胆管癌姑息治疗的研究进展_王荇

sound，EUS） 因避免了 PTCD 的并发症，以其独特的优势受到广 大医患的青睐。EUS 能很好地显示肝内胆管和胆总管，为后续 操作提供了良好的影像学支持。EUS 介导下的“会师技术”， 即 EUS 辅助 EＲCP 插管，是指在 EUS 引导下，从胃部穿刺进入 左半肝的胆道，然后导丝从中间穿过，经胆道系统穿出十二指 肠乳头与内镜系统“会师”，继而将支架置入［16］。还有与此相 关的技术，如“EUS 介导下肝胃吻合术”和“EUS 介导下胆总管 十二指肠吻合术”［17］。但是，这些技术相关的研究大多仍是个 例报道，亟待大样本病例的统计来指导临床运用。 3 姑息性手术治疗
在重建胆汁引流和缓解梗阻性黄疸方面，胆道支架置入术 已经取得了与外科胆肠吻合术一样好的效果［4］。Smith 等［5］ 对成功实施胆道支架置入的 95 例和成功实施姑息性手术的
doi： 10． 3969 / j． issn． 1001 － 5256． 2016． 05． 051 收稿日期： 2016 － 02 － 04； 修回日期： 2016 － 02 － 26。 作者简介： 王荇（ 1989 － ） ，男，主要从事肝胆系统疾病方面的研究。 通信作者： 李相成，电子信箱： drlixiangcheng@ gmail． com。
94 例低位胆道恶性梗阻患者进行随机对照试验，前组操作相 关病死率更低（ 3% vs 14% ，P = 0． 01） ，主要并发症更少（ 11% vs 29% ，P = 0． 02 ） ，平 均 住 院 时 间 更 短 （ 20 d vs 26 d，P = 0. 001） ，而在生存时间上，两组差异没有统计学意义。 1． 1 经内镜胆道支架置入和经皮胆道支架置入 胆道支架可 以通过经内镜逆行性胰胆管造影（ endoscopic retrograde cholangiopancreatography，EＲCP ） 和 经 皮 肝 胆 管 造 影 （ percutaneous transhepatic cholangiography，PTC） 置入。2 种方法各有利弊，有 研究［4］表明，EＲCP 可在直视下观察肿瘤浸润情况，取得组织 样本，但是易引发胆道感染，而 PTC 操作简单，支架放置成功 率高，但会引起更多的胆道出血，相比而言 EＲCP 优势更大，损 伤较小。对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肝门部胆管癌患者首选，而 PTC 可 作为补救性措施，对于Ⅳ型患者，PTC 的成功率更高，可以优先 推荐。经 PTC 除了可以放置支架内引流外，还可以直接置管 体外引流，但仅作为快速短暂的引流。 1． 2 单侧支架和双侧支架 单侧还是双侧放置胆道支架一直 存在争议，普遍认为，双侧支架胆汁引流通畅率更高，但成功率 相对较低，而 单 侧 放 置 操 作 简 便、费 用 更 低。早 在 1988 年， Deviere 等［6］研究 68 例肝门部胆管癌继发的胆道梗阻并置入
作用，共同造福广大患者。
关键词： 胆管肿瘤； 姑息疗法； 支架； 放射疗法； 药物疗法； 综述
中图分类号： Ｒ735． 8
文献标志码： A
文章编号： 1001 － 5256（ 2016） 05 － 1022 － 04
Ｒesearch advances in palliative treatment of cholangiocarcinoma WANG Xing，LI Xiangcheng． （ The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China） Abstract： Although radical resection is the only method to cure cholangiocarcinoma，most patients are in the advanced stage at the time of diagnosis and miss the best time for surgery． The palliative treatment focusing on biliary drainage reconstruction can improve patients' quality of life and prolong survival time． This article introduces the latest advances in palliative treatment for cholangiocarcinoma in recent years． Patients can benefit from the treatment methods such as biliary stenting and palliative surgery． Local and systemic adjuvant therapies are also indispensible，such as radiotherapy，chemotherapy，photodynamic therapy，and immunotherapy，but their therapeutic effects await further investigation． With the continuous development of basic research and medical techniques，the traditional therapeutic methods will be constantly improved． The new therapeutic methods targeting the pathogenesis of cholangiocarcinoma will also play an important role and bring benefits to the patients． Key words： bile duct neoplasms； palliative care； stents； radiotherapy； drug therapy； review
总体看来，根据肿瘤的生长情况，经 EＲCP 放置单侧或双 侧的金属覆膜支架被更多的学者接受，操作更加合理，疗效显 著且并发症能够接受，延长了胆道通畅时间，减少二次干预，继 而降低患者的成本，改善生活质量，延长生存期。 2 超声内镜引导的胆道减压
当因胆道肿瘤浸润、压迫或者解剖结构改变，十二指肠乳 头通路被阻断，EＲCP 引导的胆道支架放置术无法完成时，除 了传统的补救性经皮经肝胆管引流术（ percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD） 外，超 声 内 镜 （ endoscopic ultra-
为中心的姑息治疗能改善患者的生活质量，延长生存期。介绍了近年来胆管癌姑息性治疗的最新进展，胆道支架放置术、姑息性手
术等都能使患者获益，局部和全身的辅助治疗也不可或缺，如放疗、化疗、光动力学治疗、免疫治疗等，但是其确切疗效还有待进一
步研究。随着基础研究和医疗技术的不断发展，传统的治疗方法将不断改进，针对胆管癌发病机制的新型治疗方法也将发挥重要
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临床肝胆病杂志第 32 卷第 5 期 2016 年 5 月 J Clin Hepatol，Vol． 32 No． 5，May． 2016
胆管癌姑息治疗的研究进展
王 荇，李相成
（ 南京医科大学第一附属医院，南京 210029）
摘要： 虽然根治性切除是胆管癌唯一的治愈方法，但是疾病诊断时患者大多已是晚期，错过了最佳手术时机。以重建胆汁引流
胆管癌是一种起源于胆管上皮细胞、发病率仅次于肝细胞 癌的肝胆系统恶性肿瘤［1］。胆管癌按发病部位可以分为肝内 胆管癌、肝门部胆管癌、远端胆管癌 3 类，其中最常见的是肝门 部胆管癌，约占 50% ，远端胆管癌占 40% ，肝内 胆 管 癌 低 于 10%［2］。目前，胆管癌最有效的治疗方法是根治性切除，但是 大多数患者因诊断时已是晚期，无法 Ｒ0 切除［3］。因此以重建 胆汁引流为中心的姑息性治疗是胆管癌治疗的重点，其目的是 减少胆道感染，缓解疼痛，解除黄疸、瘙痒，促进脂百度文库吸收，改善 患者营养状况和生活质量等。目前胆道支架是最常用的恢复胆 道通畅的治疗手段。另外，姑息性手术、超声内镜引导的胆道减 压以及局部和全身的辅助治疗都是胆管癌姑息疗法的选择。 1 胆道支架
王荇，等． 胆管癌姑息治疗的研究进展
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胆道支架的患者，结果显示： 多侧充分引流的患者比单侧未充 分引流的患者获得更长的生存时间（ 176 d vs 119 d） ，更少的 术后并发症和胆 管 炎 发 生 率，说 明 多 支 架 的 充 分 引 流 更 有 价 值。随后，其他研究也发现双侧充分引流的患者获得了更长的 生存时间。然而，de Palma 等［7］将 157 例原发性胆管癌、胆囊癌 和肝门部淋巴结转移的患者随机分成 A、B 两组，分别置入单侧 和双侧胆道支架，对结果的意向性治疗分析发现 A 组的支架置 入成功率更高，而早期的胆管炎发生率和并发症发生率显著降 低，而完成治疗分析则发现两组没有差异，可见双侧支架并不是 胆道恶性梗阻的标准性治疗方案。所以，在至少引流 50% 的肝 脏的要求下，单侧还是双侧，视肿瘤具体情况而定［8］。2011 年， Hwang 等［9］提出新型的“Y 型支架”来解决双侧置入支架的技术 难题以获得更好的临床治疗效果，他们对 30 例无法切除的肝门 部恶性狭窄患者进行“Y 型支架”的疗效研究，初步研究表明，该 支架有效可行，使双侧支架置入的成功率明显提高（ 100% ） 且降 低了支架相关并发症的发生率（ 38． 5% ） 。 1． 3 塑料支架和金属支架 胆道支架根据材质可分为金属支 架和塑料支架。塑料支架操作简单，成功率高，价格低廉，易于 拆除或更换，但是其直径小容易再次阻塞、并发胆管炎［10］，相 比之下，金属支架拥有更大的直径和更好的强度，且侧壁的网 孔设计使引流更加充分，所以金属支架通畅时间长，相对减少 了再梗阻的补救性干预，对患者损害小，可减少住院时间和术 后并发症，其长期性价比优于塑料支架［11］。在 2007 年的一项 Meta 分析中，Moss 等［12］对 724 例患者的研究发现，术后 4 个 月，金属支架比塑料支架有更高的通畅率（ P ＜ 0． 01） ，而在某 种程度上，金属支架的花费更低。Ｒaju 等［13］对比研究发现，使 用金属支架和塑料支架患者其并发症发生率和中期生存率没 有明显差异，但前者的平均通畅时间显著长于后者（ 5． 56 个月 vs 1． 86 个月，P ＜ 0． 000 1） 。 1． 4 覆膜支架和无覆膜支架 覆膜支架比无覆膜支架多一层 复合材料制成的膜覆盖，有效地避免了肿瘤内生，延长了胆道 通畅时间。Isayama 等［14］对比覆膜支架与无覆膜支架对肝外 远处胆道恶性梗阻的疗效后发现，覆膜支架有效地阻止了肿瘤 的内向生长进而增加了胆道的通畅时间； 在一项 Meta 分析中， Saleem 等［15］也得出了类似的结论。然而，覆膜支架易引起支 架移位，令人担忧。
姑息性手术主要分为姑息性胆汁引流术和姑息性切除术，总 的来说，姑息性手术治疗虽然能在一定程度上提高患者的生存期 和生活质量，但是其疗效并不优于非手术的姑息性治疗，比如胆道 支架，而且手术伴随的术中风险、术后并发症及疼痛、更长的住院 时间等缺点使其不能作为姑息性治疗的首选方案［18］。 4 局部区域疗法 4． 1 射频消融（ radiofrequency ablation，ＲFA） 可以经皮肤或 者内镜下用于胆管癌的姑息性治疗。Steel 等［19］研究了 22 例 使用 ＲFA 的无法手术切除的胆总管恶性梗阻患者，30 d 的胆 道通畅率达到了 100% 。对于姑息性治疗肝内胆管癌，一些小 样本研究已经证实了 ＲFA 的安全性和有效性［20］，还需要更多 样本的研究及与其他治疗方法的随机对照试验来确认 ＲFA 的 临床价值。 4． 2 经肝动脉化疗栓塞术 （ transcatheter arterial chemoembolisation，TACE） 已经广泛用于肝细胞癌并取得较好的疗效， 但胆管癌的血供不如肝细胞癌丰富，TACE 运用于胆管癌治疗 的经验还不多。Park 等［21］将 155 例无法手术切除的肝内胆管 癌患者分成 2 组，1 组行 TACE 治疗，另 1 组行支持治疗。尽管 TACE 治疗对患者有一定的毒性作用，但是 30 d 内无患者死 亡，而且相对于支持治疗组，TACE 治疗组的平均生存期显著 延长（ 12． 2 个月 vs 3． 3 个月，P ＜ 0． 01） 。在栓塞剂的研究上， 除了传统的碘化油外，对运用奥沙利铂、阿霉素、伊立替康等药 物洗脱微球的 TACE 的研究也日新月异，在治疗不可切除的肝 内胆管癌上，相对于传统的 TACE 或者全身化疗，这些载药微 球为患者争取了更可观的生存期［22］。 4． 3 光动力疗法（ photodynamic therapy，PDT） 是一种新型、 选择性地破坏局部肿瘤细胞、对患者伤害较小的治疗方法。它 将光敏药物注入体内，并被肿瘤细胞选择性地摄取和积聚，用 一定波长的光激 发 其 产 生 活 性 氧，进 而 直 接 氧 化 杀 死 肿 瘤 细 胞［23］。PDT 可以单独也可以联合胆道支架使用。在早期的研 究中，Ortner 等［24］将 39 例不可切除的胆管癌患者随机分成 2 组，分别使用胆道支架和胆道支架 + PDT 治疗，后者生存期明 显延长（ 493 d vs 98 d，P ＜ 0． 01） 。另外，还有研究［25］证实 PDT 参与多种细胞信号传导通路，PDT 作用后的细胞胞内神经酰胺和 钙离子水平发生改变，促进细胞凋亡和坏死。但是近来的研究发