邵阳医学高等专科学校内科护理学教案

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第五章泌尿系统疾病病人的护理
第一节泌尿系统疾病病人知识要点
复习解剖、生理知识：
一、肾脏的解剖和组织学结构
1、肾为实质性器官，形似蚕豆，左右各一，左高右低。

肾实质分为皮质和髓质。

2、肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，由肾小体和与之相连的肾小管组成。

3、肾的血液供应由起自腹主动脉的肾动脉提供，流入肾脏的血液占心搏出量的25%，
每分钟流量为1000~1200ml/min。

二、肾的生理功能
1、清除代谢产物—————————————肾小球的滤过功能。

2、调节水、电解质、酸碱平衡———————肾小管的分泌排泄、浓缩稀释功能。

3、吸收有用物质，如糖、蛋白质、氨基酸——肾小管的重吸收功能。

4、产生多种激素—————————————肾脏的内分泌功能。

第二节泌尿系统疾病病人常见症状体征的护理
★水肿
1、多表现为早晨起床时眼睑或颜面水肿,至下午逐渐出现双下肢水肿。

2、肾病性多为可凹性,肾炎性多为非可凹性。

3、多伴有血压增高、蛋白尿及血尿。

三、护理评估要点：
1、水肿部位、程度、发生时间。

2、伴随症状,如血压、尿量、尿色等。

3、饮食摄入量（水）及可能引起液体潴留的饮食习惯（盐）。

四、护理诊断：1、体液过多与血浆蛋白减少，水钠潴留有关。

2、有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿有关。

二、护理措施：1、病情观察：血压、水肿部位与程度变化、体重、出入量、全身情况有无
并发急性左心衰。

2、休息：轻度限制活动量，重度卧床休息。

3、饮食护理：水钠及蛋白质的合理摄入。

4、用药护理：利尿剂、激素、免疫抑制剂。

5、基础护理：保持皮肤干燥完整。

6、心理护理：稳定情绪、释放压力。

7、健康教育：教会病人及家属学会自我护理
★尿路刺激征
一、发生原因：膀胱三角区和膀胱颈受刺激。

二、三大主症：尿频、尿急、尿痛。

三、护理评估：内容及方法。

四、常用护理诊断：排尿异常：尿频、尿急、尿痛。

五、护理措施。

★高血压
一、分型：按解剖分肾血管性、肾实质性；按发生机制分容量依赖型、肾素依赖型
二、护理评估：内容及方法
★
★
★
★
★尿异常
一、尿量异常：多尿、少尿、无尿、夜尿增多各自的定义。

二、尿质异常：蛋白尿、血尿、白细胞尿、脓尿、菌尿、管型尿的诊断依据及临床意义。

三、护理评估：内容及方法
★肾区痛
一、发生原因：急慢性肾脏疾病、输尿管疾病。

二、疼痛特点：肾区痛——隐痛或钝痛；肾绞痛——发作性绞痛，放射痛。

三、护理评估：内容及方法。

第二节肾小球疾病
1．定义：肾小球疾病是一组临床表现相似，但病因、发病机制、病理、病程和预后不尽相同，且主要侵犯双肾肾小球的疾病，分为原发性、继发性和遗传性三大类。

2．发病机制：免疫反应、炎症介导系统参与、非免疫非炎症损伤。

3．原发性肾小球疾病的分类：具体见教材。

肾小球肾炎
▲教学设计模式：以病例为中心的PBL教学，提出问题启发学生思考或回答，采取启发式、学导式、互动式教学方式。

1、首先请学生讨论课前布置的病例：2、提出下列几个问题请同学们共同思考、随机选几名同学回答，结合教学内容
归纳讲解。

（1）这个病例的症状有哪些特点？请同学首先陈述其病史小结。

（2）病例中的发病有什么诱发因素？（3）查体和实验室检查有什么特点？（4）怎样诊断、鉴别诊断？（5）如何对该病人进行护理评估，提出其主要护理诊断及护理要点。

3、从提问分析中自然导入重点内容讲解及分析。

病案分析：
男性，28岁，2年前出现反复下肢浮肿，头痛1年近半年来夜尿增多，3天前感冒后眼睑水肿。

PE：心肺（一）、肝脾未及、皮疹（一）血压195/125mmHg.
辅检：1、血常规： RBC：2.1×1012/L、Hb:70g/L、WBC:8.4 ×109/L；2、尿液检查：尿蛋白：2+ 、定量：2.1 g/L尿红细胞20-30个/HP，颗粒管型2-3个/HP，尿比重：1.014；3、肾功能： Scr:170umol /L，BUN:16mm0l /L，请回答：1、还需哪些检查，以帮助诊断2、医疗诊断及依据。

3、护理诊断及护理措施。

急性肾小球肾炎
1．起病急，病情轻重不一，大多数预后良好，一般在数月至一年内痊愈。

2．有蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿）、管型尿、常有水肿、高血压或短暂的氮质血症，B超检查肾脏无缩小。

3．部分病例有急性链球菌感染史，在感染后一至三周发病。

(一)定义:
(二)病因与发病机制：β-溶血性链球菌感染后产生免疫反应引起双侧肾脏弥漫性的炎症反应。

（三）临床表现：血尿（必备）、水肿、高血压、肾功能异常。

(四)治疗要点：以休息、对症处理为主。

开始活动的指征。

(五)保健指导：如何防治该病的发生
慢性肾小球肾炎
一、定义：
二、病因与发病机制：绝大多数病人的病因不明，发病的起始因素为免疫介导性炎症。

三、临床表现：蛋白尿（必备）、血尿、水肿、高血压、肾功能损害等、
四、实验室及其他检查：尿液检查多为轻度尿异常，尿蛋白+～+++。

五、治疗要点：
(一)限制蛋白质及磷的摄入。

（二）降压治疗：根据发病机制选择合适的降压药。

（三）血小
板解聚药：大剂量潘生丁或小剂量阿司匹林。

（四）避免加重肾损害的因素。

（五）中药
六、护理评估：
七、护理诊断：（一）体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留、低蛋白血症有关
（二）营养失调：营养低于机体需要量，与摄入量减少及肠道吸收减少有关
（三）知识缺乏：缺乏本病防病知识
八、护理措施：病情观察、饮食护理、用药护理、基础护理、休息环境、心理护理。

体液过多-护理措施：
【病情观察】1．密切观察血压、浮肿、尿量变化，每日记录血压、尿量。

2．观察水肿消长情况。

观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志变化，发现异常及时报告医师。

3．每周测体重2次，记录24h液体出入出入水量。

【饮食护理】低盐、低磷、优质低蛋白高维生素饮食，限制水的摄入。

根据病情调整饮食计划
【用药护理】1．遵医嘱使用利尿剂和降压药，观察效果及药物副作用。

2．输液时控制输液速度和入液总量，以免发生心衰和脑水肿。

3、监测肾衰患者使用ACE有无高钾、使用血小板解聚药有无出血。

【心理护理】指导病人避免长期精神紧张，焦虑、抑郁
九、保健指导：出院后应继续保持良好的休息，合理饮食。

定期门诊复诊。

预防各种感染的发生避免使用对肾功能有损害的药物。

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第三节肾病综合征
一、定义：肾病综合征(nephroticsyndrome，NS)是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征：①大量蛋白尿(尿蛋白定量>3．5g/d)；②低蛋白血症(血浆清蛋白<30g/L)；
③水肿；④高脂血症。

(其中①②是诊断必须的)
二、病因和发病机制：原发性、继发性、先天性或遗传性的疾病损害了肾小球毛细血管壁的通透性，是综合征，不是一个单独的疾病。

三、临床表现：三高一低，其中大量蛋白尿是本病的标志
四、常见并发症：感染、血栓、栓塞、急性肾衰竭。

其中感染较常见，理解其原因。

二、实验室检查：尿液检查的特点，肾穿对指导治疗和明确预后具有重要意义。

三、治疗要点：
a)一般治疗饮食和休息
b)对症治疗利尿、降压、抗感染、减少尿蛋白、除脂治疗
c)抑制免疫与炎症反应
d)并发症的防治e) 中医中药
四、护理评估：
1、病史
2、身体评估
3、实验室及其他检查
［护理诊断］
１、体液过多：
2、知识缺乏缺乏有关疾病的防治知识；
3、焦虑与本病的病程长、易反复发作有关；
4、潜在并发症：血栓形成，急性肾衰；
［护理措施］见教材
[保健指导］
１指导正确服药，告知药物的副作用及应注意事项；
２、指导合理饮食，鼓励出院后正常活动，增强体质；
３、避免诱因、预防复发，如避免劳累、感染等；
４、定期来院复查；
第四节、尿路感染
一、定义：是指尿路内（肾盂、肾盏、输尿管、膀胱、尿道）的感染性炎症。

分为上、下尿路感染。

上尿路感染为肾盂、肾盏及输尿管的感染，又称肾盂肾炎。

下尿路感染为膀胱炎、尿道炎。

二、病因与发病机制
病因：细菌直接引起的感染性肾脏病变，致病菌以大肠杆菌多见，约70％以上。

发病机制：（1）感染途径 1）上行感染：最常见感染途径。

2）血行感染：
3）淋巴道感染： 4）直接感染：（2）易感因素：1)尿路有复杂情况，导致尿流不畅，此种情况下发生的尿感称为复杂性尿感； 2)尿路畸形如肾、肾盂、输尿管畸形，多囊肾，马蹄肾等。

3)机体免疫功能；4)其他常见因素有：尿道内或尿道口周围的炎症病变、导尿、尿路器械检查。

三、临床表现
（一）膀胱炎约占尿感的60％，病人主要表现为尿频、尿急不适。

一般无全身感染。

（二）急性肾盂肾炎起病急，除泌尿系统表现外尚有全身表现如：常有寒战、高热、全身不适、疲乏无力、食欲减退、恶心呕吐，甚至腹痛、腹胀或腹泻等。

（三）无症状细菌尿又称隐匿型尿感，即病人有真性细菌尿但无尿感症状。

（四）尿路感染并发症：(1)肾乳头坏死 (2)肾周围脓肿
四、实验室及其他检查：1．尿常规和尿细胞计数尿白细胞明显增多2．血常规3．尿细菌学检查 4．影像学检查
五、诊断要点中段尿细菌定量培养≥105／ml，致病菌为大肠杆菌、克雷白杆菌，变形杆菌等，亦可诊断为尿感。

六、治疗要点
（一）急性膀胱炎抗菌药物短程治疗对非复杂性膀胱炎通常能治愈。

（二）急性肾盂肾炎：1、一般治疗2、抗菌药物治疗：常用药物：磺胺类，氟喹酮类，氨基糖类，青霉素类，头孢类；3、碱化尿液
（三）慢性肾盂肾炎：多采用长程低剂量抑菌疗法作为预防性治疗。

七、护理诊断：
（一）、体温过高与急性肾盂肾炎发作有关；（二）、排尿异常：尿急、尿频、尿痛与泌尿道感染有关；（三）、潜在并发症肾乳头坏死、肾周脓肿；（四）、焦虑与疾病反复发作、久治不愈有关
八、护理措施：
（一）、体温升高-护理措施：
1、病情观察：定期测量患者生命体征，尤其是体温；注意观察热型，发热持续时间，伴随症状、体征、身心反应。

2、一般护理：保持环境适宜，注意空气通风，保持室温18—22℃，湿度50-70%。

3、给予高蛋白、高维生素和微量元素的清淡饮食，指导病人多饮水，达2500ml以上急性期病人应卧床休息。

4、对症护理：高热病人给予冰敷、酒精擦浴等物理降温，必要十药物降温，并记录降温效果。

协助病人作好口腔护理。

出汗后及时更换衣服。

5、用药护理：遵医嘱给予抗菌药物，并使病人了解药物的作用机理及副反应。

慢性病人避免使用肾毒性药物，注意观察病人的药物反应。

6、尿细菌学检查的护理：肥皂水清洗外阴，可使用消毒剂。

作中段尿培养，应在用抗生素前或停药5天后。

不宜多饮水，保证尿液在膀胱内停留6-8小时。

指导病人排尿应留取中间一段置于无菌容器内，于1小时内作菌落计数与培养。

（二）、排尿异常-护理措施
1、病情观察：注意观察患者尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，有异常及时通知医生。

注意观察有无发热、肾区疼痛，血尿、脓尿等。

2、一般护理：保持环境适宜。

给予高蛋白、高维生素和微量元素的清淡饮食，指导病人多饮水勤排尿。

急性期病人应卧床休息。

指导病人分散注意力，减轻病人焦虑。

指导病人做好个人卫生。

3、疼痛护理：指导病人热敷或按摩疼痛部位。

对高热、头痛、腰痛者给予解热镇痛剂。

4、用药护理：遵医嘱给予抗菌药物，并使病人了解药物的作用机理及副反应。

慢性病人避免使用肾毒性药物，注意观察病人的药物反应。

九、健康指导
1．做好卫生宣教，帮助患者养成勤洗澡、勤更衣的卫生习惯。

2．女性患者要注意经期、婚后及孕期卫生，保持会阴部清洁。

3．坚持服药，定期门诊复查。

4.加强营养，锻炼身体，增强体质，提高机体抵抗力。

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第五节急性肾衰竭
一、病因：引起本综合征的病因有肾前性、肾后性、肾实质性。

二、临床表现：包括原发病、急性肾衰竭引起的代谢紊乱和并发症三个方面。

临床过程分为少尿期、多尿期、恢复期。

三、治疗原则：积极治疗原发病、预防并发症的发生。

四、护理措施：病情观察（内容、方法）、饮食护理、用药护理、基础护理、心理护理。

第六节慢性肾功能衰竭
▲教学设计模式：以病例为中心的PBL教学，提出问题启发学生思考或回答，采取启发式、学导式、互动式教学方式。

1、首先请学生讨论课前布置的病例：
2、提出下列几个问题请同学们共同思考、随机选几名同学回答，结合教学内容归
纳讲解。

（1）这个病例的症状有哪些特点？请同学首先陈述其病史小结。

（2）
病例中的发病有什么诱发因素？（3）查体和实验室检查有什么特点？（4）怎
样诊断、鉴别诊断？（5）如何对该病人进行护理评估，提出其主要护理诊断
及护理要点。

3、从提问分析中自然导入重点内容讲解及分析。

病案分析：
患者，女35岁。

于1990年起至今常出现尿频、尿痛、尿急等症状，自服抗生素后可缓解。

近年来感乏力、腰酸、多尿。

3天前突然发热伴尿急、尿痛、恶心呕吐，头痛，自服呋喃妥因，症状却加重，出现柏油样大便，遂来院急诊。

体检；T38.5℃， P100次/分，R24次/分，BP15/9.3KP a。

口腔有尿臭味，右下肢有两处淤斑，肾区叩击痛阳性。

实验室检查：尿蛋白（＋）白细胞30/HP，红细胞5/HP，比重1.010，大便隐血（＋＋），血肌酐500μmol／L，BUN25mmol/L血常规；RBC3.2×1012/L，白细胞1.2×109/ L ，K+4.5 mmol／L ，Ca2+3.5 mmol／L.请回答：1、还需哪些检查，以帮助诊断？2、该病例的医疗诊断及依据。

3、该病人的护理诊断及护理措施有哪些？。

教学内容：
一、定义：慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF)见于各种慢性肾脏疾病的晚期，为各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。

由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。

二、分期
1、肾功能不全代偿期：
肾单位受损未超过正常的50%，肾小球滤过率（GFR）50~80ml/min，血肌酐能维持正常水（Scr133~177umol/L,或1.5~2.0mg/dL）临床上无症状
2、肾功能不全失代偿期：剩余肾功能低于正常的50% 。

GFR50~20ml/minScr186~442umol/L,
或2~5mg/dL。

临床上出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。

3、肾功能衰竭期：GFR10~25ml/min，Scr451~707umol/L,或5~8mg/dL。

病人出现贫血、
代谢性酸中毒、钙磷代谢紊乱、水、电解质紊乱。

4、尿毒症期或肾衰终末期：GFR＜10ml/min，Scr＞707umol/L,酸中毒症状明显，全身各
系统症状严重。

三、病因与发病机制
（一）病因
1、原发性肾脏疾病：慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，多囊肾等。

2、继发于全身疾病的肾脏病变：系统性红斑狼疮性肾炎，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症等。

（二）发病机制1、健存肾单位学说2、矫枉失衡学说3、肾小球高压和代偿性肥大学说；4、肾小管高代谢学说
四、临床表现
（一）胃肠道表现为大部分病人早期最明显的症状。

初期主诉食欲不振、厌食。

主要表现是纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、唇舌溃烂。

原因：1、尿素等从胃肠道排出增多，经细菌分解为氨等刺激胃肠道黏膜。

2、代谢性酸中毒、水、电解质紊乱。

3、胍类等毒物直接作用胃肠道。

（二）心血管系统症状以高血压最常见，约80%。

1、高血压
2、心力衰竭
3、尿毒症性心包炎：占60%，心包摩擦音，严重者可出现心包填塞。

与毒素潴留有关
4、尿毒症性心肌病：心脏扩大、心律失常。

（三）血液系统症状：1、贫血尿毒症病人必有症状，又称为肾性贫血。

为正常色素性正细胞性贫血，主要原因是①肾脏产生红细胞生成激素(KPO)减少，②铁与叶酸缺乏，③失血
如血透时失血、经常性的抽血检查，④红细胞生存时间缩短，⑤红细胞生长抑制因子的产生。

2、出血倾向常表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、月经过多等。

出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和粘附能力下降等有关。

3、白细胞减少：感染是尿毒症患者的主要死亡原因之一。

常表现为肺部感染和尿路感染
（四）呼吸系统表现可出现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒时呼吸深长。

（五）神经、肌肉系统表现早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。

晚期病人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻木、深腱反射消失、肌无力等。

（六）皮肤症状常见皮肤瘙痒。

躯干和四肢皮肤干燥、脱屑、黑色素沉着。

“尿毒症”面容，面色较深而萎黄，轻度浮肿。

与贫血、尿素霜的沉积等有关。

（七）肾性骨营养不良症可出现纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症，骨病有症状者少见。

早期诊断主要靠骨活组织检查。

肾性骨病的发生与活性维生素
D3不足、继发性甲旁亢等有关。

（八）内分泌失调本病病人的血浆活性维生素D、红细胞生成激素(EPO)降低。

常有性功能障碍，女性可出现闭经、不孕等。

（九）易于并发感染感染为主要死因之一，与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。

以肺部和尿路感染常见，血透病人易发生动静脉瘘感染、肝炎病毒感染等。

（十）水、电解质和酸碱平衡失调如高钠或低钠血症、水肿或脱水、高钾或低钾血症、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等。

（十一）泌尿系统症状早期为多尿、夜尿增多、水肿，晚期少尿、甚至无尿，水肿。

五、实验室及其他检查
1．血常规红细胞数目下降，血红蛋白含量降低，白细胞可升高或降低。

2．尿液检查夜尿增多，尿渗透压下降。

沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型。

3．肾功能检查内生肌酐清除率降低、血肌酐增高，血清电解质增高或降低，代谢性酸中毒。

4．B超或X线平片示双肾缩小。

六、治疗要点
(一)延缓肾损害进展速度： 1、治疗原发病、高血压；2、保护肾脏药物； 3、饮食疗法
（二）设法排除代谢产物，低于尿毒症划分线Scr707umol/L。

小于用口服胃肠道透析、结肠透析。

大于血透、肾移植。

（三）维持体内环境平衡（四）对症治疗（五）透析疗法（六）肾移植
七、护理评估 1、病史现病史、既往史、用药史、家族史。

2．身体评估慢性肾衰病人的体征通常为全身性的，应认真作好全身系统的体检。

3．实验室及其他检查血尿常规、血尿素氮及血肌酐、肾小管功能、血电解质。

4．心理评估慢性肾衰病人的预后不佳，治疗费用又较昂贵，心理压力较大，会出现各种情绪反应。

八、常用护理诊断
1．营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。

2．体液过多与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮水或补液不当等因素有关。

3．活动无耐力与心脏病变，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。

4. 有感染的危险与白细胞功能降低、透析等有关。

5. 潜在并发症上消化道大量出血、力衰竭、肾性骨病、尿毒症性肺炎等。

6. 绝望与疾病预后差有关。

九、护理措施
1、饮食护理原则：优质低蛋白、低磷、高钙、高维生素、高热量，适当限制钠、钾。

1)蛋白质的质和量应根据病人的GFR来调整蛋白质的摄人量。

当GFR<50ml／min时，就应开始限制蛋白质的摄人，且要求饮食中60％以上的蛋白质是富含必需氨基酸的蛋白(即高生物价优质蛋白)，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。

当GFR<5ml／min时，每日摄入蛋白约为20g(0．3g ／kg)，此时病人需应用必需氨基酸疗法；当GFR在5-10ml／min时，每日摄人的蛋白约为25g(0．4g／kg)；；GFR在10—20ml／min者约为35g(0，6g／kg)；GFR>20ml／min者约40g(0．7g／kg)。

尽量少摄人植物蛋白，如花生、豆类及其制品，因其含非必需氨基酸多。

米、面中所含的植物蛋白也要设法去除，如可部分采用麦淀粉作主食。

2)热量的供给供给病人充足的热量，以减少体内蛋白质的消耗。

每日供应热量125．5kJ／kg(30kcal／kg)，主要由碳水化合物和脂肪供给。

3）水分的供应严格控制人液量(入液量一般为400—700mi+前一日的尿量)，已进行透析的病人，同样应强调量出为人的原则。

为减轻病人的烦渴现象，可用含冰块代替饮水。

限制钠盐的摄入。

2、病情观察系统症状、电解质紊乱、实验室检查、感染等并发症。

3、休息环境慢性肾衰竭病人应卧床休息，对病情较重、心力衰竭者，应绝对卧床休息。

4、用药护理观察用药后反应，定期查血红蛋白和血细胞比容等。

5、基础护理口腔、皮肤、会阴、无菌操作、生活护理。

6、心理护理理解、同情，耐心讲解病情及有关治疗，使他们能正确对待疾病，积极参与治疗和护理。

十、保健指导。