AASLD丙型肝炎临床指南_2009_

通讯作者:李建生,E2mail:lijiansheng@ 指南

AAS LD丙型肝炎临床指南(2009)杨少宾　摘译,李建生　审校

郑州大学第一附属医院消化科,河南郑州450052

【关键词】　丙型肝炎

AAS LD PRACT I CE GU I D E L I NES:d i a gnosis,manage m en t, and trea t m en t of hepa titis C:an upda te

【Key words】　Hepatitis C

【F i rst author’s nam e and address】　Y ANG Shaobin,Depart2 ment of Gastr oenter ol ogy,the First Affiliated Hos p ital of Zhengzhou University,Zhengzhou450052,China

中图分类号:R512.6+3　文献标识码:D　收稿日期:2009204230

文章编号:1006-5709(2009)05-0463-03

美国肝病研究协会(AAS LD)关于《丙型肝炎的临床实践指南》(《指南》)最近再次更新,并经AAS LD、美国感染疾病学会和美国胃肠病学会批准,刊登于Hepat ol ogy2009年第4期。《指南》更新遵循循证医学证据,以帮助临床医师对丙型肝炎病毒(HCV)感染的预防、诊断和处理。现将该指南的65条推荐意见介绍给读者,并在句末括号内标明循证医学证据分类和等级。

1　证据分类

Ⅰ有证据支持或大多数专家认为某种诊疗措施对患者有益或有效;Ⅱ依据现有证据或专家意见对某种诊断评价程序或治疗措施是否对患者有益或有效尚不能达成一致;Ⅱa现有证据或专家意见倾向于认为某种诊疗措施有益或有效;Ⅱb现有证据或专家意见不能肯定某种诊疗措施有益或有效;Ⅲ有证据支持或大多数专家认为某种诊疗措施无益、无效,甚至可能有害。

2　证据等级

A为多中心临床随机试验或荟萃分析;B为单个随机试验或非随机化研究;C为专家共识、病例分析或标准治疗。

3　检测和咨询

推荐1:作为全面健康评价的一部分,所有人群都应筛查是否存在导致HCV感染的高危行为(Ⅰ,B)。

推荐2:存在感染丙肝风险的人群应当检测是否感染HCV(Ⅰ,B)。

推荐3:HCV感染者应当被告知如何避免传播给他人(Ⅰ,C)。

4　急性和慢性丙型肝炎的诊断及检测结果分析推荐4:可疑感染急性或慢性丙型肝炎者应首先检测HCV抗体(Ⅰ,B)。

推荐5:下列情况应检测HCV2RNA:a.HCV抗体阳性者(Ⅰ,B);b.正考虑抗病毒治疗者应当用敏感的方法定量检测HCV2RNA(Ⅰ,A);c.抗HCV抗体检测阴性和处于免疫抑制状态的不明原因肝病患者,或怀疑急性HCV感染者(Ⅰ,B)。

推荐6:为了判断治疗的剂量和疗程以及估计可能产生的应答,所有HCV感染者在开始以干扰素为基础的治疗方案前都应进行HCV的基因分型(Ⅰ,A)。

5　肝活检和非侵入性纤维化检测的应用

推荐7:慢性HCV感染者和医生如果为了了解预后或为了治疗决策,希望获得纤维化分级的信息,可以考虑肝活检(Ⅱa,B)。

推荐8:当前可用的非侵入性检测手段对于确定慢性HCV感染者是否为进展期纤维化可能是有用的,但不能在常规临床实践中代替肝活检(Ⅱb,C)。

6　HCV感染的初始治疗

推荐9:应根据肝病的严重程度、药物潜在的严重副作用、可能产生的治疗应答、并存疾病和病人的治疗愿望来作出个体化的治疗决策(Ⅱa,C)。

推荐10:对于肝组织学提示桥接纤维化或代偿期肝硬化的病人,倘若无禁忌证,推荐进行治疗(Ⅰ,B)。

推荐11:慢性HCV感染的最佳治疗方案是聚乙二醇干扰素α和利巴韦林联合应用(Ⅰ,A)。

推荐12:在开始治疗前或治疗前不久,和治疗12周时应用高灵敏度的方法进行HCV2RNA的定量检测(I,A)。

6.1　基因1型和4型HCV感染

推荐13:聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗的时间需要持续48周;聚乙二醇干扰素α22a的剂量为180μg,每周1次皮下注射,利巴韦林的剂量对于体重≤75kg者为1000mg,体重>75kg者为1200mg;聚乙二醇干扰素α22b的剂量为1.5μg/kg,每周1次,利巴韦林的剂量对于体重<65kg者为800mg,体重介于65kg和85kg之间者为1000mg,体重介于85kg和

105kg之间者为1200mg,体重>105kg者为1400 mg(Ⅰ,A)。

推荐14:未达到早期病毒学应答者(E VR:治疗12周时HCV2RNA定量下降≥2个对数级)可以终止治疗(Ⅰ,A)。

推荐15:未达到完全E VR者(即治疗12周时HCV2RNA检测不到)应在治疗24周时再次检测HCV2RNA,如果HCV2RNA仍然阳性应终止治疗(Ⅰ,A)。

推荐16:基因1型丙肝患者如果病毒清除延迟(HCV2RNA在12～24周转为阴性),应考虑将治疗时间延长到72周(Ⅱa,B)。

推荐17:如果基因1型丙肝患者在治疗48～72周后用高灵敏度的方法检测HCV2RNA为阴性,应在治疗结束24周后再次检测HCV2RNA以评价是否达到持续病毒学应答(S VR:治疗停止24周后HCV2RNA 检测阴性)(Ⅰ,A)。

6.2　基因2型和3型HCV感染

推荐18:聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的治疗应持续24周,利巴韦林的剂量为800mg(Ⅰ,A)。

推荐19:如果在治疗24周后用高灵敏度的方法检测HCV2RNA为阴性,应在24周后再次检测HCV2 RNA以评价是否达到持续病毒学应答(Ⅰ,A)。

推荐20:不管基因分型如何,丙肝肝硬化患者如果达到持续病毒学应答,应间隔6～12个月监测肝癌的发生。

7　以前治疗失败者的再治疗

推荐21:对于聚乙二醇干扰素联合利巴韦林全疗程治疗未获得持续病毒学应答者,不推荐再次采用聚乙二醇干扰素(即使是采用另外一种聚乙二醇干扰素)联合利巴韦林进行治疗(复发者:Ⅲ,C;无应答者:Ⅲ,B)。

推荐22:先前以非聚乙二醇干扰素(无论是否联合利巴韦林)为治疗方案或单用聚乙二醇干扰素无应答或复发者,特别是具有桥接纤维化和肝硬化者,可采用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林进行再次治疗(Ⅱa,B)。

推荐23:具有桥接纤维化或肝硬化者,如果先前联合应用聚乙二醇干扰素和利巴韦林治疗失败,不推荐维持治疗(Ⅲ,B)。

8　特殊人群

8.1　血清转氨酶正常者

推荐24:无论血清ALT水平如何,应根据肝活检肝病的严重程度、潜在的严重副作用、可能产生的应答和是否并存疾病来作出个体化的治疗决策(Ⅰ,B)。

推荐25:转氨酶正常的丙肝患者的治疗与转氨酶升高者相同(Ⅰ,B)。

8.2　儿童丙肝患者的诊断和治疗

推荐26:可疑感染HCV儿童的诊断和检测与成人相同(Ⅰ,B)。

推荐27:不推荐为HCV感染母亲所生婴儿在出生时常规检测HCV抗体,因为其可从母体被动获得抗体而有较高的阳性率。可在年龄满18个月后检测HCV抗体(Ⅰ,B)。

推荐28:母亲为HCV感染者的婴儿如果想早期诊断可以考虑在1～2个月时检测HCV2RNA(Ⅱ,B)。

推荐29:2～17岁的HCV感染者应是合适的治疗候选者(与成人采用相同的候选标准)(Ⅱa,B)。

推荐30:儿童的治疗方案是聚乙二醇干扰素α22b 每周1次,每次60μg/㎡,联合利巴韦林每日15mg/ kg,疗程48周(Ⅰ,B)。

8.3　重叠H I V感染者

推荐31:所有H I V感染者均应进行HCV抗体检查(Ⅰ,B)。

推荐32:HCV抗体阳性的H I V感染者应检测HCV2RNA以确定是否存在HCV感染,此外,HCV抗体阴性但有无法解释的肝病时亦要检测HCV2RNA (Ⅰ,B)。

推荐33:H I V/HCV共感染者的丙肝,如果发生严重肝病的可能性和治疗产生应答的益处超过治疗不良反应导致的死亡风险时,应针对HCV进行抗病毒治疗(Ⅰ,B)。

推荐34:对大多数H I V合并感染HCV患者,初始治疗方案为聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林48周,剂量与单纯HCV感染者相同(见推荐13)(Ⅰ,A)。

推荐35:在开始应用利巴韦林治疗前,如果可能应将齐多夫定特别是地达诺新更换为一种与之相当的抗逆转录病毒药物(Ⅰ,C)。

推荐36:H I V感染者合并失代偿期肝病(CTP Class B or C)不应接受聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林治疗,可作为肝移植的候选者(Ⅱa,C)。

8.4　合并肾病者

推荐37:所有等候肾脏替代治疗(即血液透析或肾移植)的慢性肾病患者应筛查HCV,以便为处理和治疗做准备(Ⅰ,B)。

推荐38:合并肾病者是否进行肝活检应个体化,根据临床评估是否需要治疗和是否需要确定其肝病严重程度来做出决策(Ⅱa,C)。

推荐39:轻度肾病(GFR>60mL/m in)者,抗病毒治疗与无肾病者相同(Ⅱa,C)。

推荐40:严重肾病且未接受血液透析者可减少给药剂量,聚乙二醇干扰素(α22a:135μg/周;α22b:每周