凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳

MTP方案
批次
1
红细胞 10u
√※
血浆
1000ml
√
血小板 10u
冷沉淀 10u
七因子 2mg
纤维蛋 氯化钙 氨甲环 白原3g 1g（元 酸1g
素钙 273mg）
√
√（10min） √（10min）
2
√※
√
√
√※
血压不够低就没有问题了吗？
超声检查没有发现内出血就没有问题了吗？
补充血容量：多少算够? 临床要求达到两个“100”，两个“30” - 收缩压＞100mmHg，心律＜100/min， - 尿量＞30ml/hr，HCT＞30%
评估六
出血性休克“30法则
出血30%＞中度休克 心律增加＞30 bpm 呼吸＞30/min 收缩压下降30mmHg 尿量＜30ml/hour 血球积压下降＞30%
成分血规格
血液成分 1uRBC 1u血浆 1u浓缩血小板 1u冷沉淀
中国制备 200ml全血120ml 200ml全血100ml 200ml全血2.5x10¹º 200ml全血20ml
成分血输注疗效
250ml新鲜冰冻血浆，可升高纤维蛋白原 100mg/L；含有全部凝血因子；血浆蛋白 为6~8g%；其他凝血因子0.7~1单位/ml 2u浓缩红细胞可升高HCT3%，Hb升高 10g/L 10u浓缩血小板可升高血小板36x109/L
时刻准备着
病例一、病例二生死时速的大抢救是何等的 惊心动魄，我院共收治凶险性前置胎盘 32 例，无一例患者死亡。
我们总结成功十个字： 团队 协作 评估 决策 速度
介入干预：子宫/骼内动脉栓塞
优点：保存了生育能力，具有微创、迅速、安全、 高效和并发症少的特点，大大减少了浴血奋战的遭 遇战！
缺点：手术需要耗时1-2小时，并需要特殊的仪器 设备和技术，并非所有医疗中心都能施行，需及早 考虑以准备。
适应症：经保守治疗无效的各种难治性出血。
禁忌症：合并有其他脏器出血的DIC；生命体征极 度不稳定，不易搬动的患者。
产科和麻醉科成功的金科玉律：永远要提早一步
成立高效协作的急救小组
急救小组 3分钟内完成评估
急救指挥 1-2人，负责决策、全面指挥 检测组：2-3人，负责监测各种生命指标、病情变化 治疗反应，向指挥汇报、详细记录
四种定义：
前次为剖宫产，此次为前置胎盘者 剖宫产史，本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口
剖宫产史，本次为子宫切口妊娠
前置胎盘伴随胎盘粘连或植入者 定义：由Chattopadhyay于1993年首次报道，指 胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上，伴或不伴有胎盘 粘连、植入。
凶险性前置胎盘胎盘植入发生率
胎盘植入发生率逐年增加趋势
2013-5-28 1:55 手术结束，送入ICU治疗；术中失血 6800ml，尿量2400ml。输红细胞4500ml、新鲜冰冻血 浆1500ml、冷沉淀10.5u、纤维蛋白质9g，输液3250ml （贺斯2000ml）。 2013-5-30 转回产科，6月12日母子平安出院。
凶险性前置胎盘的命名
21:30 全麻插管下手术，3分钟娩出活婴，此时胎盘剥 离面严重渗血，失血＞3000ml。
病例二
21:40 输注红细胞1500ml，新鲜冰冻血浆900ml，冷 沉淀10.5u 23:40 再次输注红细胞2100ml，此时患者心跳骤停， 立即胸外按压，肾上腺素4mg分次推注，电击除颤3次， 1分钟后心跳恢复窦性；继续输红细胞900ml，纤维蛋白 原9g，新鲜冰冻血浆600ml，20%甘露醇250ml，呋噻 米20mg，5%NaHCO3 350ml。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
超声诊断
胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和 （或）膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。
其他征象：子宫肌层变薄（厚度＜1mm）， 胎盘和子宫分界不清。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入，敏感 性为77.3%，特异性为98.4%。
麻醉方法及管理
凶险性前置胎盘短时间大量失血，麻醉选择以气 管插管全麻首选。
急性大出血前至少进行一定的容量预充，至少 2000ml以上，急性失血循环不稳定时使用加压输 注或注射器推注（以外周静脉为宜），扩容时胶 体为佳。
在出血没有得到控制前，实施损伤控制复苏。
大出血爆发时，扩容输血还不能维持循环稳定时， 我们经验是从中心静脉推注去氧肾上腺素 （10mg/250ml），一定使病人SBP＞60mmHg， 如血压仍不能维持可加大去氧肾量，或者推注去 甲肾（2mg/250ml）。
冷沉淀1u：含有VⅢ因子80~100单位；纤 维蛋白原250mg；血浆20ml
纤维蛋白原：按0.04~0.08g/kg计算剂量就 能满足血浆中纤维蛋白原浓度＞1mg/ml的 正常止血需要，或4g纤维蛋白原可提高血 纤维蛋白原1g，常用量3~6g
麻醉前准备 生命线建立
第一重要的是有创动脉血压监测，首选桡 动脉、肱动脉，股动脉，足背动脉等。
有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史的 35倍
前置胎盘合并胎盘植入发生率1%-5% 1次剖宫产术史发生率14%-24% 2次剖宫产术史发生率23%-48% 3次剖宫产术史发生率35%-50%
胎盘植入的子宫切除风险显著增高，报道母体死亡 率达7%
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
临床表现
前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临 床表现和术中所见。对于无产前出血的前 置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。 术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着 处持续大量出血，应及时作出判断。
病例二
患者候某某，28岁，2013年5月27日20:00急诊由120转 入我院，诊断：孕34+3周，疤痕子宫，凶险性前置胎盘 ，胎盘植入，失血性休克；术前Hb 84g/L，红细胞压积 26%，白细胞29.62X109/L。
2013-05-27 21:00 入室BP85/55mmHg，HR125次/分， 休克指数1.47；左桡动脉和右颈内静脉穿刺7FrX2，快 速输入贺斯2000ml，晶体500ml。
麻醉术中管理
注意保护重要器官功能，维持内环境稳定
稳定平均动脉血压以保证重要器官的血流灌注 强心、利尿，防治脑水肿、肺水肿、心功能不全 及急性肾功能不全等。 尿量：以肾脏代表各组织器官灌注及功能 患者保温与输血加温：避免低灌注和凝血障碍
胃粘膜保护：泮托拉唑80mg+0.9%NaCl100ml静滴 定期（间隔30min~1h）进行血气分析、DIC全套、 血常规、肝肾功能检查综合判断病情
建立两条以上大口径外周静脉通路14G （流量345ml/min）或16G套针管（流量 225ml/min）;双腔中心静脉通路7Frx2 （流量110ml/min）或8Frx2（175ml/min） 进行有效基本监护+有创动脉血压+中心静 脉压监测+体温检测；备齐所有抢救药品， 静脉用及泵用去氧肾、去甲肾、肾上腺素、 垂体后叶素等；除颤仪，加压输液袋、新 生儿抢救药品和物品。
正常
不安、 淡漠、 烦躁
＞40
速而细 弱，或 摸不清
＞40
显著下
降， <70或
低
测不到
缺失， 表浅静 脉塌陷
无尿
嗜睡昏 迷
评估四
出血速度是反映病情轻重的重要指标
重症包括： 1. 失血速度＞150ml/min 2. 3小时内出血＞全身血容量的50% 3. 24小时出血超过全身血容量
评估五
过于依赖化验和检查使我们丧失了正常判 断的能力
产科出血量大、速度快，在及时补充RBC的同时， 有预见性地补充血浆，凝血因子、血小板、第七因子 等，纠正凝血功能障碍，避免进入DIC恶性循环。
MTP方案的实施对产科大出血是一个重要的治疗手段。
MTP方案
VII（rFVIIa）原来用于治疗血友病，后来被尝试用于 各种不可控制的出血，包括不可控制的产科出血。 建用议。剂体量重9在05μ0g~/k6g0，Kg效的果产μ不妇佳大可致于用1量5-33~04分支钟，后7重43复2元使/ 支。 但是只有当病人的血小板大于20x109/L和纤维蛋白原大 于1g/L时才建议使用rFVlla
正常
失血＜20% 失血20-40% 失血≥40%以上
<800ml
800-1600ml ＞1600ml
评估三
生命体征与出血量
血容量 %
脉搏
呼吸
收缩压
脉压差
毛细血 管充盈百度文库
尿量
中枢神 经症状
＜20 正常 14-20 正常 正常
20-40
100-200 20-40
下降， 低 90-70
正常 延迟
正常 尿少
大量无法控制出血的原因
消耗性凝血障碍 过度纤溶 稀释性凝血功能障碍 低体温——凝血cascade的酶活性下降+血小板功能障碍 多输血综合症——血小板和凝血因子消耗殆尽 代谢改变——酸中毒
注：成分输血导致死亡三角：低体温、酸中毒、凝血 功能障碍
MTP方案（Massive Transfusion Protocol）
15:36 娩出活婴时，子宫出血呈汹涌样，立即全麻气 管插管，继续输红细胞3000ml，新鲜冰冻血浆900ml， 冷沉淀10.5u，纤维蛋白原4g；间断推注去氧肾上腺素 维持SAP ＞60mmHg，静脉泵注去甲肾、去氧肾、垂 体后叶素等药。
病例一
17：50 患者心跳骤停，立即胸外心脏按压，肾上腺素 3mg分次推注，电击除颤三次，17分钟后窦性心律恢复 ；继续输红细胞2700ml，血浆900ml，静脉泵注肾上腺 素、多巴酚丁胺、纳络酮，甘露醇250ml滴入，呋噻米 20mg静推。
试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量： （1） 6-11min 200-400mg （2）11-15min ＞150mg （3）16-30min 100-150mg （4）＞30min <100mg 方法：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6分钟内 凝集。
评估二
出血量估计方法
休克指数=脉搏/收缩压
0.5 0.5—1.0 1-2 ≥2
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
优化转诊流程
剖宫产史前置胎盘终止妊娠应安排在有足够 资源、综合实力强、具备高素质医疗团队高 水平的医疗中心。
值得注意的是，基层医院在手术中发现凶 险性前置胎盘合并胎盘植入（子宫下段呈紫 蓝色，血管怒张），切忌强行继续手术，可 以及时停止手术，请求上级医院协助或转诊。
MRI诊断胎盘植入准确率高，价格昂贵，有局限。
彩色多普勒超声结合灰阶检查是诊断胎盘植 入的一种可行、简便方法。
凶险性前置胎盘的危害
产前、产时、产后出血 胎盘植入 羊水栓塞、子宫切除 DIC 休克、死亡
前置胎盘合并胎盘植入终止妊娠的时机
无症状患者推荐妊娠36周后进行手术 伴有反复出血症状的患者促胎肺成熟后提 前终止妊娠。
行动组：3-4人，负责各项决策实施，包括复苏措 施、外科处理 多科合作：产科医师、麻醉科医师、输血科、检验 科、ICU医师、介入科、辅助人员
抢救原则——“行动、评价、决策”不断进行
评估一
出血量估计方法
血色素：下降1g约失血400-500ml
红细胞：下降100万，血色素下降＞3g（1500ml）
HCT：下降3%约失血500ml
2012-09-21 20:30 手术结束，瞳孔左＝右＝4mm，对 光反射存送入ICU治疗。手术中失血9500ml，尿量 2700ml。输红细胞6900ml、血浆1800ml、冷沉淀 10.5u、纤维蛋白原4g,输液3750ml（贺斯2500ml）。
2012-09-23 患者转回病房，10月9日母子平安出院。
凶险性前置胎盘麻醉处理
昆明市延安医院麻醉科 王芳
病例一
患者白某，28岁，2012年9月18日入院。 入院诊断：孕37+6周，疤痕子宫，中央性前置胎盘，胎 盘植入可能。术前患者及家属拒绝放置骼内动脉球囊， 拒绝互助献血。
2012-09-21 14:35 入室左桡动脉及右颈内静脉穿刺置 管7FrX2，外周静脉16G套管针，即刻扩容1500ml（贺 斯1000ml），术前输红细胞1200ml；L3-4腰硬联合麻 醉0.5%布吡2ml。
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
MRI诊断
MRI对诊断胎盘植入有很大帮助，能更清楚地显 示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫 旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导 手术路径。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
凶险性前置胎盘胎盘植入的诊断
国外产前确诊率30%—40%，国内＜10%。 孕妇血AFP检查无创性，但缺乏特异性。