1 /3 阶段 结束时达到最高峰值,之后则维持在非妊娠期得1、 5 倍左右。 而测得得血清FT3与FT4在妊娠早期也会轻度升高( 5% ～ 10%) ,与高水平血HCG 与低血清TSH 相一致,随后逐渐下降, 在妊娠后1 /3 阶段较非孕时降低10% ～ 30%。目前,有关游离 甲状腺素在妊娠期降低得原因尚不明确,可能就是由于TSH、 雌激素与TBG 相互作用得结果。
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治疗监测：
• 妊娠期间，建议甲减患者每6-8周测定一次TSH，如果调整剂量，每4-6 周测定一次TSH。
4
亚临床甲减 与单纯低T4该怎么处理
妊娠期亚临床甲减的诊断标准
推荐3-1
妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：
推荐级别：A
血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参 考值范围之内（2.5th -97.5th）
较高
1-5% 0.2-0.5% （剂量相关） 胆汁淤积（绝大多数不致
肝脏毒性 命） 药物选择 （2011-2012指南）
肝炎（罕见急性肝衰竭）
T1期
T2、T3期
ATD相关的胎儿畸形
• MMI：皮肤缺损、后鼻孔/食道缺损、腹壁缺损
、室间隔缺损等 • PTU：头颈部囊肿、尿道下裂等 • 孕早期暴露，两者的畸形发生率均在2-4%
病例1
26岁，停经20周。 8周前查甲功：TSH 8.5mIU/L, FT3、FT4正常。 称“太忙没有来专科看”“看报告的时候医生没强调有什么问题”……
病例2
28岁，停经18周。 5周前查甲功：TSH 82.5mIU/L, FT3、FT4正常。
门诊医生给优甲乐 25ug qd 一月余
复查TSH 32 mIU/L
许多数据不支持这一切点。2017年ATA建议TSH上限需因地制宜
如无法获得准确数据，则以0.5-4.0mIU/L 作为参考范围
妊娠期间应当建立特殊的甲功正常值范围
• 既往认为妊娠期间TT3和TT4诊断价值较小（受到TBG的影响）
• 2017版ATA指南认为，FT4检测技术不完全可靠 • 可以采用TT4进行甲功判断：
• 16w后，TT4为正常上限的的1.5x，稳定到生产
• 早中孕：7周开始，每增加1周，TT4上限增加5%： ULN+5%×（W-7）
2
妊娠期检测到TSH低 都需要干预吗？
HCG对妊娠期TH水平的影响
• hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体—甲状腺浓度每增加 10 000 IU/ L , 血清TSH浓度减少0. 1 mIU/ L • hCG相关的甲亢被称为妊娠甲亢综合征（SGH） Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979
妊娠期临床甲减的诊断标准 推荐2-1 推荐级别：A
妊娠期临床甲减的诊断标准是： 血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考 值下限（2.5th）。
推荐2-2
推荐级别：B
如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲 减。
指南指出： 临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的
甲减患者血清TSH升高也最显著；
亚临床甲亢/甲减的诊断有赖于TSH的检测
TSH升高是原发性甲减治疗的主要观察治标；
甲亢治疗中TSH恢复最慢，但对于病情的缓解具 有重要的提示意义。
下丘脑-垂体-甲状腺轴
• 原发性甲状腺疾病：反向改变 原发性甲亢：TSH↓，FT4↑；FT3↑ 原发性甲减：TSH↑，伴或不伴FT4↓，严 重时FT3↓ 甲亢：激素均↑ 甲减：激素均↓
nancy. Level C-USPSTF
妊娠期甲减的监测
推荐2-8
推荐级别：B
临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度
是1次/4周
在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标
5
妊娠期甲亢该如何处理？
妊娠期严重甲亢的危害
母体：易出现妊高症、先兆子痫、心力衰竭
甲状腺危象、流产、胎盘早剥
• PTU的畸形严重程度似乎轻于MMI
ATA2017年的新建议
• 接受小剂量ATD（PTU100-200mg以内，MMI5-10mg以内）治 疗的新诊断妊娠者，应由综合临床表现，考虑停用ATD。（弱推荐 ，低质量证据） • 停药后每1-2周复查甲功，如果持续正常，可在中晚孕每2-3周复查 • 如必须使用，在孕16周前建议使用PTU，原使用MMI者应尽早换 为PTU
妊娠期甲状腺功能异常的诊治
中山大学附属第一医院 刘烈华
高发的甲状腺疾病
% 6 5
4 3 2 1 0
临床甲亢 亚临床甲亢 临床甲减 亚临床甲减
10个大城市，15181名受试者 近1/3的成人患有甲状腺疾病（包括甲状腺结节） 病因：生活方式改变，食盐加碘、污染、检测灵敏度
滕卫平等. 中国十城市甲状腺疾病流行病学调查
妊娠甲亢综合征的诊断和鉴别诊断：
SGH症状与体征如下：
心悸、休息时心率超过100次/分
食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加 腹泻 脉压差>50mmHg 怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高
SGH临床特点是8-10周起病，自发缓解
妊娠甲亢综合征与GD的鉴别诊断和治疗
通常甲亢的临床表现较轻,甲状腺肿大轻微， 甲亢患者可伴有眼征、甲状腺区震颤或血管杂音、胫前粘液性 水肿
推荐2-3
推荐级别：A
妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育 增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险
证据肯定，必须迅速给予治疗
母体甲减对妊娠和胎儿的影响
发病率（%） 妊高症
对照 3.8
临床甲减 11.6
自然流产
早产 围产期死亡 低体重儿
3.3
3.4 0.9 6.8
8.0
9.3 8.1 22
亚临床甲减同样可增加母婴不良结局的风险，尤其是减少IQ
TPO抗体阳性增加流产风险
TPO抗体阳性流产风险增至3.73倍 还可能增加早产及胎儿发育异常的风险
Human Reproduction Update, Vol.17, No.5 pp. 605–619, 2011
妊娠期TPOAb阳性者，后代神经智力发育受到影响
T3与T4
T4
• 全部由甲状腺分泌而来 T3 • 15％－20％由甲状腺分泌，80％为T4在外组织脱碘而来 FT3、FT4
• T3、T4大部分与血浆蛋白(主要为TBG)结合，其余为 0.02%的FT4和0.2％的FT3. • T3是实际发挥作用的甲状腺激素，T4是储备形式
TSH检测的临床意义
甲亢时TSH是降低最早、反应最灵敏的激素；
6.15
P=0.018
5.8
P=0.101
5.96
P=0.803
4.59 4.41 3.3 4.68
P=0.017
4.53
2.75
1.29
妊娠第4周
妊娠第8周
妊娠第12周
妊娠第16周
妊娠第20周
流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究
Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42
TPOAb与TgAb：自身免疫性甲状腺疾病的标志
• • TPOAb：针对TPO上多个抗原决定簇，以多为IgG 抑制I的氧化和有机化；诱发甲状腺细胞的免疫破坏
•
滴度与甲状腺损伤的速度基本平行
•
•
TgAb:针对腺泡内的TG
可能部分介导甲状腺的免疫损伤，但其滴度与甲减不平行。
妊娠与甲状腺功能异常的诊治
产后Graves病症状加重常发生在分娩后，须注意监测及重新
甲状腺激素的合成
TPO
甲状腺实验室诊断指标
功能指标：
• • •
蛋白和自身免疫指标：
甲状腺球蛋白（TG）
总T4（TT4），游离T4（FT4） • 总T3（TT3），游离T3（FT3） 促甲状腺激素TSH
•
• •
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）
甲状腺球蛋白抗体（TGAb） TSH-受体抗体（TRAb）
尽早达到上述治疗目标。
0.1-2.5 mIU/L 孕早期
0.2-3.0mIU/L 孕中期
0.3-3.0mIU/L 孕晚期
妊娠期临床甲减
治疗：
• L-T4起始剂量50-100ug/d，根据耐受情况增加剂量
• 接受L-T4治疗的甲减病人一旦妊娠试验阳性,即应渐渐增加L-T4 25%30%
• 妊娠期间，L-T4剂量增加根据病因不同而不同，AITD一般加35％-45％
胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎
先天畸形、新生儿死亡发生率增加
低出生体重儿：是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2％
轻度的甲亢是相对安全的
妊娠期ATD：既往的观点
丙硫氧嘧啶（PTU） 甲巯咪唑 （MMI）
胎盘通过率
发热、皮疹 粒细胞缺乏
低
1-5% 0.2-0.5% （无明显剂量相关）
• 继发（中枢）性甲状腺疾病：同向改变
Williams endocrinology, 12th Edition
TRab: 甲亢的病因
下丘脑 垂体
甲状腺
刺激性自身抗 体（TRAb） 与TSH受体结 合
效应器官 碘离子通道
TRAb的临床应用
• 甲状腺毒症的鉴别
• 突眼的鉴别
• 甲亢预后的判断
• 产后新生儿甲亢的预测
2011
2012
2017
1
妊娠甲亢和甲减如何诊断？
妊娠期间甲状腺激素的变化
TSH水平降低发生在妊娠第8-14周 诊断甲亢/甲减应考虑这一甲功变化规律
妊娠期间应当建立特殊的甲功正常值范围
2011年ATA推荐： TSH: T1期 0.1-2.5mIU/L，T2期 0.2-3.0mIU/L，T3期 0.3-3.0mIU/L
• 由于证据不足，尚不清楚在16周后何种药物更佳，也不清楚何时应
该转换药物。
妊娠期甲亢的药物使用原则