经胸腔入路病灶清除-一期植骨融合-单钉棒系统内固定治疗胸椎结核12例

经胸腔入路病灶清除\一期植骨融合\单钉棒系统内固定治

疗胸椎结核12例

【摘要】目的:总结胸腔入路病灶清除、一期植骨融合、单钉棒系统内固定治疗胸椎结核经验。方法:回顾性分析12例经外科手术治疗的胸椎结核患者，术前常规四联抗痨治疗2周以上；均应用经胸腔的手术入路，前路清除病灶、一期植骨融合、内固定治疗；术后继续抗痨12～18个月。结果:伤口全部一期愈合，随访1。5-3年，病灶无复发，植骨块5～7个月融合，内固定位置良好，无移位和断裂。结论经胸腔入路病灶清除、一期植骨融合、单钉棒系统内固定治疗胸椎结核是一种理想的、安全、有效的手术方式。

【关键词】胸椎结核；一期植骨；内固定

【中图分类号】r484 【文献标识码】b 【文章编号】

1005-0515(2011)06-0227-01

结核感染是一种全身感染性疾病，常累及多个系统。胸椎结核是临床常见难治疾病，具有感染重、病程长、患者一般情况差、手术复杂、术后并发症多等特点，且同时伴有多种并发症，处理比较棘手。胸椎结核的手术治疗方法也逐渐改进，从传统的脓肿引流、病灶清除，发展到现在的脓肿引流、病灶清除、植骨融合、内固定[1]，其中稳定脊柱节段的治疗方法已经在医学实践中得到共同的认同。现总结去年我科治疗12例，取得良好的疗效，汇报如下：1资料与方法

1.1 病例资料：本组患者12例，其中男8例，女性4例；发病年龄20～45（平均30。4）岁；病程3个月～2年。胸椎结核情况：病变节段为胸4～9椎体，单节段病变3例，双节段9例，不全瘫6例。术前脊髓功能按frankel分级：b级3例，c级2例，d级1例。

1.2 手术方法：

1.2.1 术前准备：术前应用四联抗痨（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等）2周以上，局部制动，加强营养支持，术前患者体温正常或100 g/l。常规备血。

1.2.2 手术方式：插双腔气管导管，经患侧入胸，取胸后外侧入路，切除病变节段肋骨1根，经肋床进胸；塌肺，显露病变椎体上下各一相邻椎体的侧前方，缝扎横过脓肿壁或椎体的血管，切开脓肿，吸除脓液，刮除干酪样物质、肉芽组织、残留椎间盘、死骨和病变性坏死组织，切除病变椎体及硬化骨达正常松质骨；椎管减压，显露受压段硬膜囊及神经根；将椎体撑开复位，恢复椎体正常高度，矫正后凸畸形，将肋骨修剪合适长度后植入，去除撑开器，置入合适长度钉棒系统固定。最后，冲洗伤口，病灶内置链霉素1g，放置胸腔引流管。

1.2.3 术后处理：术后常规平卧位，注意呼吸功能训练，促进肺复张。胸腔引流管一般放置3～5 d，待呼吸音正常，胸腔无积气、积液，引流量＜100 ml/d，拔除引流管。术后10-12天拆线，6周后在支具保护下离床活动，术后坚持抗痨治疗12～18个月，每月

复查血常规、血沉、肝肾功能等，每3个月拍摄x线片或ct复查。

2 结果

12例伤口均一期愈合，无呼吸功能障碍，无胸腔积液，肺复张良好，无残腔。随访1。5～3年，植骨块5～7个月融合，无移位、折断和吸收，全部治愈，无复发，6例合并不全瘫者于2～4个月后较前恢复，胸背及下肢疼痛消失，日常生活可自理，大部分患者可从事轻劳动工作。

3 讨论

结核在新疆发生率较高，合并胸椎结核也较多。随着内固定技术和材料的不断发展，在有效抗结核药物治疗基础上，对有手术指征的脊柱结核患者进行病灶清除、一期植骨融合、内固定手术治疗，成为了一种标准的治疗方式。

胸椎是脊柱结核较常累积的部位，胸椎结核常由于结核菌破坏胸椎中前柱导致脊柱前、中柱病理性骨折，产生后凸畸形[2]，经胸腔的胸椎结核前路手术，克服了传统经胸膜外、侧前方入路在胸椎手术中显露不充分、操作受限制、脊髓减压不彻底的不足。椎体的前柱和中柱的稳定是脊柱稳定的关键，前路手术可以充分的减压，并通过植骨内固定，更利于矫正畸形，恢复脊柱正常负重的生物力学关系，使因脊柱后凸畸形造成的脊髓受压得到缓解，减少了胸腰痛的发生率。通过植骨和单钉棒内固定，植骨块吸收、假关节形成和继发后凸畸形等并发症发生率明显降低［3，4］。oga等［5］

研究表明，结核杆菌与金黄色葡萄球菌及链球菌等普通细菌相比在金属内固定表面的粘附作用要弱得多，表面形成的生物膜也不甚明显。无论在脊柱结核的渗出期、增殖期或坏死期，彻底清除病灶后一期植入内固定物都是安全有效的［6］。

术前充分有效的抗痨准备是手术成功的前提。一般认为，胸椎结核的患者术前应用四联抗痨2周，术前应无持续高热，体温降至38。5°c 以下，一般情况差的患者应行对症、支持营养治疗，尽量减少术后复发。

胸椎结核手术需注意彻底清除病灶，恢复前中柱的高度，矫正脊柱的畸形，并维持脊柱的稳定，进行一期植骨和内固定手术。文献报告自体髂骨、肋骨以及异体骨都可以对成人进行脊柱病灶清除术后的骨骼修复，并重塑脊柱稳定性[7]。脊柱前路内固定的应用能恢复脊柱的稳定性，有效矫正后凸畸形，促进病灶愈合，促进神经功能恢复[8]，能使植骨块及其上下椎体固定成一体，有效防止植骨块脱落移位。

术后治疗及护理同样不可忽视。术后应鼓励患者有效地咯痰，以保持呼吸道通畅、分泌物的及时清除和肺泡复张。佩带支具早期离床活动，有利于肺功能及神经功能的恢复，可避免因长期卧床引起的褥疮、肺不张、感染等并发症。术后抗痨非常必要，应早期、规律、全程、联用、适量抗结核药物化疗12～18个月，以保证手术的成功和术后疗效。

综上所述，完全可以遵守控制原发或继发性感染、彻底清除病灶并消灭脓腔、促进功能恢复的手术原则。本组的随访结果表明，该手术避免了多次手术给患者带来的创伤，以及精神、经济压力，是一种理想的、安全、有效的手术方式。

参考文献

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[3] 金大地，陈建庭，张浩，等。前路椎间植骨并内固定治疗胸椎结核［j］。中华外科杂志，2000，38：900－903

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