长期服用阿司匹林的高血压脑出血的处理策略

具体的评估措施
根据血栓弹力图，通常以给予阿司匹林治疗后血小板 AA抑制率>／75％定义为血小板充分抑制。 以血小板AA抑制率≥75％为标准做为手术的相对禁忌 证。其一，血小板AA抑制率<75％且有手术指征的患者尽 可能保留早期手术的机会。以血小板AA抑制率≥75％为标 准做为手术的相对禁忌证，还是比较恰当的。其一，血小 板AA抑制率<75％且有手术指征的患者尽可能保留早期手 术的机会，对这部分AA抑制率<75％的患者采取谨慎积极 的态度早期手术。其二，对于AA抑制率I>75％的患者，其 再出血相对风险高达8．566，应尽量采取保守治疗以避免 急性期手术。但是这部分患者因其凝血机制障碍，往往就 诊时血肿量就已较大，或者动态观察过程中血肿扩大导致 脑疝而不得不采取手术的情况也存在，输注新鲜血小板。
Johanna Pennlert, Kjell Asplund, Bo Carlberg, et al. AntithromboticTreatment Following Intracerebral Hemorrhage inPatients With and Without Atrial Fibrillation[J]. Stroke, 2015,
临床检验中常用的凝血4 项指标、血常规并 不能真实反映出患者的血小板功能与凝血状态。 TEG 可反映机体凝血与纤溶的全过程，能直观准 确地反映血液凝固状态，同时通过血小板图准确 检测血小板聚集功能并指导临床治疗
手术时机
长期服用阿司匹林患者如为择期手术，停用阿司匹林 的时间是多少天？ 一般需停药5—10 d，具体应参照血小板聚集率。 如需急诊手术，可给予去氨加压素和(或)血小板输注 支持治疗
增高，MA 值降低，AA 抑制率＜50％的低纤维蛋白原水平的低凝
状态患者，尽早输入冷沉淀或新鲜冰冻血浆，待R值、K 值恢复正 常水平再行相关手术；（4）对暂无手术指征的患者，通过TEG 判 断凝血状态与血小板功能，并采取措施进行改善，减少血肿进行性 增大。 因此，TEG 能够通过AA 抑制率与MA 值的检测，真实反映机体血 小板聚集度，有利于指导个体化治疗，并减少发生血栓与出血性事 件的风险，根据TEG 检测的指标，可快速明确阿司匹林相关脑出 血患者的凝血状态与血小板聚集功能程度，尽早采取针对性治疗措 施；其中最为重要的措施就是改善患者凝血状态与血小板功能。
神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)
术前风险评估
为预防或减少术中、术后出血风险，具体主要包括以 下几个方面：(1)询问患者有无出血倾向，有无血液系统疾 病史以及家族史。(2)有无口服抗血小板药物或抗凝药物史， 是否已经停药，以及停药时间。(3)血常规检查可以评估血 小板数量，凝血酶原时间(PrI’)、活化部分凝血活酶时间 (APTT)和国际标准化比值(INR)水平可评估患者的凝血功 能，服用华法林者需常规检测INR水平。血栓弹力图通过 观察血液凝固的动态变化和纤维蛋白形成过程的动力学变 化，可反映血小板凝血因子活性、纤维蛋白原功能和血小 板聚集功能，有助于评估口服抗凝或抗血小板药物、凝血 因子缺乏患者的凝血功能，指导出血风险评估。
脑出血术后何时再服用抗血小板药物
2015 年发表的一项研究纳入了近3000 例具有高危缺血 性脑卒中风险的脑出血患者，并分析其发病后使用抗 栓治疗（包括抗血小板和抗凝）的情况，发现再发出 血风险与恢复抗栓治疗的时间无相关性；而缺血性脑 卒中发病风险越高，在6 个月内恢复抗栓治疗的患者 较12 个月以上恢复该治疗的患者会取得更好的临床获 益
抗栓药物治疗中颅内出血患者神经外科围手术期管理中国专家共识(2018版)
脑出血术后何时再服用抗血小板药物
脑出血后阻碍医师进行抗血小板药物治疗策略实施的主要原因可 能基于以下考虑：一方面是早期血肿扩大，另一方面是后期脑出血再 发。脑出血血肿的扩大一般发生于出血后数小时内，极少数超过24 小 时，而在此期间医师不会给予患者抗血小板药物治疗。指南虽未提及 早期抗血小板药物治疗的风险，但指出为预防深静脉血栓，可于出血 1 ～ 4 天后审慎地采取抗凝治疗。（中华医学会神经病学分会脑血管 病学组．中国脑出血诊治指南（2014）[J]．中国神经科杂志）说明脑 出血血肿的扩大主要与时间相关，规避了前几天后，这一风险大为降 低，与长期的抗血小板药物治疗策略并不冲突。长期来看，脑出血复 发的决定因素为高血压的控制水平，长期使用阿司匹林约增加0.1%的 脑出血发生风险，而降低了缺血性脑卒中事件后的获益将远远大于这 一风险。
结果 ：随访完成时，早期抗血小板治疗组患者缺血性脑卒中（包括脑 梗死和短暂性脑缺血发作）发生率为8.1%（3/37），非早期抗血小板 治疗组发生率为16.8%（17/101），两组比较差异具有显著性（P ＝ 0.035）；早期抗血小板治疗组患者症状性脑出血发生率为2.7% （1/37），非早期抗血小板治疗组发生率为3.0%（3/101），
脑出血患者服用抗血小板药物的长期随访 研究（北京大学第三医院 神经内科）2016年发表
方法：筛选2008 年至2011 年本院神经内科诊治的脑出血患者138 例 为研究对象，脑出血后6 个月内开始使用抗血小板药物治疗患者37 例 纳入早期抗血小板治疗组（使用的抗血小板药物均为阿司匹林肠溶片 100mg/d 或氯吡格雷75 mg/d），未在脑出血后6 个月内使用抗血小 板药物治疗患者101 例纳入非早期抗血小板治疗组，所有患者均随访 36 个月，并记录随访期两组患者抗血小板药物使用情况以及缺血性脑 卒中和脑出血的发生情况
神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)
临床检验中常用的凝血4 项指标、血常规并不能 真实反映出患者的血小板功能与凝血状态。TEG 可反 映机体凝血与纤溶的全过程，能直观准确地反映血液 凝固状态，同时通过血小板图准确检测血小板聚集功 能并指导临床治疗
术前如何处理
阿司匹林可增加高血压脑出血患者术后再出血的 风险, 但采用输注血小板制剂的方法,能够改善患者的 预后。阿司匹林在人体内的作用时间为24 h,而人体血 液循环系统每日代谢更新的血小板数目占其总量的 10%,并且之前服用的药物对于新输注的血小板不能发 挥影响作用。因此,从理论层面来看,输注20%的血小 板制剂可明显改善患者凝血功能,使其不受服用阿司匹 林不良反应的影响。而至术后第3 天,患者循环系统的 血小板更新已达20%,服用阿司匹林造成的影响已被完 全缓冲,因此不需要再继续输注血制品。
主要措施包括：（1）采用TEG 监测血小板功能与凝血状态；（2） 对R 值、K 值正常、AA 抑制率≥50％、MA ＜50 mm 的低血小板 功能患者，输注新鲜血小板1 ～2 U；待其MA 值与AA 抑制率恢复 到正常范围，再考虑手术治疗。对需要急诊手术者，则尽量选择显 微镜下血肿清除或定向穿刺置管血肿溶解引流等创伤小的手术方式， 并尽早输入新鲜血小板，减少再次出血；（3）对R 值、K 值明显
术中策略
神经外科手术的干预应该在上述指标调整到相对 安全的情况下实施。针对已经出现严重中线移位，脑 疝前期甚至脑疝等严重颅内压升高的急性期患者，建 议在清除颅内出血的同时，考虑去骨瓣减压；对于中 线结构正常的颅内出血或者慢性硬膜下血肿如需要手 术治疗，优先推荐进行微创手术治疗。术前、术中一 般均需要输注血小板。术后建议继续监测血小板功能， 对于持续血小板功能异常和(或)持续出血的患者建议 重复输注血小板。
具体的评估措施
采用血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）检测凝血状态 与血小板功能，进行以优化凝血功能为导向的个体化治疗。 检测指标：（1） R 值、K 值，代表凝血启动时间与血凝块 生成速率，R 值正常范围5 ～10 min，K 值正常范围1 ～3 min； （2）MA（mm），正常范围50 ～70 mm， ＜50 mm 为血小 板聚集功能不良，＞70 mm提示血小板聚集功能强；（3）AA 抑制率，＜50％提示血小板高反应性，警惕缺血性风险；≥50 ％提示血小板被抑制，不能发挥聚集功能，警惕出血性风险。 根据TEG 普通检测与血小板图判断凝血状态：（1）R 值、K 值增高，MA 降低提示处于低凝状态，相反处于高凝状态；（2） R 值、K 值增高，MA正常或降低提示低纤维蛋白原水平或凝血 因子活性低；（3）R 值、K 值正常，MA 降低，AA 抑制率 ≥50％提示血小板功能低下，反之MA 增加，AA 抑制率＜50％ 提示血小板功能亢进；对服用阿司匹林的患者可判断为阿司匹 林抵抗。
血栓弹力图
血栓弹力图血小板检测原理
抗栓药物治疗中颅内出血患者神经外科围 手术期管理中国专家共识(2018版)
抗血小板药物的常用替代及纠正方案包括：(1)一般情况下，输注血小板可 以改善血小板的功能。但对于脑出血患者而言，输注血小板是否可以避免血 肿增大、减少病死率、改善患者预后，目前尚无统一结论。一项最新的多中 心、随机、对照试验(PATCH)认为输注血小板不能避免血肿增大和改善预后 ⅢJ。该研究结论基于如下几点：①增加了血栓形成事件的发生；②导致一些 促炎症反应；③抑制了自身新生血小板的生成；④输注血小板的量不足以对 抗残存抗血小板药物的抗nm／J,板作用ⅢJ。因此，对于不进行神经外科手术 的抗血小板药物相关颅内出血患者，不建议输注血小板。(2)对于阿司匹彬 ADP受体抑制剂相关的颅内出血患者，如果行神经外科手术，则建议输注血 小板。①建议在输注血小板前进行血小板抑制率的功能测定。②当不能进行 血小板功能测定时，可经验性输注血小板。③在实验室证实血小板功能处于 正常范围或抗血小板药物抵抗时，不建议输注血小板。(3)对于需要输注血小 板的患者，建议初始剂量为1 U。在重复输注血小板之前，建议进行血栓弹力 图的血小板功能检测，只对持续性血小板功能异常和(或)持续性出血的患者重 复输注血小板。(4)对于需要进行神经外科手术的阿司匹彬环氧化酶．1抑制剂 或二磷酸腺苷受体抑制剂相关的颅内出血患者，除输注血小板外，还可以使 用去氨加压素(DDAVP)，推荐单小板外，还可以使用去氨加压素(DDAVP)， 推荐单剂量DDAVP治疗(0．4ug／kg静脉注射)。