全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻在门脉高压断流术中的应用

全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻在门脉高压断流术中的应用

目的：研究单纯全麻与全麻复合硬膜外阻滞对于门脉高压断流术围术期循环的影响，及患者恢复苏醒时间的差异。方法：选择ASA Ⅰ～Ⅲ级择期行门奇静脉联合断流术患者60例，随机分为单纯静脉全麻组（A组）和静脉全麻复台硬膜外阻滞组（B组），每组30例。分别于诱导前（T1）、插管（T2）、切皮（T3）、切脾（T4）、吻合器使用时（T5）、拔管时（T6）记录收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）及停药至拔管时间。结果：单A组在T3、T4、T5、T6时SBP、DBP 和HR均高于静脉全麻复合硬膜外阻滞组（P＜0.05），单纯全麻组的T也明显长于全麻复合硬膜外阻滞组（P＜0.05）。在T1、T2时的SBP、DBP和HR两组比较差异无统计学意义（P>0.05），结论：全麻复合硬膜外腔神经阻滞与单纯全麻相比，在抑制手术区域神经元兴奋，阻断疼痛向中枢传递，镇痛充分，肌松完全，应激反应小，减少术中不良反应和术终苏醒时间方面有较大优势，在抑制插管反应方面两种麻醉方法作用相似。

标签：单纯全麻；全麻复合硬膜外阻滞；门脉高压断流术

中图分类号R614.2 文献标识码 B 文章编号1674-6805（2012）29-0034-02

门静脉高压症外科治疗的方式有很多，笔者所在医院采用经腹联合断流术。该方法有断流更彻底，术后消化道出血复发率低的优点[1]。但联合断流术患者对循环系统改变的适应能力和代偿能力差，麻醉的风险及麻醉管理难度较大。笔者采用全麻复合硬膜外阻滞，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取60例择期行门奇静脉联合断流术患者，ASA Ⅰ～Ⅲ级，无心血管系统、呼吸系统及内分泌系统疾病。随机分为单纯静脉全麻组（A组）和静脉全麻复合硬膜外组（B组），每组30例。两组性别比例、年龄及体重方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

所有患者术前禁食6～8 h，术前半小时肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。患者入手术室监测心率、血氧饱和度、动脉血压、呼气末CO2分压。开放外周静脉通路。A组以异丙酚单次静注1.5～2 mg/kg，插管前3 min静注枸橼酸芬太尼（宜昌人福药业）2.5 g/kg，意识消失后以琥珀酰胆碱1～1.5 mg/kg静注。随后行气管插管，机械通气，异氟醚吸入。B组先于T8～9硬膜外间隙穿刺置管，注入1.8%碳酸利多卡因4 ml，确定导管在硬膜外腔后，再按A组方法行气管插管。插管后B组以维库溴铵0.04～0.08 mg/（kg·h）及异氟醚吸入，瑞芬太尼0.02～0.06 g/（kg·min）维持麻醉。B组间断经硬膜外导管间断注入0.5%罗派卡因4～6 ml，总量为（15.0±1.1）ml。其余用药同A组。术毕时停止所有麻醉药。待患者呼吸完全恢復（呼吸频率≥10次/min，PETC02≤50 mmHg），睁眼后拔除气管导管。

1.3 观察指标

记录诱导前（T1）、插管（T2）、切皮（T3）、切脾（T4）、吻合器使用时（T5）、拔管时（T6）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）以及停药至拔管时间（T）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在T1、T2时，两组SBP、DBP和HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在T3、T4、T5、T6时，SBP、DBP和HR均高于B组（P＜0.05），具体见表2。B组患者的停药至拔管时间组为（9.72±1.22）min，A组为（15.43±2.24）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

门脉高压患者对循环系统改变的适应能力和代偿能力差，麻醉和手术期间血压更易波动而诱发心血管系统并发症。而手术刺激时儿茶酚胺的释放增加，会导致患者心率加快，血压升高。文献[2]报道全麻不能抑制应激反应，不论用大剂量吸入麻醉药还是阿片类药物，都不能抑制交感神经系统及垂体系统的激活，不能抑制儿茶酚胺的释放。本研究结果显示A组在切皮、切脾、吻合器使用时血压明显升高，心率增快。而B组上述指标较平稳，提示全麻只能抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，从而使交感神经-肾上腺髓质系统兴奋，去甲肾上腺素和肾上腺素分泌增加[3]。由于硬膜外阻滞有镇痛和肌松作用，所以减少了静脉镇痛药，肌松药的用量，使患者能早期苏醒；麻醉诱导和麻醉维持平稳，能减少全麻药用量。后保留硬膜外导管进行自控镇痛，有利于咳嗽排痰，改善呼吸功能，降低术后患者肺炎，肺不张的发生率；改善切口血液循环，有利于伤口愈合，降低血栓栓塞发生率[4]，而硬膜外麻醉能阻滞交感传入神经，各种非生理性刺激和干扰不能传人交感神经的低级中枢，应激不易产生，可有效控制患者循环的波动。尤其对于门脉高压联合断流术这类失血量大的手术，保持一个稳定的血压，可减少术野出血，方便术者操作。而在抑制插管反射方面，静脉全麻复合硬膜外阻滞并不比单纯静脉全麻的表现更好。至于拔管时复合组患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和心率（HR）明显低于对照组患者，可能是在硬膜外药物作用下复合组伤口痛感较轻而导致。综上所述，全麻复合硬膜外阻滞有利于对应激反应和血流动力学的调控，且术后患者清醒完全，还可进行术后镇痛，对预防各种并发症有益，是联合断流术特别是一般情况较差患者的更为安全的麻醉方法。

参考文献

[1] 吴铎，姚纯，江斌.经腹联合断流术和门奇静脉断流术治疗门静脉高压症的疗效对比[J].苏州大学学报：医学版，2007，27（6）：1000-1001.

[2] 邓硕曾.应激与无应激麻醉[J].临床麻醉学杂志，2003，19（23）：174-175.

[3] 王显春，赵国庆，王丽香.不同麻醉方法对上腹部手术围手术期儿茶酚胺的影响[J].临床麻醉学杂志，1996，12（9）：250-252.

[4]黄盛辉.实用硬膜外腔神经阻滞学[M].北京：科学技术出版社，1996：172-173.