系统性红斑狼疮合并中枢神经系统感染与神经精神性狼疮的临床区别

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系统性红斑狼疮合并中枢神经系统感染
与神经精神性狼疮的临床区别
冯学兵周康兴丁从珠孙凌云
【摘要】目的了解系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）患者发生中概神经系统（ＣＮＳ）感染与神经精神性狼疮
（ＮＰＳＬＥ）的临床区别。

方法回顾分析既往４年收治的１２例合并ＣＮＳ感染的ＳＬＥ住院患者临床表现、
实验室检查和预后情况。

和同期收治的１５例中枢性ＮＰＳＬＥ住院患者进行对比分析，采用两样本均数的
ｔ检验，Ｍａｎｎｗｈｉｔｎｅｙ检验和Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法进行统计学处理。

结果１２例合并ＣＮＳ感染的ＳＬＥ患者中
女性１０例占８３％，平均发病年龄（３７±４）岁。

与ＮＰＳＬＥ患者ＩＳＬＥ疾病活动指数（ＳＩ。

ＥＤＡＩ）（１４．３±Ｉ．６）］
相比，合并ＣＮＳ感染的ＳＬＥ患者ＳＬＥＤＡＩ（６．４±１．２），狼疮活动性低（Ｐ＜０．０１），而发病前糖皮质激素用量
大［（２８：３±２．５）ｍ州与（８．４±３．０）ｍｇＣｄ］（Ｐ＜０．０１），应用免疫制剂者多（８３％与３３％，Ｐ＜Ｏ．０５ｏ合并ＣＮＳ感
染的ＳＬＥ患者临床症状以头痛、发热最为常见（Ｐ＜０．０１），其血清白蛋白水平［（３４．２±ｉ．２）ｇ／Ｌ］高于对照
组［（２９．９±１．６）ｇ／Ｌ］（Ｐ＜Ｏ．０５）；脑脊液检查显示，这些患者白细胞数显著升高［（３２６＋１０４）／斗ｌ与（５±３）／斗ｌ，
Ｐ＜０．０１］，糖含量显著降低［（１．３８＿＋０．２７）ｍｍｏｌ／Ｌ与（３．４７±ｏ．２９）ｍｍ０１］Ｌ，Ｐ＜０．０１］，蛋白水平［（１２４６±１５５）
ｍｇ／Ｌ］亦较对照组［与（６６９±２０６）ｍ川。

］增高（Ｐ＜Ｏ．０５ｏ结论ＳＬＥ患者发生ＣＮＳ感染后预后不佳。

长期使
用大剂量激素和免疫抑制剂者如出现不能解释的头痛、发热症状且狼疮整体活动性不高时，应及时行脑
脊液检查排除此病。

【关键词】红斑狼疮，系统性；中枢神经系统感染；狼疮血管炎，中枢神经系统
ＣｌｉｎｉｃａｌｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｃｅｎｔｒａｌｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄｎｅｕｒｏｐｓｙｃｈｉａｔｄｃＩｕｐｕｓｉｎｐａｆｉｅｎ协
ｗｉｔｈｓｙｓｔｅｍｉｃｌｕｐｕｓｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓＦＥＮＧＸｕｅ—ｂｉｎｇ，ＺＨＯＵＫａｎｇ－ｘｉｎｇ，ＤＩＮＧＣｏｎｇ－ｚｈｕ，ｓＵＮＬ流ｇ—
Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ够ｆ池ｄＮａｎｊｉｎｇＤｒｕｍＴｏｗｅｒＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｎｊｉｎｇ
ｙｕｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙａｎｄ
ＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＭｅｄｉｃ耐Ｓｃｈｏｏｌ，Ｊｉａｎｇｓｕ２１０００８．Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｄｅｎｔｉｆｙｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｃｅｎｔｒａｌｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍ（ＣＮＳ）ｉｎｆｅｃ—
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ｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ．１ａｂｔｅｓｔｒｅｓｕｌｔｓａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆ１２ＳＬＥｐａｔｉｅｎｔｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈＣＮＳｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ。

ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｉｎ
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ｗｈｉｔｎｅｙｔｅｓｔ
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ｌｕｐｕｓｐａｔｉｅｎｔｓ（ｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ）．ｔｈｏｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＮＳｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ【ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｇｒｏｕｐ）ｈａｄｌｏｗｅｒｌｕｐｕｓ
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ｐｒｅｄｎｉｓｏｎｅｄｏｓｅ（２８．３±２．５）∥ｓ【８．４±３．０）ｍｒ４ｄ，Ｐ＜Ｏ．０ｌＪａｎｄｍｏｒｅｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅｓａｇｅｎｔｓ（８３％口ｓ３３％．
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ｅｖｉｄｅｎｃｅｏｆｌｕｐｕｓｄｉｓｅａｓｅａｃｔｉｖｉｔｙ。

ＣＮＳｉｎｆｅｅｔｉｏｎｓｈｏｕｌｄｂｅｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄａｔｔｈｅａｐｐｅａｒａｎｃｅｏｆｈｅａｄａｃｈｅａｎｄ
ｆｅｖｅｒ，ａｎｄｔｉｍｅｌｙｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌｆｌｕｉｄｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｉｓｒｅｑｕｉｒｅｄｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ．
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ１ＬｕｐｕｓｅｒｙｔＩｌｅｍａ协ｓｕｓ，ｓｙｓｔｅｍｉｃ；Ｃｅｎｔｒａｌｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ；Ｌｕｐｕｓｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ，
ｃｅｎｔｒａｌｎｅｕｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－７４８０．２０１０．０３．０１３
作者单位：２１０００８南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科
童堡基堡速堂蓥鲞婴！Ｑ生３旦箜！垒鲞箜３塑￡ｈ迪Ｉ丛￡ｇ塑地Ｌ丛璺堡ｂ垫！Ｑ，堑越：！生塑垒≥
由于疾病自身所致机体免疫功能紊乱以及激素、免疫抑
制剂的应用。

系统性红斑狼疮（ｓｙｓｔｅｍｉｃｌｕｐｕＳｅｒｙｔｈｅｎｉａｔｏｓＵ８，
ＳＬＥ）患者常常发生各类感染．这在当前仍是影响其预后的主
要因素之一。

ＳＬＥ合并中枢神经系统（ｃｅｎｔｒａｌｎｅｒｖｏｕｓｓｖｓｔｅｍ。

ＣＮＳ）感染虽较为少见，但病死率、致残率很高，且在临床工作
中易与神经精神性狼疮（ＮＰＳＬＥ）混淆而引起误诊误治。

为了
解两者的临床区别，现对我科２００５年７月至２００９年６月收
治的１２例合并ＣＮＳ感染ＳＬＥ患者作回顾分析，并与同期治
疗的１５例ＮＰＳＬＥ患者进行对照，现报告如下。

１资料与方法
１．１一般资料：对南京大学医学院附属鼓楼医院免疫科２００５
年７月至２００９年６月收治的１２例合并ＣＮＳ感染的ＳＬＥ住
院患者和同期收治的１５例ＮＰＳＬＥ住院患者进行回顾分析。

ＳＬＥ诊断依据１９９７年美国风湿病学院修订的分类（诊断）标
准Ⅲ，以・ＳＬＥ疾病活动指数（ＳＬＥＤＡｌ）进行疾病活如性评估闭。

至少具有以下任何一项且除外尿毒症、高血压脑病、感染、激
素及其他原因所致的ＣＮＳ表现者诊断为中枢性ＮＰＳＬＥ：①癫
痈发作；②脑血管意外；③有意识、记忆、定向障碍等器质性
脑综合征表现；④精神病样表现；⑤顽固性头痛。

ＣＮＳ感染的
诊断依据患者的临床表现、脑脊液特点、病原学检查和对治
疗的反应而确定，其中结核性脑膜炎８例，化脓性脑膜炎３
例，隐球菌脑膜炎ｌ例。

１．２观察项目：记录患者一般资料、发病前用药情况、主要临
床表现（有无发热、头痛、抽搐、意识障碍等），并比较血常规、
尿常规、尿蛋白定量（２４ｈ）、红细胞沉降率（ＥＳＲ）、Ｃ反应蛋白
（ＣＲＰ）、白蛋白、球蛋白、自身抗体等常规实验室指标以及脑
脊液和影像学检查结果。

ｌ－３统计学处理：通过ＧｒａｐｈＰａｄＰｒｉｓｉｎ软件进行统计分析。

计量资料以；虹表示，方差齐性者行ｔ检验，方差不齐者行
Ｍａｎｎ—Ｗｈｉｒｎｅｖ检验；计数资料以百分率表示，行Ｆｉｓｈｅｒ确切
概率法检验。

２结果
２．１一般情况：１２例合并ＣＮＳ感染的患者发病年龄１５—５７岁，
平均（３７±４）岁；其中１０例为女性，患ＳＬＥ病程６个月至３０
年，平均（７．２±２．５）年，与ＮＰＳＬＥ组差异无统计学意义。

合并
ＣＮＳ感染者发病前１个月内使用激素剂量等同为泼尼松
（２８．３±２．５）ｍｇ（１５．４５ｍｇ），其中１０例应用了免疫抑制剂；
而ＮＰＳＬＥ组中有２例为初发，３例自行停药，应用激素剂量
和免疫抑制剂的比率均明显低于前者（Ｐ＜Ｏ．０１及Ｐ＜０．０５ｏ。

１８９・
ＳＬＥＤＡＩ显示，在去除发热和ＣＮＳ相关指标后，合并ＣＮＳ
感染的患者ＳＬＥ活动性仍显著低于ＮＰＳＬＥ患者（Ｐ＜Ｏ．０１），见
表１。

２．２主要Ｉ临床表现：合并ＣＮＳ感染的患者常见持续性发热
［持续时间３ｄ以上且对激素（泼尼松０．５．１ｍＣｋｇ）治疗不敏
感］，多有头痛主诉，发生率明显高于ＮＰＳＬＥ患者（Ｐ＜０．０１），
部分患者伴恶心呕吐、一过性意识障碍，少数患者出现抽搐，
见表２。

ＣＮＳ症状出现至明确诊断时间平均约在３周左右，长
于ＮＰＳＬＥ患者（Ｐ＜０．０５）（表２）。

２．３实验室检查：２组患者血白细胞、血红蛋白、血小板计数、
ＥＳＲ、球蛋白水平、ＡＮＡ、ＣＲＰ差异无统计学意义（＿Ｐ＞ｏ．０５ｏ合
并ＣＮＳ感染的患者白蛋白水平［（３４．２－．ｉ．２）ｓ／Ｌ］较高与ＮＰＳＬＥ
组［（２９．９±１．６）虮。

］相比，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５），肾脏受
累率有减低趋势（Ｐ＞Ｏ．０５）。

进一步证实该组病例ＳＬＥ活动性
较低。

２．４脑脊液和影像学检查：见表３。

合并ＣＮＳ感染的患者脑
脊液白细胞在５８～１０５０个，肛ｌ，较ＮＰＳＬＥ患者明显增多，同时
糖含量平均较后者降低ｌ倍以上（Ｐ＜０．０１）；未发现２组氯化
物水平差异有统计学意义。

合并ＣＮＳ感染的患者蛋白含量增
高（尸如．０５）；每组各有２例患者检测了脑脊液ＩｇＧ，均高于正
常水平（正常值＜６０ｍ扎）。

８例结核性脑膜炎患者有５例检
测了ＩＦＮ叫和ＡＤＡ，其水平较ＮＰＳＬＥＬ组明显增高。

１２例合
并ＣＮＳ感染的患者有６例进行了头颅ＣＴ检查，其中３例发
现异常密度影或脑积水；３例进行了头颅磁共振成像（ＭＲＩ）
检查，均发现异常信号。

１２例中枢性ＮＰＳＬＥ患者进行了影像
学检查，其中７例出现异常。

３讨论
在ＳＬＥ患者中，ＣＮＳ感染可出现头痛、发热、抽搐、意识
障碍等临床表现，与中枢性ＮＰＳＬＥ状相似，常易引起治疗的
延误嘲。

本文通过与中枢性ＮＰＳＬＥ进行对比分析，发现合并
ＣＮＳ感染的ＳＬＥ患者具有以下特点：①发病前应用激素剂量
较大，并且多数使用了较强的免疫抑制剂；②狼疮疾病活动
性不高，多数患者仅呈轻中度活动（ＳＬＥＤＡＩ均＜１０）；③临床
症状以头痛和持续性发热最为突出；④脑脊液细胞数明显增
高，同时糖含量Ｆ降。

感染是ＳＬＥ患者预后不良的主要因素，一般认为３０％，
５０％致死致残的发生与之相关【４１。

感染的部位多为肺部、皮
肤和泌尿道；合并ＣＮＳ感染者少见，在所有感染中比例低于
５％阁，但这类患者预后很差（本组１２例中３例死亡，病死率达表１２组患者一般情况的比较（；±３）
・１９０・主竺匦堡瘪堂盘查垫ｌＱ笙３旦筮！垒鲞箜３翅￡ｈ鱼』Ｂｈ鲤坐ｇ趔，丛ｇ婴ｈ垫！Ｑ，ｙ丛：！生理Ｑ：≥
表２２组患者主要临床症状发生率的比较％
２５％），只有尽早诊治才能挽救其生命，因『ｆｌｉ弄清其临床特点十分必要。

目前ＳＬＥ合并ＣＮＳ感染国内外已有一些文献报道，但大多数为病例报告或缺乏对照的描述性研究，对临床实践的指导意义不大。

２００５年Ｈｕｎｇ等ｐ｜报道了一项单中心研究结果，他们对既往２０年间伴ＣＮＳ感染的ＳＬＥ患者１７例作回顾分
析，其中隐球菌脑膜炎ｌＯ例，化脓性脑膜炎７例，多数患者发生ＣＮＳ感染时狼疮本身亦存在活动性（ＳＬＥＤＡＩ积分约为
５．９分），平均泼尼松剂量为３０．７ｍｇ／ｄ，最常见症状为头痛、发热、呕吐，７例患者短期内死亡（４１．２％）。

２００７年Ｙａｎｇ等喂道上海仁济医院既往ｌＯ年间３８例伴ＣＮＳ感染的狼疮病例，其中１９例为结核性、６例为非结核的细菌感染、１３例为真菌性，平均发病年龄３４．３岁，９７．４％为女性，ＳＬＥＤＡＩ积分平均６．３分，发病前１年泼尼松平均用量为２７．７ｍｇ／ｄ，５２．６％给予了其他免疫抑制治疗，病死率为２６．３％；Ｙｇ者将这些病例与随机抽取的不伴ＣＮＳ感染狼疮患者进行对比分析，除感染组患者应用激素剂量较高、血清白蛋白水平略低外，未发现２组存在其他差异。

２００８年，来自同一中心的另一项研究对ＳＬＥ合并狼疮脑病、结核性脑膜炎的鉴别诊断进行探讨，每组各纳入１３例患者，但该文只对脑脊液分析作了对比研究，未观察其临床差异１８１。

２００９年，王颖等１９｜回顾分析北京协和医院既往２０年间３０例伴ＣＮＳ感染的狼疮病例，其中结核性感染１ｌ例、非结核的细菌感染１１例、真菌感染８例，患者平均年龄３４岁，女性占９０％。

发生ＣＮＳ感染前泼尼松平均用量为３４ｍｇ／ｄ，２３例合并使用免疫抑制剂。

患者以发热、头痛、意识障碍为常见临床表现，病死率２０％，死亡组患者低白蛋白、低脑脊液压力较多见。

结合文献来看，ＳＬＥ出现ＣＮＳ感染的病因以结核性脑膜炎最为常见；据Ｍｏｋ等Ｉ－ｏ报道，ＳＬＥ患者较普通人群结核发病率高，该病常常起病隐袭，大剂量激素和强效免疫抑制剂应用后易出现，与本文结果一致。

这些患者狼疮活动性多数不高（ＳＬＥＤＡＩ平均在６分左右，本组为６．４分），但由于感染相关症状与ＳＬＥ表现部分重叠，导致在临床工作中难以早期区分，从而确诊时间要长于中枢性ＮＰＳＬＥ患者，极少数甚至会被误诊为后者。

增大激素和免疫抑制剂的使用，使病情更加凶险。

根据我们的研究结果，泼尼松用量在３０ｍ州左右且同时应用其他免疫抑制药物的患者，如出现明显头痛、持续性发热且对中等量激素无效时，应首先考虑ＣＮＳ感染的可能性。

迄今为止脑脊液检查仍是确诊ＣＮＳ感染的主要手段。

多项研究报道伴ＣＮＳ感染的ＳＬＥ患者脑脊液细胞数、糖、蛋白水平存在异常。

与本组病例分析结果基本一致。

我们发现，脑脊液细胞数增高和糖量降低是区分ＣＮＳ感染与狼疮活动最为敏感的指标，而由于中枢性ＮＰＳＬＥ患者脑脊液可出现大量免疫球蛋白，蛋白含量的检测敏感性较低；事实上，本组病例有３例中枢性ＮＰＳＬＥ患者脑脊液蛋白含量＞１０００ｍｇ／Ｌ，若过度依赖该指标有可能导致误诊。

根据Ｆｒａｇｏｓｏ—Ｌｏｙｏ等…ｌ的研究，发病时脑脊液常见自身抗体水平的检测对区分ＣＮＳ感染和中枢性ＮＰＳＬＥ无明显意义。

对于结核性脑膜炎，我们发现脑脊液ＩＦＮ一１和ＡＤＡ的检测有助于临床医师更好地判断病情，这在既往研究报道中尚少有提及。

除脑脊液外，头部影像学检查往往也是必要的，可了解有无脑实质病变、脑积水等异常１１２Ｊ。

本组ＣＮＳ感染病例多数进行了头颅ＣＴ或ＭＲＩ检查，结果一半以上患者出现异常，而尤以ＭＲＩ检测更为敏感，但是这一指标对于区分ＣＮＳ感染和中枢性神经精神狼疮价值不大。

临床指标中，ＣＲＰ在ＣＮＳ感染患者中有增高趋势，可能有一定参考价值，而ＥＳＲ２组均较正常值明显增高；与中枢性ＮＰＳＬＥ患者相比，ＣＮＳ感染病例血清白蛋白水平稍有升高，和既往文献报道似有差异，这主要是因为比较对象不同所致。

综上所述，我们认为，出现ＣＮＳ感染的狼疮患者与中枢性ＮＰＳＬＥ相比存在独特的Ｉ临床特征；在治疗ＳＬＥ时应定期对病情进行评估，对于狼疮活动性不高者及时减少激素和免疫抑制剂用量，以避免感染的发生。

参考文献
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ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆｃｅｎｔｒａｌｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ
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ｅｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌｆｌｕｉｄａｕｔｏａｎｔｉｂｏｄｉｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｅｕｒｏｐｓｙｅｈｉ—
ａｔｔｉｃｌｕｐｕｓｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ．Ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｐａｔｈｏ－
ｇｅｎｅｓｉｓ．ＰＬｏＳＯｎｅ，２００８，３：ｅ３３４７．
【１２】ＣｈａＪＨ，ＦｕｒｉｅＫＫａｙＪ，ｅｔａ１．ＣａｓｅｒｅｃｏｒｄｓｏｆｔｈｅＭａｓｓａｃｈｕｓｅｌｔｓ
ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ。

ｃｏＪｓｅ３９－２００６。

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ＮＥｌｌｇｌＪＭｅｄ，２００６，３５５：２６７８—２６８９．
（收稿日期：２００９－０７—３１）
（本文编辑：胡志彬）
中华医学会与万方数据签署系列杂志数据库独家合作协议
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２００８年２月２９日，中华医学会与万方数据股份有限公司在京签署独家期刊数据库合作协议。

中华医学会拥有百年办刊历史，其主办的《中华医学杂志英文版》刚刚庆贺了１２０周年华诞。

截至２００８年３月，中华医学会主办的系列杂志已达１１８种。

形成了国内外医药卫生界数量最大的期刊群。

中华医学会杂志社是以编辑出版中华医学会主办的各类医学期刊为主要任务的拿国医学期刊出版机构，也是中华医学会对其所主办的各类医学期刊实施管理的重要业务部门。

２００７年７月，中华医学会启动中华医学会系列杂志数据库邀标工作，旨在通过优势互补、合作共赢，达到建立品牌、规范市场的目的。

进一步拓展纸版期刊的服务和影响，打造数字化医学期刊信息服务平台。

此次邀标，本着“公开、公正、公平”的原则，严格按照既定规范程序。

中华医学会最终确定万方数据股份有限公司为战略合作伙伴。

根据双方达成的共识，中华医学会与万方数据股份有限公司将共同打造中华医学会系列杂志电子版专项产品。

万方数据股份有限公司将提供技术支持和从事市场营销活动，开发中华医学会系列杂志的数据信息资源，打造“中华医学会系列杂志数据库”品牌。

此次合作，顺应了国家新闻出版总署所倡导的数字化出版发展方向，将进一步推动中国医药卫生期刊出版的数字化进程。

通过强强联合，实现传统期刊出版的产业升级，探索符合我国国情的医学期刊出版行业的全新业态和发展模式，以实现“传承百年经典，铸就精品中华期刊群；再现世纪华章，打造医学信息新航母”的宏伟目标。

中华医学会杂志社。