锥颅血肿抽吸引流术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的对比研究

锥颅血肿抽吸引流术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的对比研究黄超强

发表时间：2016-12-26T14:50:14.020Z 来源：《航空军医》2016年第23期作者：黄超强[导读] 目的研究锥颅血肿抽吸引流术与开颅血肿清除术两种不同治疗高血压脑出血的效果。

贵港市港北区人民医院外科 537100 【摘要】目的研究锥颅血肿抽吸引流术与开颅血肿清除术两种不同治疗高血压脑出血的效果，方法分别采用普通开颅手术、锥颅血肿抽吸引流术两种不同的手术方法对152例高血压脑出血患者进行治疗。结果观察组手术时间为（0.4±0.2）小时，格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）【1】术后观察组平均13.46±3.74，对照组平均10.57±4.26；再出血发生率方面：观察组13.33%（10/75），对照组

15.58%（12/77）；术后神经功能恢复方面观察组优于对照组，植物生存及病死率方面对照组高于观察组，致残率两组差异无统计学意义（p＞0.05）。结论早期应用锥颅血肿抽吸引流术清除血肿优势明显，主要表现为微创、操作简单、风险小、手术持续时间短、安全、有效，已逐渐成为高血压脑出血患者的最新有效治疗方法之一。

【关键词】锥颅血肿抽吸引流术；大骨瓣开颅血肿清除术；高血压脑出血；微创

高血压脑出血是其最常见的并发症之一，由于高血压引起脑实质病变，引起脑实质出血病病变，称之为高血压脑出血。我院自2004年5月至2013年9月分别采用锥颅血肿抽吸引流术与开颅血肿清除术两种不同方法对152例高血压脑出血患者清除颅内血肿，取得令人满意的治疗效果，以下是具体报告： 1资料与方法

1.1一般资料本研究中选取152例，其中观察组（即应用锥颅血肿抽吸引流术进行治疗组）75例，其中男性患者57例，女性患者18例；对照组（即应用普通开颅血肿清除术进行治疗组）77例，其中男性患者55例，女性患者22例。两组患者颅内血肿量均按照田氏公式计算。（见下表）

1.2手术及操作方法

观察组75例，施行锥颅抽吸引流术，根据头部CT扫描结果选择血肿面积最大层面作为穿刺面，在定位穿刺面后选择血肿距离头皮最近处作为穿刺点，测量血肿中心点与头皮穿刺点大致角度后确定穿刺方向，施行局部麻醉后进行颅骨锥孔，穿破硬脑膜后用14号硅胶带针芯引流管沿着预先设计好的方向逐步缓慢进针，当出现落空感时说明应进入血肿腔，继续缓慢进针直至达到预定深度后抽出针芯，待有血液流出后，用已事先吸取部分生理盐水的10毫升注射器进行抽吸交替操作，抽出约1/3量血肿时调整引流管位置。待引流通畅后，妥善固定好引流管，此次手术操作结束。血肿腔内残余血肿通过分次注入尿激酶逐步清除。每天治疗次数根据病情病种情况而定，轻者每天治疗1-3次，病情严重者可每天多次治疗，并在每次注射的生理盐水中加入20000U的尿激酶辅助治疗。以积极监测头部CT影像作为依据调整引流管方向及位置，直至血肿量不足5毫升时完成治疗，拔除引流管。但应十分注意的是，在拔除引流管的同时应防止空气进入血肿腔。

对照组77例，施行普通的开颅手术治疗。（1）基底节区脑出血：多数选择扩大翼点入口，行马蹄形切口，翻开肌骨瓣，，切开硬脑膜后，将外侧裂显露岛叶适度分开，切开岛叶皮质2厘米大小（此步操作应十分注意，避开重要血管）后，暴露血肿；若遇到颅内压力较高的患者，则沿颞上回或颞中回切开脑皮质2-3厘米，暴露血肿，直视下对陈旧血凝块进行清除，然后进行确切止血。清除血肿后，脑组织一般表现塌陷明显，待血肿腔无活动性出血后（一般不放置引流管），行硬脑膜缝合术，放置一根负压引流管于硬膜外，肌骨瓣复位固定，逐层缝合头皮，完成此次手术操作。如术中脑组织肿胀或血肿清除后脑组无明显的塌陷表现，敞开硬脑膜，去除骨瓣以便减压，逐层缝合头皮。（2）皮层下出血：根据头部CT影像作为依据，确定血肿所在部位后设计切口，直接开颅清除血肿。（3）如果发现侧脑室已被血肿所侵入，则需在术中尽量争取将血肿彻底清除，之后反复冲洗血肿腔，直至冲洗液清亮，无活动性出血为止。

1.3疗效评价方法及指标

高血压脑出血术后多采用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow评分/GCS评分）。GCS 分级评分标准：恢复良好5 分，轻度残疾4分，重度残疾3分，植物生存2分，死亡1分疗效评价指标：（1）围手术期疗效：两组术后1周内意识恢复状况（GCS）及再出血情况是否发生。（2）近期疗效：术后1个月神经功能恢复及生存状况，采用Glasgow预后评分（GCS）来进行观察。

1.4统计学分析方法

采用SPSS13.0统计学分析软件。 2结果

2.1两种方法的手术时间对比观察组运用锥颅血肿抽吸引流术在整个手术过程的时间为（0.4±0.2）小时，较传统的开颅血肿清除术手术时间（5.1±2.3）小时明显缩短，且差异经过统计学分析后具有统计学意义（p＜0.05）。

手术预后情况对比观察组组术后意识状况分级：Ⅰ～Ⅱ级42例，Ⅲ级23例，Ⅳ级10例，再出血10例。对照组术后意识状况分级：Ⅰ～Ⅱ级34例，Ⅲ级19例，Ⅳ级11例，再出血12例。脑出血术后1周内GCS 评分，观察组为13.46±3.74（术前9.47±2.11），对照组为10.57±4.26（术前9.52±2.36）差异有统计学意义（P＜0.05）；再出血率两组差异无统计学意义。预后采用GOS分级进行评价。观察组75例患者、对照组77例患者术后1个月获得随访，观察组术后神经功能恢复率高于对照组，植物生存及病死率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组致残率接近，差异无统计学意义（P＞0.05）

3 讨论

高血压目前已经成为最常见的心脑血管病之一，由于其并发症发病急、病死率、致残率之高，已经引起人们的高度重视。目前认为，高血压脑出血的最有效治疗手段仍是通过外科手术的方法对血肿进行清除，从而减轻中枢神经系统的受压症状，改善局部血运状况，恢复血流、供养，消除由于血肿的存在而引起的占位性病变，从而减少由血肿直接分解产生和由于血肿存在而间接导致引起的各种有毒有害物质对机体的损伤，使患者的生活质量和生存率得到显著提高，改善预后【1-2】微创手术的优点十分明显，其对脑组织损伤小，操作简单、灵活，手术时间可控性强，术后神经恢复快，治疗效果较满意等；但是其缺点也不容忽视：出血很难达到彻底止血的目的，再出血几率较高，减压效果不好等。锥颅血肿抽吸引流术的优势在于借助于CT扫描影像可使定位精准，可使引流管置于血肿中心位置，引流通畅，同时可以避免血肿壁受到损伤而引起再出血；对于不易清除的血肿，可以通过分次注入尿激酶、组织纤溶酶原激活物等药物使血肿溶解、液化后引流清除。锥颅血肿抽吸引流术作为微创手术具有以上优势以外，还有其独具一格的特点：因其使用的是硅胶软管进行穿刺操作，因此在进管时可以同时起到钝性分离的作用，对脑组织的损伤要比传统的金属利器小得多；其变形性良好，使得在调整角度和位置操作时显得更加灵活、方便，不会因血肿的性质、形状的改变而影响引流效果；借助CT扫描的定向技术与软管道技术相结合后，大大降低了由于定位误差而出现的穿刺偏离预定靶点的现象。通过临床实践证明，该方法在临床适用范围较广【3】。当然，该术式也存在相应的风险，其中风险性最大的是再出血，如由于动脉因素导致的出血，因出血较凶猛，难以止血而产生严重后果或者并发症；该方法很难一次性将血肿彻底清除，需分批分次对血肿进行清除，患者的治疗时间及住院时间较长，因此在该方法失败时应及时开颅对血肿进行清除治疗。而对于出血量较大、病情呈急性且进行性加重的患者，均不宜采用此术式。在本研究中观察组治疗术后GCS评分为13.46±3.74，术后神经功能恢复良好21例，效果均优于对照组，说明锥颅血肿抽吸引流术较传统的开颅手术治疗血肿具有微创、造成脑组织损伤小、术后神经功能恢复迅速等优势；对于锥颅血肿抽吸引流术术后死亡原因分析，可能是因为单次治疗后产生大量再出血，血肿引流不充分、该术降低颅内压效果不理想等原因造成术后颅内压力迅速升高、血压控制不充分而造成的急性继发性脑水肿而引起的患者死亡。

综上所述，在临床工作中应严格把握手术适应症，在出现手术指征时及时的针对患者自身具体情况制定个性化治疗方案及选择合适的手术术式，抢救患者生命，有效降低患者致残率甚至病死率，提高患者生存率及生活质量。参考文献：

[1] 刘连喜.小脑出血的手术指征探讨[J] 中国医药指南，2014年10月第12卷第28 期

[2]田野，陈娟，王海鹏，孟庆跃. 1999年-2009年我国成人高血压流行趋势分析[J]中国预防医学杂志Chin Prev Med，Mar.2014，Vol.15 No.2

[3]魏俊，王威，董伟，何贵山[J]高血压小脑出血手术治疗34例分析，中华全科医学Chinese Journal of General Practice，April 2012，Vol.10，No.4.