肺结核诊断原则及标准

2000年：论文发表 （Nucleic Acids Research, Vol.28, No.12, 栄研化学、Notomi（納富）et al）
TB-LAMP法的特点
5分钟简易核酸提取 RNA也能实现一步扩增
等温（67℃）下进行DNA扩增 40分钟核酸扩增 目视直接判定结果
LAMP法是简便,快速, 精确的基因扩增法
应用1：涂片、培养、mPCR、LAMP比较
TB - mPCR
TB - LAMP
P. Kumar, et al..Journal of Infection（2014）69,607-615.
应用1：涂片、培养、mPCR、LAMP比较
P. Kumar, et al..Journal of Infection（2014）69,607-615.
※和Mycobacterium shinjukuense没有交叉反应。
应用4 ：TB-LAMP在高浓度MAC共存下依然有效
M.avium（AVI）和TB的混合液
No 1 2 3 4 5 AVI菌量 － 5×105 5×105 5×105 5×105 TB菌量 1×106 5×105 5×104 5×103 5×102 AVI：TB －：1 100：1 101：1 102：1 103：1 TB-LAMP 判定 阳性 阳性 阳性 阳性 阳性 Tt値 10’36” 11’06” 12’00” 13’30” 16’42” 判定 阳性 阳性 － － － PCR-TB 循环数 24.6 32.1
1×102
1×101
阳性
－
21’42”
－
－
・TB-PCR通过增加循环数检测出涂抹阳性检测限度（1×104/mL）的1/100浓度。TB-LAMP可通 过延长阳性判定时间可检测出1/1000以下浓度，比TB-PCR检出灵敏度高。
吉多仁子等： 第3回关西LAMP研究会
应用3：交叉反应性验证
非結核性抗酸菌
Mycobacterium asiaticum Mycobacterium kansasii Mycobacterium marinum Mycobacterium simiae Mycobacterium scrofulaceum Mycobacterium szulgai Mycobacterium gordonae Mycobacterium xenopi Mycobacterium avium Mycobacterium intracellulare Mycobacterium gastri Mycobacterium haemophilum Mycobacterium malmoense Mycobacterium chelonae Mycobacterium fortuitum Mycobacterium flavescens 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 确 定 了 非 結 核 性 抗 酸 菌 （ 1×104 染 色 体 组 相 当 /test）16菌株以及由细菌引起的呼吸器疾病（ 1×105染色体组相当/test）10菌株的反应性。 非結核性抗酸菌及和由于细菌引起的呼吸器疾患 的交叉性试验全都是阴性、没看到交叉反应。
继发性肺结核-干酪性肺炎 男，3岁
Ⅳ型：结核性胸膜炎
• 临床上已排除其他原因引起的胸膜炎
• 可与肺部病变同时出现，也可单独发生
• 包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸、
脓气胸
男, 11岁
Ⅴ型：肺外结核
按部位及脏器命名，常见肺外结核：
– 淋巴结结核 – 结核性脑膜炎 – 腹腔结核 – 骨关节结核 – 肾结核
l
Xpert 敏感性在28%-72%之间，合并敏感性为59%，对涂片阴性病例的
诊断价值偏低。
张青，第11届3.24结核病论坛报告
应用5：LAMP vs Xpert
张青，第11届3.24结核病论坛报告
• 2016.7获得WHO • 亲自推荐
• 2016.7获得WHO • 亲自推荐 • 荣研化学TB-LAMP可取代 痰涂片实验
结核性胸膜炎
气胸，胸膜瘘 • 治疗：HRZE+拉氧头孢+替考拉宁→换为利奈唑胺+舒普深+甲硝唑+氟康
唑+ 左氧氟沙星
一、肺结核诊断标准
• WS288-2008
– 确诊病例 – 临床诊断病例
– 疑似病例
• 确诊病例
1） 痰涂片检查阳性即涂阳肺结核
2） 痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳
性即仅培阳肺结核
应用2：TB-LAMP和TB-PCR灵敏度比较
菌量 （CFU/mL）
1×105 1×104 1×103
TB-LAMP 判定 阳性 阳性 阳性 阳性判定时间 （Tt） 12’54” 12’48” 14’54”
PCR-TB（TaqMan） 判定 阳性 阳性 阳性 阳性循环数 （Ct） 27.9 35.2 40.4
肺结核诊断原则及标准
河南省胸科医院 刘新
• 儿童结核病诊断标准
• 肺结核诊断标准WS288-2008 • 结核病分类标准WS196-2001
病例介绍
• 男,11岁 • 主因“轻咳、咳痰2月，间断发热50天”入院当地医院行PPD（-），考 虑脓胸；予万古霉素、美平等抗感染，胸腔闭式引流，无好转转院辅 助检查血常规：WBC14.0×109/L，N：70.1%，L：18.5%；PPD：2+；胸 水：WBC460×106/L，单核41%，多核59%；糖2.1mmol/l，蛋白40g/L； 痰抗酸染色（入院第2天）：1-9条/视野 • 诊断：原发性肺结核
6
7 8
5×105
5×105 1×106
5×101
5×1 －
104：1
105：1 1：－
－
－ －
－
－ －
・高浓度（涂抹阳性）M.avium共存下，PCR-TB（TaqMan）不能检测出5×104/mL（涂抹阳性） 的TB菌（竞争阻碍）、而TB-LAMP能检测出5×102/mL（M.avium 的1/1000量）的TB菌。
15
LA-500 Realtime浊度检测 LF-160 荧光目视判断
TB-LAMP法的特点
5分钟简易核酸提取 RNA也能实现一步扩增
等温（67℃）下进行DNA扩增 40分钟核酸扩增 目视直接判定结果
LAMP法是简便,快速, 精确的基因扩增法
16
LA-500 Realtime浊度检测 LF-160 荧光目视判断
– 附睾结核
– ......
• 需要关注的类型：
结核潜伏感染者：机体内感染了结核分枝杆菌，但
没有发生临床结核病
目前判断结核感染方法尚缺乏金标准
– 结核菌素试验仍是目前诊断结核感染的最普遍、最有
效方法 – γ干扰素释放试验诊断结核感染，尚需更多的研究观 察和改进
结核潜伏感染儿童是抗结核预防治疗重点人群
（一）肺结核诊断依据
1、流行病学史
– 有肺结核患者接触史有助于结核病的诊断，尤 其对儿童结核病的诊断
1、症状
– 咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血为肺结核 可疑症状 – 儿童肺结核除肺结核可疑症状外，多有超过2周 的发热，还可表现发育迟缓
2、体征
– 患者除呼吸系统体征外，还可出现消瘦、精神 萎靡、贫血貌，儿童患者可出现生长发育迟缓
（二）诊断原则
– 肺结核的诊断是以病原学检查为主，结合流行病学、 临床表现、胸部影像学、必要的辅助检查及鉴别诊断
等，进行综合分析做出诊断
– 儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视 胃液病原学检查 – 以病原学、病理学作为确诊依据
结核菌病原Hale Waihona Puke Baidu的检查
1・涂片检查（抗酸性染色）
在短时间内可以得到结果的快速检查，虽然非常实用，但是检体中细菌 数如果不多的话检查不出来（10４/mL以上） 不能分辨结核菌和非结核性抗酸菌。
4、实验室检查
–细菌学检查：包括涂片检查、分枝杆菌分离培养和
鉴定
–分子生物学检查:结核耐药基因检测及分枝杆菌菌
种鉴定,LAMP
–结核病病理学检查
–免疫学检查
结核菌素，T-SPOT.TB检查，血清学检查
–胸部影像学检查
可以用于诊断儿童结核病的临床样本
u 重视病原学检查 • 咽拭子粘液 • 痰 • 胃液 • 便
验强阳性
2） 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变
• 儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案（2006年）
• 中华医学会儿科学分会呼吸学组
（1）临床表现:发热、咳嗽持续2周以上,或喘息等
（2）胸部X线检查:有各型肺结核的征象 （3）活动性结核病接触史 （4）结核菌素试验阳性 （5）痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性; （6）抗结核治疗有效 （7）除外肺部其他疾病,如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、肺间质 病等 （8）肺组织病理检查符合肺结核特征 具有第1和第2项,以及第3、4、6、7中的任何2项,属于临床诊断病例。具 有第1和第2项,以及第5或8项者,属于确诊病例
呼吸器疾患原因菌
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Legionella pneumophila Pseudomonas aeruginosa Mycoplasma pneumoniae (Ⅰ) Mycoplasma pneumoniae (Ⅱ) 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性 阴性
3） 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者
临床诊断病例
1） 三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和伴
有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺结核可疑症状
2） 三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和5个 单位结核菌素(PPD)试验强阳性
3） 三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和抗
2・培养检查
最基本的检查方法需要一定的时间。 （固体培养基：8周、液体培养基：6周）
3・DNA检查（PCR\TB-LAMP）
快速优越、可以快速的检出结核菌并进行鉴定
ＬＡＭＰ法
Loop-mediated Isothermal Amplification
LAMP
环状介导 等温 扩增
介由环状结构，在等温条件下进行扩增的技术
– 干酪性肺炎是小儿原发结核浸润进展，干酪坏死的结果。
（少数由浸润型肺结核发展而来）
男，5岁，胸部正位显示：右肺下野片状阴 影，右肺门见团块状阴影
原发肺结核空洞 男，5岁
Ⅱ型：血行播散性肺结核
血行播散性肺结核主要为结核菌进入血循环而引起
– 包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）、
亚急性、慢性血行播散性肺结核
二、结核病分类
按照2001年卫生部行标，结核病分为以下五类：
– 原发性肺结核（简写为Ⅰ）
– 血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）
– 继发性肺结核（简写为Ⅲ）
– 结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）
– 其他肺外结核（简写为Ⅴ）
Ⅰ型：原发型肺结核，是结核分支杆菌初次侵入肺内
导致发病的类型，是儿童肺结核的主要类型
– 儿童原发综合征由四个部分组成：即肺部原发灶、支气管 淋巴结结核、淋巴管炎及邻近病灶的胸膜炎 – 部分患者原发病灶吸收，表现为肺门及（或）纵膈淋巴结 肿大
吉多仁子等： 第3回关西LAMP研究会
应用5：LAMP vs Xpert
l
涂阳肺结核样本，LAMP诊断敏感性为98%，Xpert 诊断敏感性为99%， 无显著性差异。
张青，第11届3.24结核病论坛报告
应用5：LAMP vs Xpert
l l
涂阴肺结核样本： LAMP敏感性在55%-100%之间，合并敏感性为72%，对于涂片阴性病例 有诊断意义。
– 急性血行播散性肺结核患者高热 39。C 以上，常伴全身
多脏器结核，66.7%伴结核性脑膜炎
急性血行播散性肺结核 男，15月
Ⅲ型：继发性肺结核
继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型
– 包括浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎及结核球 等 – 继发性肺结核成人多见，近年来关于婴幼儿或 学龄前儿童患继发性肺结核的报导也逐渐增多
结核抗体检查阳性 4） 三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变及肺
外组织病理检查证实为结核病变者
5） 三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他 肺部疾病者
• 疑似病例
1） 5岁以下儿童：有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核
密切接触史，或有肺结核可疑症状及5单位结核菌素试