巨细胞病毒肝炎

传播途径主要有2 种方式：母婴传播和水平传播 水平传播：主要通过密切接触和医源性传播。带病毒供体的器官、新鲜 血或库血、新鲜冻血浆和粒细胞等血制品均可传播CMV 。
3/11/2019
母婴传播：指由CMV 感染的母亲,将病毒传给其所生育的子女, 引起 他们发生先天感染或围生期感染。我国孕产妇的CMV 感染率可高达 90 %以上, 故造成母婴传播, 主要是由于潜伏在母亲体内的CMV 在 孕产时重新活化所致。
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婴儿CMV 肝炎的发病机理
Pathogenesis
CMV 可感染小儿肝脏内的各种细胞, 包括肝细胞、胆管 上皮细胞、血管内皮细胞。发病机制先期为病毒直接损 害宿主细胞,引起病变,接着伴随CMV 引发宿主产生肿瘤 坏死因子( TNF) , 造成对肝脏的免疫损伤。
胆汁在肝内产生后, 从毛细胆 管(bile duct ) , 流经闰管 (Hering 管、赫林管) 、小叶 间胆管(interlobular duct ,又称 终末胆管terminal bile duct ) 、 隔胆管(s ep t al duct ) 、段间 胆管(area duct ) 、叶间胆管 (segment al duct ) 、左、右肝 管(hepatic duct ) 至肝总管。 在肝门外与胆囊管合成胆总 管, 再经Vater 壶腹至十二指 肠。 各级胆管上皮细胞受CMV 感 染发生病变,使胆流不畅, 导致 肝内或肝内、外胆汁淤积和 肝脏肿大, 如CMV 性肝内胆汁 淤积和肝外胆道闭锁。
(二) 胆汁淤积性肝炎: 类似上型表现，但大便色淡, 并以血直 接胆红素值明显增高为主， 除sALT 增高外, 还有γGT 明显增
高。 以上2 型都是婴儿期CMV 肝炎中的重症，国内外经验都提示， 他们右肋下肝大一般不超过5 cm，肝功能检查中， sALT 不超过300 U ， 极少发生肝功能衰竭， 也很少发展 成肝硬化。
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CMV 感染特性——感染途径
①产毒性感染(productive infection) 或活动性感染 病毒在宿主细胞内大量复制, 形成核内和胞浆内包涵体, 并引起细胞病变, 终至细 胞溶解, 释出子代病毒再去感染其他易感细胞,造成病变扩散。也可病毒在细胞内 复制,但对所感染的宿主细胞并不造成明显的细胞病变, 或仅引起细胞功能障碍, 此 类又称不全感染(abortive infection) 。
定义
• 婴儿巨细胞病毒性肝炎(infant cytomegalovirus hepatits, 简称婴儿CMV 肝炎) 是指在婴儿期(包 括新生儿期) 发生、由人巨细胞病毒(human cytomegalovirus , CMV)引起的肝脏疾病, 是目 前我国儿科、婴儿期中最常见的一种肝脏疾病。
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婴儿CMV 肝炎临床类型及预后
四、注意并存其他婴儿期肝脏疾病 婴儿CMV 黄疸型肝炎和CMV 胆汁淤积性肝炎均有缓慢自行缓解的趋向， 同 时病变一般不会太严重, 例如肝脏不会极度肿大、质地不会十分坚硬, 胆汁淤 积不会完全或持久发生。 然而, 由于CMV肝炎患婴多见， 其中少数可同时患有其他肝病，若遇患婴肝 脏特大或不断增大、黄疸日益加深、血糖明显降低、血氨明显升高、代谢性 酸中毒等时，应予进一步检查, 如作持续十二指肠引流动态观察胆汁、肝胆超 声、MRCP 、肝组织活检和血、尿氨基酸、有机酸等相应检查，以发现是否 有先天性肝外胆道闭锁、肝内胆管发育异常和遗传代谢性肝病等合并存在。
婴儿巨细胞病毒肝炎
Cytomegalovirus (CMV)
主要内容
• 定义 • 生物学特征和致病性 • 流行病学 • 发病机理 • 感染分类 • 儿童HCMV感染性疾病 的临床特点 • 诊断和治疗 • 预防
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定义及CMV 的生物学特性
Definition and biological characteristics
CMV 的生物学特性
CMV 为8 种人疱疹病毒中的一种, 人与动物 均可感染, 有很多种属, 但各有其物种特异性, 只有人巨细胞病毒(HCMV) 感染人类。
CMV 易被脂溶剂(20 %乙醚2 h) 、低p H( < 5) 、热(37 ℃1 h 或56 ℃0. 5 h) 和紫外线 (5mi n) 灭活;亦不耐受冻融和干燥。病毒在 尿中较稳定。病毒的感染性在4 ℃可保存 7～10 d , - 20 ℃则短期内灭活, - 70 ℃可保 存数月, - 190 ℃(液氮) 能长期保存。在病毒 悬液中加入30 %～50 %的山梨醇、5 %～ 10 %血清或10 %二甲基亚砜对病毒有保护 作用。
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CMV 感染特性
唾涎腺和肾小管上皮细胞很易受CMV 侵犯, 在CMV 活动时, 病毒就会在这两种组织的细胞内大量复制, 并随唾液和尿液排出,但却无明显组织病变。 肝脏是CMV 感染的好发器官,但多见于婴儿和免疫 缺陷个体。在严重免疫缺陷个体,如艾滋病患者,胃 肠道和中枢神经系统均可受CMV 侵犯,发生病变。
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成人的全球CMV血清阳性率
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传染源和传播途径
传染源 CMV 感染者是唯一的传染源。病毒 可从宿主多个部位排出, 包括鼻咽分泌物、尿 液、宫颈及阴道分泌物、乳汁、精液、眼泪 和血液。 原发感染者常持续排病毒达数年之久,再发感 染后亦可间歇排毒多年。
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CMV 感染的流行病学
Epidemiology
CMV 感染的流行病学
我国CMV 感染状况, 也具有流行广、起病早的特点。
武汉、上海、沈阳和北京四地孕早期妇女血清抗CMV I gG 平均阳性率94.9 %(91.5 %～97.3 %) 。同济医 院儿科于1995 年至1999 年对部分门诊及住院患儿进 行逐年抽查。发现5年中, ≤1岁婴儿抗CMV IgG 总阳 性率82.5% (618/ 749 例) , ～3 岁组84.8%(417/ 492 例) , ～7 岁组83.4% (491/ 589 例) , ～14 岁组87.2% (489/ 561 例) 。除≤1 岁组包括有胎传 抗体阳性者在内, 难以确定实际感染率外, 从以上调 查可见, 我国小儿也大多于3 岁前感染。我们曾对47 例血清抗CMV IgG 阳性母亲所生育的子女进行前瞻性 观察, 婴儿至周岁时抗体阳性率可达85%。
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②潜伏性感染(latent infection)
病毒不再复制或低度复制, 只有少许病毒在体内低量复制或以一种具 有复制潜能的不完整病毒形态存在。 病毒在骨髓前期细胞内潜伏, 其基因组仍可被测出, 但难从患儿体内分 离出病毒(临床可见到血CMV DNA阳性) 。然而,在机体免疫低下和内 环境改变(有报道,成人在工作紧张、口腔疱疹、饮酒) 时, 病毒重又趋 活动, 如病毒在骨髓中分化的巨噬细胞和树突细胞中复制, 以致播散至 全身。
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CMV 感染的流行病学
先天性感染：胎盘缺乏对CMV 的屏 障作用, 能使CMV 通过胎盘转运给 胎儿。受感染的婴儿可在生后出现 症状或毫无症状。生后2 周内从新生 儿体液中分离到CMV 为宫内感染的 证据。 围生期感染：以生后3～12 周开始排 病毒为其特征。又可分为: ①经产道传 播和②母乳传播。
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CMV 像单纯疱疹病毒、EB 病毒一样,具潜伏- 活化的特性。
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Animation and reactivation of herpesvirus latency. A. HSV-1. Stress signals (lightning bolt) induce the de novo expression of VP16 and its recruitment into the nucleus (likely via HCF) to activate viral IE gene expression. A productive reactivation event follows. B. HCMV. Signals (lightning bolt) induce CD34+ cell differentiation into a dendritic cell, inducing animation and subsequent reactivation through unknown molecular mechanisms. C. EBV. Activation by antigen stimulation of the B cell receptor (BCR) induces B cell differentiation into a plasma cell, inducing animation and subsequent reactivation through unknown molecular mechanisms.
CMV 感染特性——感染发生
产毒性感染根据其发生次序又有2 种,若CMV 首次侵 入人体引起感染,称原发性感染(primary infection) , 此时不论有无引起宿主病变,都是产毒性感染, 此阶段 长短, 各个体差异较大。 一般来说, 先天和围生期感染的婴儿可持续数年之久, 然后转向潜伏性感染。
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婴儿CMV 肝炎临床类型及预后
(三) 胆汁淤积症: 仅有黄疸和血直接胆红素增高, 无明显的 肝脏病理体征和sALT 增高。个别病例可发生先天性或后天 性的肝外胆道闭锁。 (四) 无黄疸型肝炎: 患婴从无黄疸出现, 可有腹泻等消化道 症状。有病理性肝脏体征和sALT 增高; 可伴有脾脏轻度肿 大。也可肝脏病理体征不显, 仅有sALT 增高(可称为“高转 氨酶血症”) 。 (五) 亚临床型肝炎: 患婴从无黄疸和其他症状, 肝功能也正 常,仅有轻微的病理性肝脏体征。
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实验室检查 诊断CMV 感染 肝功能检查两方面
Laboratory examination
Байду номын сангаас
一、CMV 感染的实验室检查
实验室检查是诊断CMV感染和判明抗CMV 治疗效果的基础,
(一) 病毒学检测
1. 显微镜下检测病毒颗粒和包涵体: 2. 病毒分离: 病毒分离至今仍不失为一种标准和确切的诊断方 法,故被称为“黄金标准( golden standard) ”。接种细胞(人胚 肺成纤维细胞) 3. 病毒抗原的检测:CMV IEA 、EA 、LA 和pp 65 4. 病毒核酸检测
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婴儿CMV 肝炎临床类型及预后
Clinical manifestations and prognosis
婴儿CMV 肝炎临床类型及预后
一、CMV 肝炎临床类型： (一) 黄疸型肝炎: 患婴出现巩膜和全身皮肤黄染， 肝脾肿大， 大小便色黄。可有纳差、神软、腹泻等症状, 也可症状轻微 或不明显。 实验室检查sALT 增高, 血总胆红素及直接胆红素值增高，以 间接胆红素增高为主。发病早者常与新生儿生理性黄疸混合 或重叠发生, 或紧随生理性黄疸后出现，如不及时进行体检 和实验室检查,将之一味当作生理性黄疸，就会延误诊断。
若体内潜伏病毒重又趋活动, 复制, 播散至全身; 或由 不同株CMV 感染所致,则称继发性感染(secondly infection) 。
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CMV 的细胞嗜性较广, 对人体的上皮细胞、内皮细胞、白细胞普遍易感; 对特殊的实质细 胞如脑和视网膜的神经细胞、胃肠道细胞和肝细胞也能感染。 然而对人体组织的侵害与机体的年龄、免疫状况和组织细胞特异性等相关, 如脑的损害主 要见于胎儿期的先天性感染。
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婴儿CMV 肝炎临床类型及预后
二、其他伴随病变 在先天性感染的患婴, 由于中枢神经系统和内 耳病变, 除肝炎外, 可伴有小头畸形、智能障碍和听力障碍等其他征 象。
三、婴儿CMV 肝炎的预后 婴儿期CMV 肝炎， 除少数可发生重症肝炎和 肝功能衰竭外，大多预后良好。肝脏病变可自行恢复而痊愈。我们曾随访 由母婴传播的21 例肝炎，多于周岁时恢复正常