儿童先天性心脏病术后监护原则

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儿科学基础
—与先心病术后监护相关的知 识
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呼吸系统
?小儿胸廓小，胸、肋骨较软，肋骨较成人水平， 呼吸时易变形，呼吸效率低
?肋间肌发育差，主要为腹式呼吸，任何影响膈 肌功能的因素（膈神经麻痹、腹胀）都可引起 呼吸功能障碍
?膈肌纤维分耐疲劳的I型（富含毛细血管）和 （富含线粒体）以及型（易疲劳），早产儿新 生儿缺少I型纤维，易发生呼吸肌疲劳
概述
?近二十年，国内外儿童心脏外科取得巨大发展， 由于诊断、手术、麻醉、体外循环和围术期监 护技术的提高，儿童先心病术后并发症及死亡 率显著降低
?最大的变化是：手术向低龄化方向发展，婴幼 儿和新生儿手术病例明显增加，儿童心外内病 种和年龄结构发生显著变化，向术后监护治疗 提出了新的挑战
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?建立适合儿童、婴儿和新生儿的术后监护病房
?医生、护士须具备儿科、特别新生儿基础知识， 同时须充分掌握先心病基础知识和危重病监护 技能
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不同级别新生儿病房的技术要求（美国）
?Ⅰ级新生儿病房（健康婴儿室） ?为低风险婴儿提供基础级别的新生儿监护治疗 ?Ⅱ级新生儿病房（专业化婴儿室）
?能够提供持续气道正压通气（）用于监护治疗 中度风险并发症的患儿，能为从新生儿重症监 护病房转出来处于康复过程中的患儿提供治疗 监护
?光照适度：避免新生儿长期暴露于明亮光照环 境，防止视网膜受损致视力下降；黯淡环境可 促进早产儿和新生儿体重增长
?湿度与温度：湿度55-60%，温度：新生儿产热 能力低且易于散热，耐受温度变化的能力低， 需维持环境温度于25-26oC
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基本设备
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心外科小儿病房的基本要求
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综合——
?儿童（特别是婴幼儿、新生儿）在解剖、生理、 病理生理与成人存在显著不同
?先天性心脏病病种复杂，各病种病理生理、解 剖、术前术后血流动力学变化多端。对术后监 护提出特殊要求：
床边心脏B超（配 食道超声探头）
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床边小儿纤支镜
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床边血液净化
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快速多参数血气 分析仪（血气、 血球压积、电解 质、血糖、乳酸）
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急救设备 除颤仪（带自动除颤） 抢救车及床边开胸器械
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特殊治疗设备
吸入装置
依洛前列素吸入装置
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?Ⅲ级新生儿重症监护病房（）
? 分A、B、C三级：
?Ⅲ A级：能为胎龄大于28周，出生体重大于 1000g的新生儿提供全面的治疗监护；能够提 供常规机械通气；能够完成中心静脉置管、腹 股沟疝修补等最简单的基本外科术后监护
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?Ⅲ B级：能为超低出生体重儿提供全面监护治 疗，能够提供高级呼吸支持技术（高频通气、 吸入等），能为较复杂外科手术提供监护治疗
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软力量建设
—人员配备、业务水平提高与质量控 制
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?人员配备：专业化为原则 ?医生编制人数：床位数 1:1以上 ?专科护士：床位数 2.5:1以上 ?实行主任和护长负责制的分级管理制度，明确
各级人员的职责 ?加强专业人员技能培训 ?健全各项医疗制度 ?制定、完善专科诊疗指南与质量考核制度
年龄 新生儿 1岁前 1-3岁 4-7岁 8-14岁
呼吸频率（次 /分） 40-44 30 24 22 20
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小儿肺顺应性与气道阻力
年龄
顺应性 (2O)
气道阻力 (2)
新生儿
1~10
4~41
6岁
32~96
3~14
10岁
46~142
2~9
14岁
64~192
2~6
与成人相比,小儿术后更易出现肺顺应性进一步下降
?多功能心电监 护仪：心电、 血压（有创和 无创）、脉搏 波血氧饱和度、 体温、呼吸
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开放式新生儿保暖抢救台
备有蓝光
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新生儿专用呼吸 机、管路及湿化 装置
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微量输注泵
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体温调控设备
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输液加温设备
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?喉部最狭窄处在声门下环状软骨处，气管插管 易引起声门下粘膜水肿，拨管后易导致喉梗阻
?小儿气管短，插管易脱出或进入右侧支气管造 成通气不良
?新生儿、婴儿气道狭小，在成人，直径2 以下 的气道阻力占总阻力的20%，婴儿则占50%， 婴儿气道阻力绝对值明显大于成人。支气管软 骨支架软、肌层发达，呼气流速增大时易被压 迫堵塞
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?婴儿肺泡发育不完全，肺泡总面积小，单位体 表面积肺弥散能力仅为成人的1/2-1/3
?小婴儿无侧支通气，1-2岁时始有肺泡间孔，毛 细支气管和肺泡间的通道在6岁时才出现，因 此婴儿肺易萎缩
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?肺的弹性尚不发达，在婴幼儿，正常潮气量通 气时，肺底部肺泡在呼吸周期中处于关闭状态， 易产生肺泡萎缩、肺不张，通气/血流比失调
?Ⅲ C级：除具备Ⅲ B级所有的能力外，具有提 供体外膜肺（）支持的能力，能完成复杂性先 天性心脏畸形外科矫治术后的监护治疗，为需 要高级别重症监护的新生儿提供最先进的生命 支持技术
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的基本设置要求
?适宜的监护病房环境：
?病床：10-20张为宜，超过20张应分区管理；每 抢救单位占地面积约10m2；设立隔离病房
?新生儿，特别是早产儿常并发肺泡表面活性物 质缺乏，易导致肺萎陷、肺不张发生
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正常儿童与成人通气功能
年龄 ~1岁
潮气量 2体表 120
分钟通气量 2体表 3744
分钟2排出量 2体表 1Hale Waihona Puke Baidu7
1~3岁
145
3671
116
成人
294
3530
118
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不同年龄小儿平均呼吸频率
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循环系统
新生儿和早产儿 心肌储备功能较 成人低，这是新 生儿特别是早产 儿心肌发育不成 熟所致。参与收 缩的心肌在新生 儿占30%，在成 熟心肌则占60%
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因此：
?小婴儿及新生儿术后心衰及低心排发生率较成 人高